advertentie

Meer dan alleen pockets meten

Parodontale diagnostiek

Auteur: Geerten-Has Tjakkes  |  Publicatie: 12 april 2019  |  Categorie: Parodontologie


Bij diagnostiek en onderzoek van het parodontium wordt al snel gedacht aan het meten van pockets. Zijn de pockets verdiept, dan is er sprake van een afwijking, toch? Indien er bv. bij het periodiek mondonderzoek in de parodontale screening verdiepte pockets worden gemeten, zal dat een indicatie zijn voor aanvullend onderzoek. In de meeste gevallen zal dan er een pocket- of parodontiumstatus worden vervaardigd. Deze vormt dan de basis voor de parodontale behandeling. Maar hier gaan we toch wat te kort door de bocht. De diagnostische fase is toch wat uitgebreider. Deze bestaat in ieder geval uit een aantal vaste onderdelen en deze zullen tezamen een antwoord kunnen geven op wat er aan de hand is en wat eraan te doen valt. In dit artikel wordt basaal de anamnese en onderdelen van het klinisch onderzoek aan de hand van casuïstiek besproken. Röntgenologisch onderzoek is in de meeste gevallen, net als overige aanvullend onderzoek onmisbaar, maar laten we nu buiten beschouwing.

Diagnostiek

De diagnostische fase binnen de tandheelkunde is de eerste stap, maar waarom is deze nu zo belangrijk? Diagnostiek heeft een aantal functies. Ten eerste wil je als behandelaar weten met welke problemen je te maken hebt. Wat is er aan de hand en wat is de oorzaak? Dit geeft aanknopingspunten voor het opstellen van een behandelplan. Daarnaast wil je weten wat de ernst en omvang is van het probleem. Dit geeft dan weer richting aan de (on)mogelijkheden voor behandeling en planning. Diagnostiek is ook van belang bij de communicatie naar je patiënt, maar ook naar je collega’s. Het is in dat geval wel handig om allemaal dezelfde taal te spreken.

Anamnese

De diagnostische fase begint al bij de kennismaking met een (nieuwe) patiënt. In het geval van een verwijssetting zal in de verwijsbrief als het goed is al de nodige informatie staan. In de anamnese zal deze worden uitgediept. Wat is de reden dat - al dan niet binnen een praktijk - is verwezen, zijn er klachten en zo ja, welke en hoe lang spelen die al? En wat hebben deze voor invloed op de patiënt en zijn omgeving? Een goed begin is het halve werk. De honderd jaar geleden overleden Canadese arts William Osler zei: Listen to your patient, he is telling you the diagnosis.

De anamnese kan op verschillende manieren worden opgebouwd, maar een veelgebruikt onderscheid is de onderverdeling in:

Medische anamnese. Deze wordt vaak standaard voor een eerste bezoek schriftelijk ingevuld en tijdens het bezoek doorgesproken. Bij een patiënt die al langer in de praktijk is zal de medische anamnese moeten worden geüpdatet. Algemene gezondheid en medicatiegebruik, maar ook het rookgedrag (of rookgeschiedenis) zijn hierin belangrijke onderdelen. Realiseer je dat binnen een week van alles bij een patiënt kan veranderen, dus ook bij wekelijkse afspraken moet dit ter sprake komen. Gebruik van bisfosfonaten bij osteoporose wordt door een patiënt niet altijd genoemd, vooral als deze niet dagelijks hoeft te worden (in)genomen. Door in de medische anamnese expliciet naar deze medicijnen te vragen ondervang je dat.

Afbeelding 1. Orale mucosa rondom de gebitselementen.

Afbeelding 1. Orale mucosa rondom de gebitselementen.

Afbeelding 2. Een brede zone van gekeratiniseerde gingiva. De kronen zijn nog bedekt met gingiva.

Afbeelding 2. Een brede zone van gekeratiniseerde gingiva. De kronen zijn nog bedekt met gingiva.

Afbeelding 3a. Primaire sluiting met orale mucosa na extractie 25 en 26.

Afbeelding 3a. Primaire sluiting met orale mucosa na extractie 25 en 26.

Afbeelding 3b. Verplaatsing van de gekeratiniseerde gingiva van palatinaal over de processus alveolaris.

Afbeelding 3b. Verplaatsing van de gekeratiniseerde gingiva van palatinaal over de processus alveolaris.

Afbeelding 3c. Herstel drie maanden na behandeling van 4b.

Afbeelding 3c. Herstel drie maanden na behandeling van 4b.

Tandheelkundige anamnese. Hierbij wordt in het kader van de parodontale diagnostiek ook de parodontale behandelgeschiedenis uitgevraagd. Wat is er in het verleden al gedaan, welke behandelingen hebben al plaatsgevonden, wanneer en door wie? Specifiek bij parodontitis: is er een parodontale (eventueel initiële) behandeling uitgevoerd, waaruit bestond deze, wanneer was dat, in hoeveel sessies, is anesthesie gebruikt, zijn antibiotica voorgeschreven, zo ja welke? Hierdoor kan al een indruk ontstaan van de intensiteit of soms ook kwaliteit van eerdere behandelingen. Ook speelt natuurlijk mee hoe dental minded iemand al is; waaruit bestaat de zelfzorg en in welke frequentie?

Psychosociale anamnese. Hierbij kan de invloed van de mondproblemen op de patiënt, maar ook de mogelijkheden voor behandeling worden beoordeeld. Hoe goed is een patiënt behandelbaar, is er sprake van angst voor de tandarts/behandeling, laat het beroep de planning toe, hoe belangrijk is gebitsbehoud bijvoorbeeld bij professionele blaasmusici? 

Familie anamnese. Het voorkomen van parodontale problemen in de familie en in het gezin worden hier uitgevraagd om een indicatie voor een genetische component te krijgen.

Klinisch onderzoek

Het klinisch onderzoek bestaat uit het extra- en intra-orale onderzoek. Dit onderzoek is niet anders dan bij een periodiek mondonderzoek en vaak zal worden gekeken of er iets afwijkt. Zo wordt er bij het extra-orale onderzoek onder andere gekeken naar afwijkingen van de huid en lippen, asymmetrieën, de (maximale) mondopening, open beet, mondademhaling, tong- en lippiercings.

Bij het intra-orale onderzoek worden de slijmvliezen en de tong beoordeeld op vorm- en kleur- en geurafwijkingen. Zijn er fistels, is er cariës, zijn er over- of onderstaande restauraties, hoe is de occlusie en articulatie, is er een spalkje geplaatst? En op indicatie zal een pocket- of parodontiumstatus worden vervaardigd waarin niet alleen pockets worden genoteerd, maar ook recessies, bloeding (eventueel pus), plaque, furcaties en mobiliteit. Bij het meten van de pockets kan meteen worden gevoeld of er subgingivaal tandsteen aanwezig is op de worteloppervlakken.

Stevigheid gingiva

Zoals eerder genoemd worden vaak juist de afwijkingen opgemerkt en benoemd bij het onderzoek. Maar dan moet je wel weten wat normaal is en dat er variatie bestaat. Zo kun je bijvoorbeeld bij een macroscopische beoordeling van het gingiva zien dat er een verschil is tussen de zone van gekeratiniseerde gingiva en de overgang, na de mucogingivale grens, in orale mucosa. De gekeratiniseerde gingiva, met het kenmerkende sinaasappeleffect, is steviger en ligt rondom de gebitselementen. De breedte van deze zone van gekeratiniseerde gingiva verschilt per persoon en is zelfs afhankelijk van de locatie in de mond. Zo zie je in afbeelding 1 een patiënt waarbij er vrijwel geen gekeratiniseerde gingiva aanwezig is. Deze patiënt werd verwezen omdat de gingiva zo rood was en bleef, zonder dat het bloedde en er dus geen sprake was van gingivitis. Je kan je dan afvragen of er sprake is van een afwijking of van een variatie van de natuur. De gekeratiniseerde gingiva heeft een beschermende functie bij het eten en zal ook bij het poetsen bescherming bieden. Bij de patiënt van afbeelding 1 zal dus extra goed op de wijze van poetsen moeten worden gelet, omdat deze variant kwetsbaarder is voor (poets)trauma’s. Aan de andere kant kan je ook juist een brede zone van gekeratiniseerde gingiva aantreffen, zoals te zien is in afbeelding 2. Hier is zelfs sprake van te veel weefsel, de gebitselementen worden nog bedekt met gingiva. Tevens is hier sprake van vertraagde passieve eruptie. Dit wordt in het front gezien, maar ook wel linguaal/palatinaal van molaren. Het wil in die gevallen de interdentale mondhygiëne nog wel eens bemoeilijken of pocketdieptereductie belemmeren. De gebitselementen zijn volledig geërupteerd, maar de gingiva zou eigenlijk nog wat moeten terugtrekken. Als dat niet vanzelf gebeurt kan je de natuur een handje helpen met een kroonverlengingsprocedure. Hierbij wordt een groter deel van de kroon blootgelegd, door de gingiva in te korten of te verplaatsen. In het kader van zulke behandelingen, maar ook bij overige parodontale chirurgie is een beoordeling van de breedte van de gekeratiniseerde gingiva van belang. Dit bepaalt de chirurgische planning: kan de gingiva worden ingekort en kan er dus simpelweg gingiva worden verwijderd omdat er na verwijdering alsnog voldoende gekeratiniseerde gingiva overblijft? Als er nl. te weinig gekeratiniseerde gingiva aanwezig is, zou je een chirurgische behandeling uit moeten voeren waarbij de breedte van gekeratiniseerde gingiva niet verandert en dus de bestaande breedte wordt behouden. Dan zal je dus het gekeratiniseerde deel inclusief de rest van de (f)lap naar apicaal moeten verplaatsen.

Implantaten

De gekeratiniseerde gingiva is ook een discussiepunt rondom (te plaatsen) implantaten. Er zou mogelijk een grotere kans op peri-implantitis zijn bij implantaten met rondom slechts orale mucosa. Daarom wordt geprobeerd, ook ten behoeve van de mogelijkheden voor goede mondhygiëne, om rondom implantaten een zone van gekeratiniseerde gingiva te verkrijgen. In afbeelding 3a is te zien dat er na extractie van de 25 en 26 primair is gesloten vanwege de botopbouw meteen na extractie. Daarbij is de mucosa over de beide alveoles getrokken en is gehecht. Zonder aanvullende behandeling zouden de geplande implantaten in de mucosa staan. In een latere behandeling is dit hersteld: een gekeratiniseerd deel is verplaatst naar buccaal met als gevolg voldoende gekeratiniseerde gingiva voor de toekomstige implantaten (afbeelding 3b net na behandeling en 3c drie maanden daarna).   

Afbeelding 4. Bij de 23 en 24 is de Stillman’s cleft zichbaar.

Afbeelding 4. Bij de 23 en 24 is de Stillman’s cleft zichbaar.

Afbeelding 5a. Patiënt wordt verwezen voor behandeling van de recessie aan de 42.

Afbeelding 5a. Patiënt wordt verwezen voor behandeling van de recessie aan de 42.

Afbeelding 5b. Klinisch onderzoek laat zien dat bij end-to-end dichtbijten er contact is van de 11 op de 42.

Afbeelding 5b. Klinisch onderzoek laat zien dat bij end-to-end dichtbijten er contact is van de 11 op de 42.

Afbeelding 5c. Vanaf occlusaal is te zien dat de 42 met radix naar buccaal staat gedraaid.

Afbeelding 5c. Vanaf occlusaal is te zien dat de 42 met radix naar buccaal staat gedraaid.

Vorm gingiva

Bij de beoordeling van deze weefsels, zal je ook moeten kijken naar de vorm van de gingiva. In afbeelding 4 zie je dat er cervicaal al scherpe recessies zichtbaar zijn. Met je sonde kan je dan midcervicaal soms een spleet voelen en zien die verder doorloopt dan je aanvankelijk dacht. In deze casus is bij de 23 en 24 duidelijk deze Stillman’s cleft zichtbaar. Een traumatische poetsmethode ligt hier aan ten grondslag. Deze zal dus moeten worden aangepast om verergering te voorkomen. Mocht die behoefte bestaan, zouden recessies met een recessiebedekkende behandeling worden aangepakt. Recessies zullen voor een eventuele behandeling goed moeten worden beoordeeld om een behandeling voorspelbaar te laten verlopen. De patiënt van afbeelding 5a werd verwezen voor een recessiebedekking. Het klinisch onderzoek laat zien dat het element staat gedraaid, de radix licht verder naar buccaal. Vanaf occlusaal is dit goed te zien. Er lijkt sprake van een torque rondom de spalk (afbeelding 5a en 5b.). Deze stand zal eerst (orthodontisch) moeten worden hersteld. Daarna kan een recessiebedekking alsnog worden overwogen. 

Bij verwijzingen naar een parodontoloog wordt wel eens getwijfeld waarom het eerste onderzoek zo uitgebreid moet zijn: er is immers net een parodontiumstatus vervaardigd. Uit bovenstaande wordt duidelijk dat bij parodontale diagnostiek meer komt kijken dan het meten van alleen pockets of het alleen maken van een status. Afgezien of de meegestuurde status klopt en volledig is, wordt de problematiek uitvoerig uitgevraagd, de situatie gedetailleerd en gestructureerd onderzocht en vastgelegd en daarna uitvoerig besproken. Voor alle elementen wordt de prognose bepaald. Met al deze informatie kan er een adequaat behandelplan worden opgesteld waarbij rekening wordt gehouden met de mogelijkheden van zowel de patiënt als de mond (en evt. behandelaar). Hierbij wordt tevens benadrukt wat er zoal wordt verwacht, qua gedragsverandering, discipline en tijdsinvestering, om tot een succesvol behandelresultaat te komen.

WEBDESIGN LEVIN DEN BOER | LDB PRODUCTION | COPYRIGHT © DENTISTA | 2019