advertentie

Antwoord op al je vragen

20 jaar DPSI

Auteur: Fridus van der Weijden  |  Publicatie: 10 december 2017  |  Categorie: Parodontologie


De ontwikkeling van de Dutch Periodontal Screening Index (DPSI) en het bijbehorende Paro-Protocol is een belangrijke stap geweest om de kwaliteit van verleende tandheelkundige zorg in Nederland op het gebied van de parodontologie te verbeteren. De DPSI viert z’n 20ste verjaardag in 2018. Dit artikel beschrijft het ontstaan van de screeningsindex en geeft antwoorden op diverse vragen.

 

Het Protocol Parodontale Diagnostiek en Behandeling (afgekort Paro-Protocol) en de Dutch Periodontal Screening index (DPSI) zijn ontwikkeld door de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie (NVvP). Beide werden op 1 januari 1998 van kracht wat samenviel met aanpassingen van het hoofdstuk Parodontologie in de tariefbeschikking van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA). Eind 1997 bereikten de NVvP, de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (KNMT), het College Adviserend Tandartsen (CAT) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) overeenstemming over de codes en tarieven die aan het protocol werden gekoppeld. Hierbinnen werd de route aangegeven die een patiënt volgt door de behandeling en de daaraan verbonden prestatiecodes. Sindsdien zijn de diverse partijen in het zorgveld het belang van het gestructureerde verloop van een parodontale therapie blijven inzien, met als gevolg dat het protocol en de bijbehorende prestaties, tot op de dag van vandaag bijna 20 jaar later, gehandhaafd bleven.

Basis

Met de invoering van het ‘Paro-Protocol’ is het voor de tandheelkundig zorgprofessional in Nederland verplicht geworden om bij de periodieke controle de parodontale conditie van de patiënt vast te stellen. De screeningsindex was bedoeld om op een eenvoudige wijze een indruk te krijgen van de parodontale conditie bij een patiënt (zie kader 1 en 2). De basis voor de screeningsindex was de Community Periodontal Index of Treatment Needs (CPITN) die ontwikkeld is in 1982 door de World Health Organization (WHO). Deze gemodificeerde CPITN1 is vervolgens omgedoopt in de DPSI,2 die inmiddels ook door de Belgische Vereniging Parodontologie geaccepteerd.


Metingen

Om vast te leggen waar en in welke mate sprake is van parodontale problemen in het gebit wordt dit onderverdeeld in zes gebieden (sextanten). Bij de DPSI-score wordt de mond met spiegel en pocketsonde onderzocht. De CPITN-sonde die speciaal hiervoor is ontwikkeld maakt het aflezen in relatie tot de DPSI-score criteria relatief eenvoudig. Het balletje aan het uiteinde verhoogt het tactiliteitsgevoel om subgingivaal tandsteen en overhangende restauraties op te sporen. De pocket bij een gezond gingiva is gemiddeld genomen tot 3 mm diep.

Op basis van de metingen verkregen door exploratief te sonderen krijgt elk sextant een cijfer van 0 tot en met 4. De hoogst gemeten score van de zes sextanten bepaalt de ‘index’ voor de mond van de patiënt. Onder waarneembare gingiva-recessie ter plaatse van de verdiepte pocket wordt verstaan het visueel constateren dat op de plaats waar de verdiepte pocket is gemeten een gingiva-recessie aanwezig is, zodat op die meetplaats de glazuur/dentinegrens zichtbaar is geworden. De mate van recessie is de meetwaarde in afstand tussen glazuur/cementgrens en marginale gingivarand.


DPSI criteria (Mantilla Gómez et al. 2001)

Score 0: geen afwijkingen aan de gingiva [geen pockets dieper dan 3 mm, geen bloedingen na sonderen, geen tandsteen, geen overhangende restauratie(s)].

Score 1: idem als bij index 0, maar de gingiva bloedt wèl na sonderen.

Score 2: idem als bij index 1, maar er zit ook tandsteen of er zijn overhangende randen van restauraties of kronen.

Score 3-: er is een pocket van 4-5 mm met bloeding na sonderen, met tandsteen en/of overhangende restauratie(s) ZONDER waarneembare gingiva-recessie. Verder parodontaal onderzoek om de daadwerkelijke parodontale behandelingsbehoefte te kunnen vaststellen kan plaatsvinden aan de hand van een pocketstatus.

Score 3+: er is een pocket van 4-5 mm met bloeding na sonderen, met tandsteen en/of overhangende restauratie(s) MET waarneembare gingiva-recessie. Verder parodontaal onderzoek om de daadwerkelijke parodontale behandelingsbehoefte te kunnen vaststellen kan plaatsvinden aan de hand van een parodontiumstatus.

Score 4: één of meer pockets van tenminste 6 mm diep, met bloeding na sonderen, met tandsteen en/of overhangende restauratie(s) er is een pocket van 6 mm of meer. Verder parodontaal onderzoek om de daadwerkelijke parodontale behandelingsbehoefte te kunnen vaststellen kan plaatsvinden aan de hand van een parodontiumstatus.

Van CPITN naar DPSI

De CPITN werd ingevoerd om de behandelingsbehoefte van de bevolking vast te stellen. Op basis hiervan wilde men de behoefte aan parodontale zorg in verschillende landen in kaart brengen en mondzorgbeleid op de politieke agenda krijgen. Met de modificatie van CPITN naar DPSI wordt beoogd om voor score 3 (pockets 4-5 mm) onderscheid te maken in pockets met, of zonder recessie om zo een indicatie van de mate van parodontale afbraak te koppelen aan de screening. De DPSI biedt een middel om patiënten te waarschuwen dat de parodontale problemen in aantocht òf reeds aanwezig zijn, en dat nader onderzoek nodig is. Door onderlinge vergelijking van de waarnemingen in de tijd wordt het tijdig signaleren van progressie geborgd.

Omdat alleen de ernstigste afwijking per sextant wordt genoteerd, is de hoeveelheid werk die met het maken van de index gepaard gaat veel minder dan een volledig parodontaal onderzoek met pocketstatus of parodontiumstatus. De DPSI betreft bovendien een meetmethode die alleen uitgevoerd wordt met een pocketsonde. Röntgendiagnostiek is in dit stadium van screening niet nodig, echter de (verticale) bitewings die in het kader van cariësdiagnostiek worden gemaakt kunnen aanvullende informatie geven. Op röntgenfoto’s is alleen interdentaal en/of interradiculair botverlies waar te nemen. De afstand tussen de glazuurcement-grens en de botcrista (in de intacte situatie gemiddeld 1-2 mm) kan men zien veranderen.

Screeningsinstrumenten

Hoewel de NVvP in de DPSI een screeningsinstrument voor periodiek parodontaal onderzoek bij uitstek ziet, is het echter niet verplicht om juist dit instrument te gebruiken om regelmatig de parodontale conditie van de patiënt vast te stellen.3 Als een tandheelkundige zorgprofessional een andere manier heeft om op adequate wijze de conditie van het parodontium te noteren dan is hij/zij daar vrij in. Andere internationaal toegepaste modificaties van de CPITN zijn onder andere de <cursief>Basic Periodontal Examination<cursief> (BPE)4 die veel gebruikt wordt in Engeland en Nieuw Zeeland en de Periodontal Screening and Recording (PSR) gebruikt in de United States, Canada en Brazilië.6 Daarin worden ook aspecten zoals furcatie toegankelijkheid, mobiliteit en muco-gingivale problemen meegenomen.

In de onderhandelingen om te komen tot de tarievenstructuur van 1998 werd er door zorgverzekeraars aangegeven dat er een manier moest komen om onderscheid te maken tussen patiënten die geen, matige of ernstige parodontale problemen hadden. Als handvat daarvoor werd op advies van de NVvP de DPSI-index gebruikt. In het Paro-Protocol is er op basis van de DPSI-score onderscheid gemaakt welke vorm van verder parodontaal onderzoek als prestatie geschikt is (pocketstatus of parodontiumstatus).

Evaluatie

Uit een evaluatie van de KNMT  onder tandartsen bleek in 2002 dat 72% van de tandartsen in Nederland in enige mate van de DPSI gebruikmaakte.6 Volgens Van der Velden (2009)7 scoort 15% van de tandartsen de DPSI consistent, 25% nooit en 60% soms of regelmatig. Volgens de NVvP is hier dus nog wel winst te behalen. Zij concluderen dat meer consequente en frequente screening de parodontale gezondheid van de Nederlandse bevolking ten goede zal komen. Het is uiteraard de vraag of degenen die niet de DPSI scoren, wel periodiek de parodontale conditie van de patiënt vaststellen.

Voorlichting

Patiënten bij wie een DPSI-index 3-, 3+ of 4 wordt gemeten moeten worden voorgelicht over het feit dat zij waarschijnlijk met tandvleesproblemen te maken hebben die nadrukkelijke zorg behoeft. Om de voorlichting rondom de DPSI te ondersteunen, heeft de NVvP een consumentenfolder ontwikkeld; Uw tandvlees krijgt een cijfer. Hierin staat een nadere uitleg omtrent de uitgevoerde screening en op summiere wijze ook meer over parodontitis. Bij een hoge DPSI zijn vervolgens zorgvuldige metingen nodig om vast te stellen hoe uitgebreid en ernstig de situatie is. Hiervoor is het wenselijk een aparte afspraak te maken met voldoende tijd voor een parodontaal onderzoek met pocket- of parodontiumstatus en de bijbehorende uitleg. De door de NVvP ontwikkelde voorlichtingsfolder Parodontitis kan daarbij nuttig zijn.

Diagnose en prognose

Als na het screenen de parodontale conditie met behulp van een pocket-/parodontiumstatus beter in kaart is gebracht vraagt dit om keuzes qua behandelingsplan en zorgdoel bij de individuele patiënt. Te weinig behandeling lost weinig op waardoor de ontsteking niet verdwijnt of weer terugkeert. Te veel of verkeerde behandeling, zoals bijvoorbeeld bij hopeloze gebitselementen of onvoldoende coöperatie van de patiënt, zal leiden tot teleurstellende behandelresultaten. Ieders gebitssituatie vraagt dus om een aangepaste strategie. Daarom begint een actieve parodontale behandeling met een goede diagnose en prognose op basis van patiënt- en element-gerelateerderisicofactoren.8 Dat dit verder gaat dan het meten van pocketdieptes mag duidelijk zijn. Beoordelen van de algemene gezondheid, evaluatie van lifestyle factoren, aanvullende röntgendiagnostiek, analyse van de samenstelling van de plaque flora, inschatten van mogelijk genetische aspecten en de motivatie van de patiënt tegenover parodontale behandeling dienen daarin meegewogen te worden.

Gezond Boeren Verstand

Onder de zes waardes die de DPSI-score vormen valt een groot scala aan patiënten, van geen of zeer geringe parodontale problemen tot ernstige vergevorderde parodontitis. De DPSI is een goed vertrekpunt, maar zal niet per definitie leiden tot een pocket/parodontiumstatus. Het is lastig om hier een duidelijke richtlijn te geven en daarom dienen individuele afwegingen gemaakt te worden. In geval van onvoldoende zelfzorg zou dit bijvoorbeeld eerst professionele aandacht en begeleiding kunnen krijgen om het effect daarvan af te wachten en daarbij een indicatie te krijgen van de motivatie van de patiënt. Verder is het van belang onderscheid te maken tussen ‘echte’ pockets en ‘pseudo’ pockets. Bij een ‘echte’ pocket is sprake van klinisch aanhechtingsverlies waarbij de punt van de pocketsonde meer naar apicaal tot voorbij de glazuurcementgrens komt te liggen. Bij ‘pseudo’ pockets ligt de punt van de pocketsonde op of coronair hiervan.

Andere overwegingen die meewegen in de beslissing om verder parodontaal onderzoek uit te voeren zijn bijvoorbeeld: betreft het een enkele of gegeneraliseerd verdiepte pockets, hoeveel bloeding is er, is er een logische verklaring voor de pockets (gezwollen gingiva ten gevolge van onvoldoende zelfzorg, kipping van gebitselement, pseudo pocket distaal laatste molaar, dik biotype, etc.).

Samengevat

De scores van de DPSI geven geen volledige uitdrukking aan de nuances die in mond van de patiënt en in zijn/haar specifieke omstandigheden aanwezig zijn. Het is en blijft een screeningsinstrument. De DPSI vormt voor de tandheelkundige zorg professional, gebruikmakend van gezond boerenverstand, een goed vertrekpunt voor tijdige diagnostiek en behandeling van parodontale problemen.

DPSI-score en de verzekeraar

De DPSI-score is door zorgverzekeraars gebruikt en belangrijk gemaakt voor de vergoedingen die zij aan de bij hun verzekerde patiënten geven. Als er sprake is van gingivitis, waarbij het tandvlees wel ontstoken is maar er nog geen schade aan het kaakbot is, vergoeden sommige zorgverzekeringen declaraties met codes voor de behandeling van parodontitis niet. Het is echter de vraag of een screenings-score voldoende recht doet aan de actuele parodontale situatie omdat de volledige diagnostiek hierin ontbreekt. Zorgverzekeraars vergoeden de behandeling die gedeclareerd wordt met parodontitis codes pas als de beginsituatie met behulp van een pocket/parodontiumstatus is vastgelegd.

Wat is de toekomst van de DPSI?

De DPSI moet niet gezien worden als een statisch instrument voor parodontale screening en als de enige mogelijkheid om dat adequaat te doen. Op basis van mogelijkheden van interpretatie van DPSI-uitkomsten, validatie van de DPSI met betrekking tot de lagere scores en de eenvoud van toepassing zijn er voor de toekomst mogelijk aanpassingen te verwachten. Dit vraagt een zorgvuldige afwegingen waarbij ook de verwevenheid van de DPSI met het vergoedingensysteem niet uit het oog verloren moet worden.

Tips

  • Vertel de patiënt dat de meting dient om de gezondheid van het fundament van tanden en kiezen te screenen (zoals bijvoorbeeld ook uitstrijkje, borstonderzoek en darmonderzoek).
  • Houdt een vaste volgorde van meten aan (dat is ook minder foutgevoelig als er gewerkt wordt met een assistent die de metingen in de computer invoert).
  • Begin palatinaal en linguaal met de metingen, aangezien de pockets daar vaak dieper zijn. Dat kan de snelheid van het screenen bevorderen omdat, als de hoogste score in het sextant gemeten is, het volgende sextant onderzocht kan worden.
  • Bij het meten van een diepe pocket van 6mm of meer kan er in tegenstelling tot het voorgaande advies ook gekozen worden om niet direct naar het volgende sextant te gaan. Door het hele sextant te onderzoeken ontstaat er een completer (screenend) beeld van het parodontium. Dit geeft ook antwoord op de vraag of het om een enkele pocket in een verder gezond parodontium gaat (met wellicht een goed verklaarbare oorzaak) of om een uitgebreider parodontaal probleem.

Vragen en antwoorden over DPSI lees je hier.

Auteur

Prof. dr. G.A. van der Weijden, Paro Praktijk en Implantologie Utrecht, afdeling Parodontologie ACTA.

Literatuur

1. Ainamo J, Barmes D, Beagrie G, Cutress T, Martin J, Sardo-Infirri J. Development of the World Health Organization (WHO) community periodontal index of treatment needs (CPITN). Int Dent J. 1982; 32: 281-91.

2. Mantilla Gómez S, Danser MM, Sipos PM, Rowshani B, van der Velden U, van der Weijden GA. Tongue coating and salivary bacterial counts in healthy/gingivitis subjects and periodontitis patients. J Clin Periodontol. 2001; 28: 970-978.

3. http://tuchtrecht.overheid.nl/ECLI_NL_TGZREIN_2016_31

4. https://www.bsperio.org.uk/publications/downloads/94_154250_bpe-2016-po-v5-final-002.pdf

5. http://www.stedmansonline.com/webfiles/dict-dental2/13_med_dent_psr_system.pdf

6. NMT Omnibus-enquête voorjaar 2002: Paro-protocol en DPSI. Nieuwegein: NMT Onderzoek & Infor- matievoorziening, 2003.

7. Van der Velden U. The Dutch periodontal screening index validation and its application in The Netherlands. J Clin Periodontol. 2009; 36: 1018-1024.

8. Timmerman MF, van der Weijden GA. Risk factors for periodontitis. Int J Dent Hyg. 2006; 4: 2-7.

 

WEBDESIGN LEVIN DEN BOER | LDB PRODUCTION | COPYRIGHT © DENTISTA | 2019