advertentie

The upper 2?

Auteur: Xander Rijpstra en Edris Rasta  |  Publicatie: 15 03 2019  |  Categorie: Esthetische THK


In de praktijk komen patiënten veelvuldig met de vraag of de esthetiek van hun glimlach verbeterd kan worden. Welke factoren moeten hierbij in overweging worden genomen om uiteindelijk te kunnen voldoen aan de wens van de patiënt, met een zo klein mogelijke invasieve benadering die ook duurzaam is? Orthodontie is vaak de eerste stap van behandelen als voortraject op het restauratief plan. Met orthodontie kun je namelijk functie en esthetiek verbeteren, waarna er restauratief minimaal behandeld kan worden. Wat patiënten als een nadeel ervaren, is de behandeltijd van orthodontie die al gauw oploopt tot anderhalf jaar en langer. Dit hebben patiënten er niet altijd voor over, net als de patiënt in onderstaande casus.

Theoretische introductie

Esthetic checklist

Voor een goede beoordeling van de esthetiek van het bovenfront hebben Magne en Belser (2002) criteria opgesteld. Deze criteria beoordelen zowel de zachte als de harde weefsels in het bovenfront en kunnen niet los van elkaar worden gezien. Een verstoring aan de zachte weefsels kan uiteindelijk niet worden gecompenseerd door een zeer fraaie restauratie en andersom geldt hetzelfde. Het is dan ook belangrijk alle criteria in acht te nemen en te beoordelen of het bovenfront aan deze punten voldoet. De veertien fundamentele objectieve criteria (afbeelding 1) zijn de volgende:

  • Gezondheid gingiva
  • Papil tot aan het contactpunt
  • Aslijn van de elementen
  • Positie van de zenith
  • Balans cervicaal 13/12/11
  • Positie interdentale contactpunten
  • Verhouding tussen de elementen
  • Tandvorm
  • Type element
  • Oppervlaktestructuur
  • Kleur
  • Vorm van de incisale lijn
  • Incisale lijn in harmonie met de lip
  • Harmonie van de glimlach

Digital Smile Design

Voor het verbeteren van de esthetiek van het gebit wordt in onze klinieken gebruik gemaakt van Digital Smile Design. Het is voor ons een aanvullende tool bij het maken van een behandelplan. De criteria die zijn opgesteld door Magne en Belser (2002) komen deels terug in deze planning. Tijdens een uitgebreide intake wordt een anamnese afgenomen en worden mondfoto’s, röntgenfoto’s en modellen gemaakt. Door visualisatie met fotografie is een perfecte communicatie mogelijk tussen behandelaar en patiënt.

Een van de belangrijkste onderdelen van het behandelplan, is het maken van een goede wax-up door de tandtechnicus. Deze wordt vervaardigd aan de hand van DSD-planning. Dit kan een diagnostische, functionele of een esthetische wax-up zijn. In deze casus is gebruikt gemaakt van zowel een functionele als een esthetische wax-up om de cliënt een beeld te geven hoe het front eruit kan zien na behandeling. Dit is een belangrijke stap in de planning omdat plannen nog gewijzigd kunnen worden zonder dat er iets gedaan is; de mock-up wordt immers aangebracht op de elementen zonder dat er is geslepen. Een ander voordeel is dat de patiënt een gemotiveerde keuze kan maken voor de behandeling. Naast de duidelijke communicatie met de patiënt, is DSD ook een aanvulling op de communicatie met de collega’s waarnaar wordt verwezen. Naast een verwijsbrief kan op foto’s in detail worden weergegeven hoe het plan uitgevoerd moet worden. Tot slot geeft DSD meer rust bij het plannen, aangezien de tandarts te allen tijde de foto’s kan inzien en hierdoor niet zo snel meer iets over het hoofd ziet.

Afbeelding 1

Afbeelding 1

Afbeelding 2

Afbeelding 2

Afbeelding 3

Afbeelding 3

Afbeelding 4

Afbeelding 4

Afbeelding 5

Afbeelding 5

Afbeelding 6

Afbeelding 6

Casus

Algemene anamnese

Een vrouw van 58 jaar is niet tevreden over de esthetiek van haar gebit (afbeelding 2), zij stoort zich voornamelijk aan de kleur en vorm van de 11 en 21. Er is geen belastende medische voorgeschiedenis. Ze rookt niet en poetst tweemaal per dag met een elektrische tandenborstel. Haar mondgezondheid is goed (DPSI van 2) en ze gaat tweemaal per jaar naar de preventieassistent.

Tandheelkundige anamnese

Intra-oraal

Er is sprake van een volledige dentitie met enkele restauraties in de molaarstreek. Wat vooral opvalt, zijn de verkleurde 11 en de crowding in de boven- en onderkaak (afbeelding 3). De 11 is gekroond en endodontisch behandeld door een vorige tandarts. De kanaalvulling lijkt iets te kort, maar er is geen sprake van apicale zwarting of klachten (afbeelding 4).

extra-oraal

Bij lachen is er sprake van een goede harmonie tussen de incisaallijn en de lippen. Zij laat bij lachen haar volledige bovenfront zien, waardoor naast de kleur het verschil in lengte tussen de 11/21 opvalt (afbeelding 5).

Tijdens het bespreken van het behandelplan werd duidelijk dat de enige wens van de patiënt het restaureren van de 11 en 21 was. Hierbij is besproken dat de elementen goed opgelijnd konden worden met intrusie van de 11 zonder operatief ingrijpen. Mevrouw gaf echter aan dat orthodontie voor haar geen optie was. In het behandelplan is daarom vervolgens gekozen voor een verwijzing naar de parodontoloog (O. Veth, PPZ) voor een klinische kroonverlenging van de 11. Er is geen uitgebreide wax-up gemaakt, aangezien dit een eenvoudige kroonverlening is (afbeelding 6 en 7).

Tijdens de behandeling zijn in eerste instantie alleen de 11 vervangen door een kroon en de 21 voorzien van een facing, aangezien dit op dat moment de belangrijkste wens was van de patiënt. Enkele maanden later kwam zij in de kliniek terug, omdat zij nog niet tevreden was over de vorm en kleur van de 11 en 21. Dit is te verklaren doordat de verhoudingen van de 11 en 21 met de overige elementen nog steeds niet in balans waren, waardoor de 11 en 21 nog steeds erg opvielen bij lachen. Besloten is om het gebit nogmaals te analyseren, nu wel met een wax-up, en mevrouw is geïnformeerd dat de esthetiek van het front alleen verbeterd kon worden door aanpassing van meer elementen dan alleen de centrale.

Wanneer de intra-orale foto (afbeelding 8) vergeleken wordt met de esthetische checklist is te zien dat inmiddels aan de meeste criteria is voldaan door de centrale incisieven te behandelen. Deze hebben weer een normale vorm en er is sprake van harmonie. De kleur, vorm en oppervlaktestructuur waren redelijk hersteld. Toch miste er iets waardoor de patiënt niet tevreden was met het eindresultaat. Dit had niet zozeer te maken met de 11 en 21, maar met het evenwicht tussen alle elementen in de bovenkaak. Op de foto is te zien dat de 13 en 23 hierdoor te veel opvallen.

Afbeelding 7

Afbeelding 7

Afbeelding 8

Afbeelding 8

Afbeelding 9

Afbeelding 9

Afbeelding 10

Afbeelding 10

Afbeelding 11

Afbeelding 11

Afbeelding 12

Afbeelding 12

Afbeelding 13

Afbeelding 13

Afbeelding 14

Afbeelding 14

Afbeelding 15

Afbeelding 15

Wax-up en mock-up

Bij intra-orale analyse blijkt dat de 14, 12, 22 en 24 wat te ver terug staan. Er is lichte crowding in het bovenfront. De incisaallijn loopt mooi parallel aan de liplijn. Aan de hand van deze analyse is een wax-up gemaakt (afbeelding 9-11). 

Het maken van een wax-up geeft een aantal voordelen. De wax-up kan omgezet worden in een mock-up. Een mock-up is een kopie van de wax-up in de mond. Er wordt een puttymal gemaakt aan hand van de wax-up, welke vervolgens opgevuld wordt met een chemisch uithardende kunststof, in dit geval luxatemp A1. Dit noodkroon-materiaal geeft het gebit een net wat lichter uiterlijk met een mooi eindresultaat. De mock-up wordt hierna over de bestaande elementen geplaatst en geeft op die manier meer inzicht in het uiteindelijke behandeldoel. Na het maken van het plan en de wax-up is besloten om de 14, 12, 11, 21, 22 en 24 te behandelen. De 12 en 22 worden minimaal beslepen tot 0.3 mm voor het plaatsen van facings. De kroon en de facing van de 11 en 21 worden verwijderd en opnieuw behandeld. Mevrouw heeft de keuze gemaakt voor uitbouw naar buccaal van de 14 en 15 in composiet A1B (filtec supreme) in plaats van keramiek (afbeelding 12-15).

Afbeelding 16

Afbeelding 16

Afbeelding 17

Afbeelding 17

Afbeelding 18

Afbeelding 18

Afbeelding 19

Afbeelding 19

Afbeelding 16 en 17 laten het esthetisch design volgens DSD zien. Je ziet goed hoe de cervicale contouren er uit komen te zien.

De wax-up kan ook dienen als preparatie guide. Met putty wordt een mal gemaakt over de wax-up en deze mal wordt vervolgens zo ingesneden dat gecontroleerd kan worden hoeveel ruimte over is na het prepareren (afbeelding 18-19). Er worden meerdere mallen gemaakt zodat de preparaties vanuit meerdere hoeken bekeken kunnen worden. De minimale dikte bij een vitaal element is buccaal 0.3 mm, incisaal moet er 1,5 mm worden afgenomen om voldoende massa en translucentie aan te kunnen brengen met porselein. De noodvoorziening is gemaakt met luxatemp A1. In dit geval bood de stomp van de 11 voldoende houvast, waardoor aanvullend hechten met puntetsen en bonding niet nodig was. Aangezien de noodvoorziening is gemaakt aan de hand van de wax-up, gaat de patiënt met de contouren van de toekomstige voorziening de deur uit.

Keramiek

Bij de keuze van het materiaal is het belangrijk een aantal dingen te weten:

  • Worden de restauraties adhesief of mechanisch gecementeerd? Wanneer er partieel geprepareerd is en er dus weinig mec hanische retentie aanwezig is, is een materiaal als zirkoniumoxide geen goede keuze, aangezien hier niet goed aan gehecht kan worden.
  • Is er nog tandglazuur aanwezig, of is er tot in het dentine geprepareerd?
  • Wanneer er voldoende glazuur aanwezig is, kan er adhesief gecementeerd worden met een sterk en stabiel eindresultaat.
  • Hebben de geprepareerde elementen verkleuringen?
  • Zijn de elementen vitaal?
  • Er is een reële kans dat een element dat endodontisch behandeld is in de toekomst zal verkleuren. Bij de keuze van de translucentie van het materiaal valt hierop in te spelen.

Vanwege de minimale preparatie is in deze casus gekozen voor lithiumdisilicaat (e.max Ivoclar Vivadent), een stabiel en solide materiaal dat hechting biedt. Tevens is het erg sterk, wat in de mond tot een stabiel resultaat leidt en waarmee mogelijke fracturen tijdens bewerken en plaatsen tot een minimum worden beperkt.

Bij het modelleren van de vorm van de definitieve restauratie is rekening gehouden met de proale bewegingen. Daarom is gekozen om tot en met de incisale rand volledig perskeramiek te gebruiken. Alleen de buccale en approximale delen wordt overbakken met glaskeramiek. Door de functionele delen volledig lithiumdisilicaat te houden wordt de volledige sterkte van het materiaal behouden. Omdat de 11 avitaal is en daardoor sterk is verkleurd, is gebruik gemaakt van twee verschillende perspillen. Voor de 11 en 21 is een MO 0 pil gebruikt (medio opacity) om zoveel mogelijk de kleur van de stomp van de 11 te maskeren. Voor optimale symmetrie is voor de 21 ook een MO 0 pil gebruikt. Mevrouw wilde graag elementen met een heldere, lichte kleur en daarom is voor de 12 en 22 gekozen voor een perspil LT met BL4.

Voordat de geperste onderstructuren worden afgebakken, wordt alles in de mond van de patiënt gepast. Tevens worden de onderstructuren op de stompen onder een microscoop gecontroleerd. Hierbij is de randaansluiting belangrijk: deze mag niet onder- of overstaan. Ook is een gelijkmatige dikte van de onderstructuren belangrijk om fractuur te voorkomen. De volgende stap is het opbakken van de facings met opbakporselein. Hier is fluorapatiet (IPS e.max Ceram, Ivoclar Vivodent) voor gebruikt die een buigsterkte heeft van 90-110MPa.

Bij het opbakken starten we met de hechtingslaag door een zeer dunne laag kleuren (stains) op de labiale oppervlakte van onderstructuren aan te brengen en deze te bestrooien met keramiekpoeder, meestal dentinekleur. De facings en kroon gaan in de keramiekoven en de eerste laag wordt heel kort bij 760oC gebakken. Na afkoelen van de facings en kroon, worden verschillende kleuren opbakporselein (volgens kleurbepaling) in verschillende lagen op de labiale oppervlakte van de facings en kroon aangebracht (afbeelding 20). Vervolgens worden de facings weer in de oven bij 780oC gebakken. Deze ‘one bake’ techniek kenmerkt zich door alle kleuren in verschillende lagen keramiek over elkaar aan te brengen en in een keer te bakken (los van de hechtings- en glanslaag). Een voordeel hiervan is dat de kwaliteit van het keramiek (value, chroma en kristallisatiesterkte) hoog blijft. 

Nadat de restauraties zijn afgebakken en afgekoeld, worden deze beslepen tot het gewenste resultaat en vervolgens afgewerkt. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van gesinterde diamantboortjes, zodat er minimale warmte ontstaat tijdens het slijpen. Dit gebeurt in bijzijn van de patiënt zodat de dentale mediaanlijn ten opzichte van faciale mediane lijn overeenkomen. Hierna worden de contactvlakken geoptimaliseerd. De laatste stap is het afglanzen. Tijdens deze behandeling wordt er glaze-vloeistof over het labiale gedeelte van restauraties aangebracht.

Hierna gaan de facings en kroon voor de derde en laatste keer de oven in en worden bij lagere temperatuur afgebakken. Vervolgens worden deze keramische restauraties met behulp van verschillende keramische rubbers mechanisch gepolijst, dit geeft een meer natuurlijke oppervlaktegladheid en glans. Bijkomend voordeel is dat hierdoor de oppervlakte compact en sterk wordt. De facings zijn klaar voor laatste pasfase om vervolgens adhesief gecementeerd te worden.

Definitief Plaatsen

Voordat de kronen en facings definitief worden geplaatst, controleert de tandarts deze een laatste maal op pasvorm. Wanneer deze goed is en de patiënt tevreden is, wordt overgegaan op het plaatsen van de kronen. De keramiek wordt één voor één geplaatst vanuit de mediaanlijn onder cofferdam, volgens onderstaand protocol voor het bewerken van keramiek:

  1. Insmeren met hydrofluoride zuur, 60 seconden in laten werken
  2. Hydrofluoride zuur verwijderen door de kroon in een nap met warm water en backingsoda te plaatsen, de hydrofluoride fluoride lost op
  3. Keramiek drogen en insmeren met etsgel (fosforzuur 38%), vervolgens afspoelen met water
  4. Met trilbad voor 3 minuten schoon trillen in gedestilleerd water
  5. Insmeren met keramiekprimer (monobond) deze 60 seconden in laten werken

Na voorbewerking gaan de kronen en facings in een verwarmingsoven op 55 graden, zodat het composiet niet te snel stug wordt bij plaatsing.

Voor het bewerken van de stomp houden we de onderstaande stappen aan:

  1. Cofferdam
  2. Stompen schoonmaken met aquacare, schoon dentine zorgt voor een goede hechtsterkte
  3. Etsen met fosforzuur 38%
  4. Primer bonding (Adhesive universal), na uitblazen direct uitharden
  5. Plaatsen met verwarmd composiet, APX-XL, applicatie met een kleine knopsonde op de keramiek. Wacht niet te lang met plaatsen anders koelt het composiet te snel af en is het te stug.

Het plaatsen onder cofferdam geeft perfect zicht op de outline, waardoor er een goede controle is. Bij het plaatsen wordt de facing goed aangedrukt en wordt het overtollige composiet weggehaald met een sonde. Dit wordt herhaald, net zolang totdat er geen composiet meer vrijkomt. Bij de laatste keer aandrukken wordt met een kwastje de outline gladgestreken. Superfloss/floss wordt gebruikt om approximaal het overmatige composiet weg te halen (afbeelding 21, 22). Daarna wordt uitgehard rondom het element. Nog aanwezige overmaat kan worden verwijderd met een scalpel. Wanneer alles klaar is, vindt totale uitharding van het composiet plaats met behulp van glycerine.

Afbeelding 20

Afbeelding 20

Afbeelding 21

Afbeelding 21

Afbeelding 22

Afbeelding 22

Afbeelding 23

Afbeelding 23

Afbeelding 24

Afbeelding 24

Afbeelding 25

Afbeelding 25

Eindresultaat

De patiënt is uiteindelijk erg tevreden met het eindresultaat (afbeelding 23-25). Er is een mooie harmonie ontstaan tussen de elementen, de mond en het gezicht. Deze casus laat zien dat goede communicatie tussen behandelaar en de patiënt essentieel is voor een goed eindresultaat. Door een verkeerde planning bij aanvang van de behandeling in combinatie met de wensen van de patiënt op dat moment werd het gewenste resultaat niet behaald. Door vooraf goed te bepalen wat er moet gebeuren komt de tandarts achteraf niet voor verrassingen te staan en kan voorspelbaar werken. Het is belangrijk om een goede technicus te vinden waar mee samengewerkt kan worden. De technicus kan uiteindelijk het werk van de tandarts maken en breken; preparaties kunnen nog zo mooi zijn, maar als het keramiek niet goed is, zal het optimale eindresultaat niet worden bereikt.

WEBDESIGN LEVIN DEN BOER | LDB PRODUCTION | COPYRIGHT © DENTISTA | 2019