advertentie

Is er licht aan het einde van de tunnel?

Wortelsplitsingsproblematiek

Auteur: Peet van Gils  |  Publicatie: 20 SEPTEMBER 2019  |  Categorie: PARODONTOLOGIE


Parodontaal gaat het in Nederland beter dan voorheen door onder andere het toegenomen gebruik van kwalitatief goed ontwikkelde elektrische borstels, het intensiever gebruik van interdentale ragers en tandenstokers op advies van meer mondhygiënisten. Er is meer preventie, maar desondanks blijft circa 10 procent van de bevolking ernstig vatbaar voor parodontitis. Lokale anatomische kenmerken, zoals wortelsplitsingen en afwijkende wortelvormen kunnen daarbij een grote rol spelen.

We weten van (pre)molaren met wortelspitsingsproblematiek dat ze vaker verloren gaan (Ramfjord et al. 1987; Nibali et al. 2016) en dat bij het onderdrukken van ontsteking in vergelijking tot bij enkelwortelige elementen er minder succes bij wordt behaald (Badersten, Claffey et al ‘88). De klinische besluitvorming is complex door de combinatie van anatomische kenmerken, de vaak lastig te bereiken locatie (voor zowel patiënt als therapeut), en de biomechanische eisen voor een functionele occlusale belasting.

Hoe ontstaat het probleem?

Als verticaal botverlies door parodontitis zo ver is voortgeschreden dat de wortelsplitsingen door micro-organismen bezet raken, kan er ook in horizontale zin botafbraak optreden. Zo vormen zich driedimensionale ruimten, waar meer bacteriën ophopen, in vergelijking met pockets bij glooiende worteloppervlakken. Deze ruimten zijn bovendien lastiger te reinigen, voor zowel patiënt als behandelaar. Om het de patiënt beeldend inzichtelijk te maken, zou je een wortelsplitsingsprobleem, microscopisch gezien, een grot kunnen noemen. In vergelijking met een pocket bij een gladde wortel is daar sprake van een grotere inhoud met een hogere bacteriële belasting, en dus met meer risico op aanhechtingsverlies.

Er worden dan ook meer anaerobe, parodontaal schadelijke bacteriën aangetroffen in furcatiegebieden in vergelijking met gladde vlakken pocket gebieden. De resultaten van de parodontaal initiële behandeling en zelfs van chirurgische behandelingen is op die plaatsen minder goed. Dat resulteert in meer bloeding na sonderen, minder pocketdieptereductie en meer kans op verder verval.

Waar komt het vooral voor?

Bij de bovenkiezen zijn twee van de drie wortelsplitsingen gelegen tussen de gebitselementen. Het is verstandig dit de patiënt uit te leggen, zodat zij zich ervan bewust zijn dat vooral interdentaal goed ragen zal helpen om verdere achteruitgang in te dammen. Vergeet als professional niet die wortelspitsingen vanaf de gehemeltezijde te meten, zowel aan de voor- als achterzijde. Onderzoek op opgegraven schedels toont dat mensen ouder dan 35 jaar in 70 procent wortelsplitsingsproblematiek heeft.

Hoe te herkennen?

Door de complexe anatomie is het gebied ook voor de zorgprofessional lastig bereikbaar. Dat maakt dat we meer moeten doen dan slechts een pocketsonde ter hand te nemen om te ontdekken of, en in welke mate, we hiermee te maken hebben. Een gekromde furcatiesonde is nodig om de furcaties op te sporen en hoort daarmee op de controletray. De herkenning op röntgenfoto’s van zogenaamde furcation-arrows bij bovenmolaren (figuur2a en b) geeft meer duiding (Hardekopf et al. 1987).   

 

Figuur 1a

Figuur 1a en b. Het oppervlak van het furcatiegebied is aanzienlijk.

Figuur 1b

Figuur 1a en b. Het oppervlak van het furcatiegebied is aanzienlijk.

Figuur 2A

Figuur 2a en b. Botverlies bij de 16 en dezelfde figuur met de furcatie arrow.

Figuur 2B

Figuur 2a en b. Botverlies bij de 16 en dezelfde figuur met de furcatie arrow.

Figuur 3

Korte wortelstam bij een relatief jonge patiënt.

Figuur 4

Bolvormig septum overeenkomstig de concaviteiten in de wortels van een onderkies.

Lokale factoren

Lokale factoren die een belangrijke rol kunnen spelen bij het ontstaan van furcatieproblemen zijn: korte wortelstam, concaviteiten, glazuuruitlopers, glazuurparels en wortelgroeven.

Korte wortelstam. Als de furcatie ver coronaal gelegen is spreken we van lange wortels en een korte wortelstam. Bij relatief weinig botverlies raakt het furcatiegebied dan aan de oppervlakte en wordt een plaque retentieplaats. Dit kan al op relatief jonge leeftijd optreden en maakt de prognose op de lange termijn dubieus (figuur 3). Omgekeerd is er sprake van veel botverlies wanneer de furcatie aangedaan is bij een hele lange wortelstam, waar de furcaties meetbaar zijn.

Concaviteiten leiden tot meer plaqueophoping en zorgen voor een hogere bacteriële belasting. Ze komen 100 procent voor aan de voorzijde van de eerste bovenpremolaren, aan de buitenzijde van de ondermolarenen aan de binnenzijden van de wortels van de kiezen in het furcatiegebied. Concaviteiten zijn niet met flosdraad te reinigen en worden effectiever met ragers bereikt.

Glazuuruitlopers kunnen deels of geheel tot in de furcatie uitlopen. Zij vormen een pad van minder resistentie, doordat er lokaal geen parodontale aanhechting is. Waar zich glazuur bevindt en wortelcement afwezig is ontbreekt namelijk aanhechting met het bot. Micro-organismen komen via deze sluiproute bij de wortel-splitsingen. Gevolg is dat daar specifiek eerder aanhechtingsverlies optreedt, waardoor er een driedimensionaal botdefect ontstaat. Glazuuruitlopers blijken aanwezig te zijn bij circa 26 procent (!) van de populatie en is daarmee een onderschat anatomisch kenmerk (figuur 5). Vooral omdat zelfs bij elementen met veel recessie je heel goed moet kijken om glazuuruitlopers te herkennen. Als de wortelsplitsing daarbij ook nog ondiep gelegen is, zullen bacteriën de splitsing daarmee nog eerder bereiken. Houd er daarom rekening mee dat op jonge leeftijd het begin van latere problemen reeds kunnen ontstaan. Als parodontoloog zien we de glazuuruitlopers veel vaker, omdat wij de patiënten met meer ernstige parodontale problemen zien. Een onderzoek van Hou & Tsai uit 1987 toont zelfs dat bij 82,5 procent van de elementen met furcatieproblemen glazuuruitlopers detecteerbaar waren.

Glazuurparels komen veelal bij de wortelsplitsingen voor. Het betreft hier een ectopische plek, waar in de aanlegfase glazuurvorming is opgetreden. De prevalentie is ca. 2-3 procent. Navraag bij cursisten leert dat de zorgprofessional dit onderschat. Als er in een furcatie iets flink in de weg zit, dat niet weg te krijgen is en een hoog schraapgeluid teweegbrengt bij instrumenteren, dan moet je rekening houden met een glazuurparel (figuur 6a en b). Maak een röntgenfoto, ingeschoten uit een iets schuinere hoek, om ze te ontdekken. Glazuurparels zijn onwenselijk en vormen door hun doorgaans slechte bereikbaarheid bij parodontale chirurgie een feitelijk niet te nemen hindernis en verslechteren daarmee de prognose.

Wortelgroeven zijn lastig te ontdoen van subgingivaal tandsteen en ook daar kan zich een driedimensionaal probleem vormen. Zij staan vaak in verbinding met de wortelsplitsingen en maken de situatie nog complexer. We treffen ze ook vaak aan bij premolaren en soms bij enkelwortelige elementen (figuur 7a en b).

 

Figuur 5

Glazuuruitlopers zijn vaak lastig te zien en komen vaker voor dan gedacht.

Figuur 6a

Glazuurparel

Figuur 6b

Glazuurparel

Figuur 7a

Figuur 7a en b. De eerste bovenpremolaar heeft altijd een concaviteit en soms een verticale groeve.

Figuur 7b

Figuur 7a en b. De eerste bovenpremolaar heeft altijd een concaviteit en soms een verticale groeve.

Figuur 8

Reparatie van intra-radiculair botverlies na endo.

Endodontisch gerelateerde parodontale problemen

Is er sprake van één lokaal probleem, wees er dan van bewust dat het een endodontisch probleem zou kunnen zijn. Behalve een rx kan een sensibiliteitstest nodig zijn om dit uit te sluiten. Er kan een vertakking van de pulpa via een accessorisch kanaaltje naar het furcatiedak lopen, waardoor er een endodontisch gerelateerd pardontaal probleem kan ontstaan. Na het doen van een eventuele adequate endo (figuur 8) zal er reparatie kunnen ontstaan door remineralisatie van het gedemineraliseerde bot. Ook kan een enkel lokaal probleem het gevolg zijn van wortelbreuk. Soms is een kijkoperatie met vergroting nodig om dit te kunnen constateren.

Hoe te voorkomen?

Furcatie-aandoeningen komen veel vaker voor dan men denkt. Je gaat het pas zien als je het meet.  Het advies is om bij de reguliere check-up te controleren of er sprake van is. Met name bij de bovenkiezen komen regelmatig furcatie-aandoeningen voor, maar niet zelden treedt het ook op bij premolaren met twee wortels.

Een parodontiumstatus zonder furcatie metingen is niet compleet. Bij het meten van furcaties is een furcatiesonde onmisbaar. Gebruik hiervoor de Naberssonde met 3mm verdeling. Meet horizontaal waarbij de tip van de sonde contact houdt met het furcatiedak. Meet vanaf de denkbeeldige raaklijn tussen de wortels en denk daarbij het tandvlees weg. Er zijn veel manieren om te classificeren. Ter vereenvoudiging is er bij de NVvP gekozen voor de eenvoudige en duidelijke (horizontale) classificatie (Hamp et al. 1975):

I           < 3mm (toegankelijk)

II          3 – 6mm (zeer toegankelijk)

III         sonde komt er aan de andere kant weer uit (doorgankelijk)

Bedenk dat hiermee slechts het horizontale botverlies in relatie tot de furcatie gemeten wordt en dat verticale componenten, die de prognose aanzienlijk slechter kunnen maken, hierbij niet worden meegenomen.

Behandeling en prognose

Klasse I: tandsteen verwijdering, eventueel furcatie plastiek
Klasse II: tandsteen verwijdering, furcatie plastiek of tunnelen, een worteresectie of extractie
Klasse III: tandsteen verwijdering, furcatie plastiek of tunnelen, een wortelresectie of extractie

Om tandsteen te kunnen verwijderen in het furcatiegebied is het nodig daar te kunnen instrumenteren. De breedte van furcaties is in 58 procent kleiner dan 0,75mm (Bower 1979). Dat betekent dat een standaard curette daar vaak net niet in kan. Het kan daarom nodig zijn de furcatie voorzichtig open te slijpen (figuur 9) met diamantfreesjes (Perio Set 75, 50 en 15 uM). Het beste resultaat wordt bereikt met osteo- en odontoplastiek tijdens flapchirurgie tevens gebruik te maken van ultrasoon apparatuur met dunne tips. (Matia et al. 1986; Fleischer et al. 1989). Het resultaat is sterk operateur afhankelijk en het is een misvatting te denken dat het zou lukken het gehele furcatiegebied tandsteenvrij te krijgen. Dat lukte bij slechts 7 van de 60 onderzochte vlakken (Matia et al. 1986).

De prognose bij klasse I is goed. De elementen met een klasse II of III furcatie aandoening hebben een dubieuze of soms zelfs slechte prognose. Er kan gekozen worden voor een furcatieplastiek als er sprake is van een te beperkte toegankelijkheid doordat er te weinig wortelspreiding is en ze de wortels te dicht op elkaar staan om er te kunnen reinigen. Dit komt vaker voor dan gedacht.

De klasse II furcatie kan soms met een rager worden gereinigd, vooral wanneer de furcatie vanaf buccaal te bereiken valt (figuur 11). Daartoe moet vaak parodontaal chirurgisch ruimte worden gemaakt. Niet elke patiënt heeft het geduld om rustig de opening te zoeken met een ragertje.

De combinatie furcatie aandoeningen met andere factoren kan de prognose naar minder gunstig of slecht doen verschuiven. Denk aan lokale factoren, zoals een verhoogde mobiliteit, en ook aan meer systemische factoren zoals diabetes en roken. Vooral ook het risico op tandbederf is een dergelijke factor. De patiënt moet bijvoorbeeld wel in staat zijn een wortelsplitsing te poetsen. Dat geldt vooral wanneer gekozen wordt voor het geheel doorgankelijk maken van de splitsingen door tunneling. Het is altijd noodzakelijk een afweging te maken of het risico op tandbederf opweegt tegen het risico op verder parodontaal verval.

Bedenk dat met name patiënten die last hebben van stemmingswisselingen soms perioden kennen van minder motivatie. Het ragen van een lastig te vinden tunneltje kan er dan makkelijk bij inschieten. Daarmee is de kans op tandbederf niet ondenkbeeldig (figuur 13a). Dit risico moet daarom voor- en achteraf goed worden gecommuniceerd. Het advies is om standaard met Colgate Duraphat 5000ppm te poetsen bij de aanwezigheid van open wortelsplitsingen (figuur 13b). Vanwege de veel hogere concentratie fluoride is dit product slechts op recept aan te schaffen bij de apotheek of via de praktijk.

Figuur 9a

Figuur 9a en b. Furcatieplastiek door het openslijpen van de wortelsplitsing verbetert de reinigbaarheid.

Figuur 9b

Figuur 9a en b. Furcatieplastiek door het openslijpen van de wortelsplitsing verbetert de reinigbaarheid.

Figuur 10A Romaanse Boog

Romaans valt qua vorm te prefereren boven Gotisch.

Figuur 10B Gotische Boog

Romaans valt qua vorm te prefereren boven Gotisch.

Figuur 11a

Figuur 11a en b. Raagbare buccale graad II furcaties na flapchirurgie.

Figuur 11b

Figuur 11a en b. Raagbare buccale graad II furcaties na flapchirurgie.

Figuur 12a

Figuur 12a en b. Tunneltjes linguale zijde onder kiezen.

Figuur 12b

Figuur 12a en b. Tunneltjes linguale zijde onder kiezen.

Figuur 13

Cariës in de niet zorgvuldig geraagde furcatie geeft een slechte prognose.

Wortelresectie of amputatie kan een mogelijkheid zijn om de levensduur van een kies met een slechte wortel te rekken (figuur 14a en b).

De wortellengte speelt ook een rol bij de prognose. Het ligt voor de hand te bedenken dat elementen met korte wortels en furcatieproblemen eerder mobiel raken, waarmee hun prognose slechter is. Daar tegenover zal het resectief behandelen van pockets bij sterk toegankelijke furcaties bij elementen met erg lange wortels minder snel leiden tot een verhoogde mobiliteit. 

Regeneratie van het verloren gegane bot in een furcatie is onvoorspelbaar en levert gemiddeld een niet klinisch relevante aanhechtingswinst van 0.25mm tot 1mm. Dat is ook niet verwonderlijk als wordt bedacht dat het vrijwel onmogelijk blijkt het furcatiegebied geheel te ontdoen van tandsteen. Daarnaast zou er zowel horizontale als verticale botgroei moeten plaatsvinden, tegen de geïnfecteerde poreuze dentinewanden van het element op.

Extractie

Het uiteindelijke doel van de behandeling is infectiecontrole en behoud van gebitselementen op langere termijn. De patiënt zal misschien geen last hebben, maar het verwijderen van elementen met een slechte prognose is soms nodig om een gezonde mond te verkrijgen. Door dit vooraf goed te bespreken en door hier mee te starten wordt de behandeling eenvoudiger en ontstaat er meer duidelijkheid. Overweeg tandboogverkorting als de prognose van de achterste kiezen beduidend slechter is, dan de ervoor gelegen kiezen. De mondhygiëne en de nazorg bij de complexe paro-patiënt wordt vereenvoudigd en de voorspelbaarheid van behandelen verhoogd.

Waar risico op abcesvorming aanwezig is moet een afweging worden gemaakt. Het maken van een kosten-baten analyse kan helpen te besluiten of extractie meer voor de hand ligt, dan het uitvoeren van een endodontische herbehandeling.

Behoud van eigen elementen heeft de voorkeur boven het plaatsen van implantaten. Maar dan moeten deze wel realistisch te behouden zijn over langere tijd. Dat resultaat valt te behalen door een goede infectiepreventie en een adequate zelfzorg, waarbij het dagelijkse gebruik van stevige cilindrische ragers een voorwaarde is. Het is aangewezen elke 3 tot 4 maanden professionele nazorg aan te bieden om de biofilm, die zich steeds weer vormt in met name de furcatiegebieden tijdig weg te nemen.

Ondanks een goede voorlichting is het voor de patiënt soms zwaar om afscheid te nemen van een of meer gebitselementen. Sommige mensen ervaren het trekken van zelfs niet functionele elementen als een psychologisch, groot gemis. Het wordt dan lastig om tot een duidelijk plan te komen. Het kan helpen om er een nachtje over te slapen en af te spreken tijdens een vervolgafspraak de knoop door te hakken. En het helpt natuurlijk wanneer meerdere professionals dezelfde mening zijn toegedaan. Daarom kan het na schriftelijke terugkoppeling raadzaam zijn, met de patiënt te overleggen of deze zich kan vinden in het voorgestelde plan.

 

Figuur 14a

Figuur 14 a en b. De 16 functioneert al jaren na amputatie van de mesio-buccale wortel.

Figuur 14b

Figuur 14 a en b. De 16 functioneert al jaren na amputatie van de mesio-buccale wortel.

Figuur 15a

Figuur 15 a en b. Enkele voorbeelden van raagbare, geheel doorgankelijke wortelsplitsingen.

Figuur 15b

Figuur 15 a en b. Enkele voorbeelden van raagbare, geheel doorgankelijke wortelsplitsingen.

Conclusie

Wortelsplitsingen kunnen door lokale factoren op relatief jonge leeftijd al aangedaan raken en de prognose op lange termijn nadelig beïnvloeden. Detectie ervan met een furcatiesonde en röntgenfoto’s maakt het mogelijk tijdig de juiste preventieve maatregelen te nemen, zoals het attenderen van het probleem bij de patiënt om gemotiveerd de nazorgfrequentie te verhogen. De behandeling van furcatiegebieden zou moeten resulteren in een substantiële afname van de hoeveelheid subgingivaal tandsteen met pocketdiepte afname en een betere reinigbaarheid. Blijven pockets ontstoken en dieper dan 6mm dan kan parodontale chirurgie worden overwogen. Regeneratie van furcaties is geen voorspelbare optie. Wordt er gekozen voor het tunnelen van een furcatie, dan is een goede mondhygiëne een absolute eis en dient er continu cariës preventie plaats te vinden. Het antwoord op de vraag of er nog licht is aan het einde van de tunnel is moet luiden: als je blijft ragen, dan wel.

Auteur

Peet van Gils is op verwijzing als parodontoloog-implantoloog werkzaam bij Van Gils & Lie tandartsen in Amstelveen.

WEBDESIGN LEVIN DEN BOER | LDB PRODUCTION | COPYRIGHT © DENTISTA | 2019