advertentie

Nazorg bij implantaten

De juiste diagnose

| Frank Andriessen en David Rijkens | Implantologie

Waar dient de algemeen practicus rekening mee te houden op het moment dat er een periodieke controle plaatsvindt bij een patiënt met implantaten? In deze, en in de volgende editie van “vast en zeker”, behandelen we het nazorgtraject voor patiënten met implantaten. In dit eerste deel zullen we specifiek ingaan op de herkenning van problemen en het stellen van de juiste diagnose met behulp van verschillende parameters.

Als gevolg van goede langetermijnresultaten is het gebruik van implantaten een niet meer weg te denken onderdeel in de tandheelkunde.1 Het is echter onjuist om te denken dat implantaten na een goede osseo-integratie geen verdere nazorg behoeven, zoals helaas door patiënten vaak wordt gedacht. Met een passend nazorgtraject kan problematiek rondom implantaten vroegtijdig worden gesignaleerd waardoor implantaatverlies kan worden voorkomen.

Peri implantaire ontstekingen

Peri-implantaire weefsels rond implantaten kunnen, net zoals de weefsels rond natuurlijke elementen, ontstoken raken. Rond implantaten noemen we deze ontstekingen ook wel peri-implantaire ontstekingen, welke zijn onder te verdelen in:

  1. peri-implantaire mucositis
  2. peri-implantitis2

Peri-mucositis wordt gedefinieerd als een ontsteking van de mucosa rond het implantaat zonder dat er sprake is van botverlies. Peri-implantitis wordt gedefinieerd als een ontstekingsproces van de peri-implantaire mucosa waarbij wel sprake is van botverlies (afbeelding 1).

Prevalentie

De literatuur laat een weinig eenduidig beeld zien wanneer het gaat om de prevalentie van peri-implantaire infecties rond implantaten. Dit valt deels te wijten aan het gebruik van verschillende definities in diverse onderzoeken. Volgens de huidige literatuur blijkt er bij circa 60-80 procent van de patiënten met implantaten sprake van peri-implantaire mucositis. Voor peri-implantitis varieert de prevalentie tussen de 15 en 50 procent. Uit de literatuur blijkt verder duidelijk dat er minder peri-implantaire ontstekingen voorkomen bij patiënten die zijn ondergebracht in een goed nazorgprotocol.3-5

Belangrijke factoren die van invloed zijn op het ontwikkelen van peri-implantaire ontstekingen zijn onder andere: roken, onvoldoende mondhygiëne, parodontitis (-verleden), onstabiele diabetes mellitus, alcoholisme, het type implantaatoppervlak, overbelasting van de implantaten en cementresten.

Ook blijkt het type implantaat en de ervaring van de behandelaar van invloed op het al dan niet ontwikkelen van peri-implantaire problemen.6

Diagnosestelling: welke parameters zijn van belang?

Bij een controle van implantaten is het allereerst van belang om te herkennen of er sprake is van een peri-implantaire ontsteking. Vervolgens dient er onderscheid gemaakt te kunnen worden tussen peri-implantaire mucositis en peri-implantitis. Gelukkig bestaan er een aantal parameters waar we gebruik van kunnen maken om tot de juiste diagnose en behandeling te komen.

1. Sonderen en bloeden na sonderen

Met een pocketsonde kan de pocket rond een implantaat worden gemeten. Een enkele meting zegt vaak niet heel veel, omdat de gemeten pocketdieptes bij implantaten groter kunnen zijn dan rondom natuurlijke elementen. Bij een natuurlijk element kan een pocket van dieper dan 3 mm over het algemeen worden beschouwd als een ontsteking. Bij een implantaat hoeft dit niet zo te zijn. Door het ontbreken van een sterke aanhechting tussen de implantaat-abutment-kroon en de mucosa, reikt de pocketsonde vaak dieper. Ook diepe implantaatplaatsing en een dikke laag mucosa zal de pocketdiepte beïnvloeden. Met name aan de palatinale zijde van een implantaat kan de mucosa rondom een implantaat dik zijn. Dit betekent dat bij een pocket van 5 mm niet meteen sprake is van botverlies rondom het implantaat (afbeelding 3).7

Omdat een pocket van meer dan 3 mm rondom een implantaat dus niet direct iets zegt over de gezondheid van het implantaat, dient de pocketmeting altijd vergeleken te worden met eerdere metingen. Onmisbaar is dan ook dat er een zogenaamde 0-meting plaatsvindt kort na het plaatsen van de suprastructuur op het implantaat.

Afbeelding 1

Afbeelding 1

Peri-implantitis rond implantaat 46: Een kenmerkende krater door botverlies rond het implantaat is zichtbaar.
Afbeelding 2

Afbeelding 2

Mondhygiëne die duidelijk niet goed is. Het implantaat ligt al grotendeels bloot.
Afbeelding 3

Afbeelding 3

Bij papillen en palatinaal is de weefseldikte vaak meer dan 3 mm.
Afbeelding 4

Afbeelding 4

Het gewicht van de pocketsonde zelf is bijna evenveel als de kracht waarmee gesondeerd mag worden rond een implantaat.
Afbeelding 5

Afbeelding 5

Sonderen rond een implantaat: Rond een implantaat met een bredere kroon kan beter een plastic pocketsonde worden gebruikt, omdat deze meebuigt met de contour van het kroon-abutment.
Afbeelding 6

Afbeelding 6

Sonderen rond een implantaat: Rond een implantaat met een bredere kroon kan beter een plastic pocketsonde worden gebruikt, omdat deze meebuigt met de contour van het kroon-abutment.

Zeer belangrijk is de kracht waarmee gesondeerd wordt. Indien deze kracht te groot is wordt er automatisch bloeding gecreëerd en vervolgens een te diepe pocket gemeten. De kracht waarmee gesondeerd dient te worden is slechts 25N. Sommige onderzoekers geven zelf de voorkeur aan sonderen met 15N.8

Dit betekent dat er met zeer geringe druk hoeft te worden gesondeerd. Ter vergelijking: een pocketsonde zelf weegt circa 15 gram (afbeelding 4). Om jezelf te trainen zou er een gekalibreerde kliksonde gebruikt kunnen worden, die doorklikt wanneer er met teveel kracht wordt gesondeerd (afbeelding 7).

Er bestaat veel discussie over de vraag of beter een metalen of een plastic pocketsonde gebruikt kan worden. Hierbij is er geen goed of fout (afbeelding 5 en 6). Bij voorzichtig sonderen hoeft men ook met een metalen sonde niet bang te zijn voor beschadigingen van het implantaatoppervlakte. Een plastic sonde heeft als voordeel dat deze flexibel is, wat het sonderen van een implantaatkroon in de molaarstreek makkelijk maakt.

Bij een peri-implantaire ontsteking zal er vrijwel altijd sprake zijn van bloeding na sonderen. Het is echter belangrijk om te weten dat ook in een gezonde situatie er bloeding na sonderen rond een implantaat kan optreden.10 Dat betekent dus dat er niet automatisch sprake hoeft te zijn van een peri-implantaire ontsteking.

Afbeelding 7

Afbeelding 7

Plastic pocketsonde die terugklikt als de maximale sondeerkracht van 25ncm is bereikt. De punt is flexibel en kan dus meebuigen langs de kroon.
Afbeelding 8

Afbeelding 8

Aanwezigheid van bloeding en pus na sonderen rond het implantaat 46.
Afbeelding 9

Afbeelding 9

Beide implantaten zijn mobiel en dus verloren. Ze konden eenvoudig worden verwijderd.
Afbeelding 10

Afbeelding 10

Beide implantaten zijn mobiel en dus verloren. Ze konden eenvoudig worden verwijderd.

2. Pusafvloed

Een peri-implantaire ontsteking wordt gekenmerkt door een grote hoeveelheid verschillende leukocyten. Doordat collageen wordt afgebroken is necrose van het omliggende weefsel het gevolg. Pus kan hierbij waargenomen worden, hetgeen duidt op een actieve ontsteking (afbeelding 8).

3. Mobiliteit van het implantaat

Bij een mobiel implantaat is de osseo-integratie verbroken. Het implantaat staat dan los en zal niet meer her-osseo-integreren. Deze kan dus als verloren worden beschouwd (afbeelding 9 en 10). Dit gaat veelal gepaard met een grote hoeveelheid botverlies.

Het is belangrijk om te weten dat een implantaat die tot de laatste millimeter in het bot staat nog steeds ‘vast’ kan staan zonder enige mobiliteit. Als er sprake is van peri-implantitis moet er dus niet gewacht worden met behandeling en/of explantatie van het implantaat tot deze mobiel is. De schade zal dan namelijk enorm zijn.

4. Röntgenfoto’s

Röntgenfoto’s zijn onmisbaar voor een goede diagnostiek rond implantaten. Het botniveau mesiaal en distaal van het implantaat kan daarmee worden beoordeeld, net als de vraag of de suprastructuur goed op zijn plaats zit en of de aansluiting goed is. Het is dan ook essentieel om direct na het plaatsen van de suprastructuur een röntgenfoto te maken om dit te controleren. Daarbij dient deze röntgenfoto meteen als 0-meting van het botniveau.

Één jaar later wordt er wederom een foto gemaakt waarbij het botniveau vergeleken kan worden met de 0-meting. Uiteraard is het belangrijk dat de foto onder dezelfde hoek wordt genomen als de eerste foto. Het gebruik van instelapparatuur is dan ook aan te raden.

Elke 3-6 jaar wordt vervolgens weer een röntgenfoto genomen om het bot mesiaal en distaal van het implantaat te beoordelen. De frequentie hangt af van de klinische bevindingen en van het patiëntspecifieke nazorgprogramma. Indien er tussentijds sprake is van een toename van pocketdiepte, pijn, vermoeden van mobiliteit van het implantaat, of andere onrust in het peri-implantaire weefsel, dan dient er uiteraard direct een röntgenfoto te worden gemaakt.

Afbeelding 11

Afbeelding 11

Botverlies rond het implantaat. Er is sprake van een onjuiste vormgeving van de kroon.
Afbeelding 12

Afbeelding 12

Het klinisch beeld geeft een verontrustend beeld over de gezondheid van de peri-implantaire weefsels.
Afbeelding 13

Afbeelding 13

Het klinisch beeld laat een hyperplasie zien van de mucosa.

5. Klinische bevindingen

Tot slot zijn ook de klinische bevindingen zeer belangrijk. Zwelling en roodheid van de mucosa rondom implantaten is, net als bij natuurlijke elementen, een teken van ontsteking (afbeelding 12 en 13).

Conclusie

Het vaststellen van de gezondheid van het peri-implantaire weefsel is niet eenvoudig. Vele parameters moeten worden beoordeeld alvorens een juiste diagnose gesteld kan worden. Alleen het beoordelen van een röntgenfoto van een implantaat, of enkel het beoordelen van de klinische parameters is onvoldoende om een diagnose te kunnen stellen. Hiervoor zijn ook gegevens uit het verleden belangrijk: 0-metingen en tussentijdse metingen moeten daarom worden gedaan (en goed genoteerd) en röntgenfoto’s dienen te worden vergeleken met eerder genomen röntgenfoto’s. Met de uiteindelijk gestelde diagnose kan, in het geval van een ontsteking, een behandeltraject bepaald worden. In de volgende editie van ‘Vast en zeker’ zullen we nader ingaan op de behandelmogelijkheden.

advertentie

Specialisme

Literatuur

  1. Berglundh T, Persson L, Klinge B. A systematic review of the incidence of biological and technical complications in implant dentistry reported in prospective longitudinal stud-ies of at least 5 years. J Clin Periodontol 2002: 29(Suppl. 3) 197–212
  2. Lindhe et al (2008): Clinical Periodontology and Implant Dentistry, 5th Edition
  3. Fransson C, Lekholm U, Jemt T, Berglundh T. Prevalence of subjects with progressive bone loss at implants Clin Oral Implants Res. 2005 Aug;16(4):440-6.
  4. Roos-Jansåker AM1, Lindahl C, Renvert H, Renvert S.Nine- to fourteen-year follow-up of implant treatment. Part II: presence of peri-implant lesions. J Clin Periodontol. 2006 Apr;33(4):290-5.
  5. Koldsland OC1, Scheie AA, Aass AM. 6. Tomas Albrektsson, Daniel Buser, Lars Sennerby, Prevalence of peri-implantitis related to severity of the disease with different degrees of bone loss. . J Periodontol. 2010 Feb;81(2):231-8. doi: 10.1902/jop.2009.090269.
  6. Tomas Albrektsson MD, Daniel Buser, Lars Sennerby DDS, Crestal Bone Loss and Oral Implants Clinical Implant Dentistry and Related Research, Volume 14, Number 6, 2012
  7. Gallucci, G.O., Grütter, L., Chuang, S.K. & Belser, U.C. (2011) Dimensional changes of peri-implant soft tissue over 2 years with single-implant crowns in the anterior maxilla. Journal of Clinical Periodontology 38: 293–299.
  8. Gerber JA, Tan WC, Balmer TE, Salvi GE, Lang NP. Bleeding on probing and pocket probing depth in relation to probing pressure and mucosal health around oral implants.
  9. Clin Oral Implants Res. 2009 Jan;20(1):75-8. doi: 10.1111/j.1600-0501.2008.01601.x.
  10. Priscila Ladeira Casado; Ricardo Villas-Bôas; Luana Cristine Leão da Silva; Cristiana Farias de Carvalho Andrade; Letícia Ladeira Bonato; José Mauro GranjeiroV Is bleeding on probing a differential diagnosis between periimplant health and disease? Braz J Oral Sci. April | June 2013 - Volume 12, Number 2

WEBDESIGN LEVIN DEN BOER | LDB PRODUCTION | COPYRIGHT © DENTISTA | 2019