advertentie

Multidisciplinaire aanpak vereist

Van trauma naar duurzaam functieherstel

| Mariam Saffari | Kindertandheelkunde

Tandarts-pedodontoloog Mariam Saffari behandelt regelmatig traumatische letsels. Vanuit het welzijn van het kind, maar ook voor het beste (esthetische en functionele) resultaat is hierbij een goede afstemming noodzakelijk tussen de verschillende tandheelkundige disciplines. In dit artikel bespreekt ze een casus van een zesjarige jongen met tandletsel aan de elementen 11 en 12. 

Traumatisch tandletsel is een probleem voor de volksgezondheid vanwege de hoge frequentie, een hoge incidentie tijdens de kindertijd en de bijbehorende behandelkosten (Meenakshi et al). Studies hebben aangetoond dat trauma aan de orale regio vijf procent van het totale aantal verwondingen behelst, met het hoogste risico bij kinderen van 0-12 jaar (Glendor, 2008). Tevens blijkt dat tandtrauma een impact kan hebben op de kwaliteit van leven van het kind (Quality of life, Qol). Kinderen met onbehandeld tandletsel rapporteren 20 keer vaker een impact op QoL vergeleken met kinderen zonder trauma (Cortes et al 2002).

01

01

02

02

03

03

04

04

05

05

06

06

07

07

008

008

009

009

Casus

Een zesjarige jongen meldt zich samen met zijn ouders voor intake. Een dag eerder is hij met de fiets op zijn gezicht gevallen. De huisarts had een directe verwijzing gemaakt naar de eerste hulp waarna hij in overleg met de kaakchirurg uiteindelijk bij ons terecht kwam. Na de val was geen sprake van bewustzijnsverlies en in het ziekenhuis werd een lichte hersenschudding geconstateerd. De bevindingen extra-en intra-oraal waren als volgt: Extra-oraal: bloedingen en verwondingen onder het oog, op de wang en ter plaatse van de kin. Intra-oraal: gingiva buccaal en palatinaal flink gezwollen, intrusie-luxatie van de elementen 11 en 21 (open apices).

Jaar na intake

Tijdens de daaropvolgende controles was de gingiva - weliswaar enigszins teruggetrokken - aardig hersteld. Mobiliteit, percussie en verkleuring testten negatief, waarbij zowel de 11 als de 21 positief reageerde op de sensibiliteitstest. Een jaar na de eerste kennismaking reageerde het gehele bovenfront sensibel op de koude test en nog altijd geen percussie, mobiliteit of overige klachten. De elementen zijn een jaar lang vervolgd en inmiddels had wortelformatie plaatsgevonden. Echter bleek er mesiaal van de 21 twijfel te bestaan over een radiolucentie die deed denken aan een proces van externe wortelresorptie. Het parodontaal ligament liep echter wel door. Helaas bleef het wortelkanaal van de 21 verdacht breed en is uiteindelijk verwezen naar de endodontoloog.

Naar aanleiding van het consult bij de endodontoloog vond intra-oraal en röntgenologisch onderzoek plaats. De uitkomst daarvan: 21 grijze doorschemering kroon, klinisch verder symptoomloos, röntgenologisch en/of klinisch geen tekenen van periapicale pathologie. De prognose voor de 11 en 21 was dubieus en moest daarom in een orthodontisch behandelplan worden betrokken. Eventuele keuze voor vitale autotransplantatie - indien geïndiceerd - zou spelen rond het elfde/twaalfde levensjaar.

Autotransplantatie

Het behandelen van ontbrekende snijtanden in de bovenkaak bij jonge, groeiende individuen is een uitdaging met zeer veeleisende resultaten op het gebied van patiënttevredenheid en esthetiek. Voor een succesvol herstel van esthetiek en functie is het belangrijk dat het alveolaire bot in het getroffen gebied wordt behouden en blijft groeien (Stange et al, 2006).

Behandelopties omvatten implantaten, prosthetische therapie, orthodontische sluiting van de ruimte en autotransplantatie. Dit laatste heeft het voordeel dat het voor botbehoud zorgt en groei stimuleert. Bovendien wordt het ontbrekende element vervangen zonder tussenkomst van aangrenzende kiezen (Czochrowska et al, 2000, Rodriquez et al, 2014).

Autotransplantatie naar het maxillaire voorste deel is een gangbare behandeloptie die als kosteneffectief wordt beschouwd met hoge slagingspercentages door de jaren heen (Czochrowska et al, 2000). Over het algemeen wordt er meer succes geboekt bij transplantatie van premolaren naar de maxillaire anterieure regio dan voor autotransplantatie in het algemeen (Kvint et al, 2010).

Autotransplantatie om verloren gegane elementen te vervangen wordt al heel lang toegepast. Hierbij is sprake van twee belangrijke succesfactoren, namelijk het gebruik van een onvolgroeide donortand voor transplantatie en de onmiddellijke terugplaatsing hiervan na extractie (Cross et al 2013). Bij elementen met een afgevormde apex blijkt in de meeste gevallen een endodontische behandeling noodzakelijk te zijn (Tsukiboshi, 2002). Wanneer een endodontische behandeling vooraf wordt uitgevoerd is het succespercentage hoger - rond de 72 procent - dan wanneer dat achteraf gebeurt (Friedman et al, 2003).

Bij een jonge patiënt wordt de vervanging van een ontbrekende voortand door autotransplantatie een logische keuze vanwege de continue skeletgroei en het behoud van een vitaal parodontium. (Park et al 2010). Implantaten vereisen een lange periode van space maintenance totdat de groei is gestopt, terwijl autotransplantatie als een succesvolle behandelingsmodaliteit beschouwd kan worden met aanzienlijke besparing in zowel tijd als geld vergeleken met implantaten. (Tsukiboshi et al, 2002). 

Grijze verkleuring

Drie maanden later is de patiënt wederom opgeroepen voor een controle bij de endodontoloog waarbij het volgende werd geconstateerd: 21 grijze doorschemering kroon toegenomen, nog altijd klinisch symptoomloos en geen tekenen van periapicale pathologie; 21 apicaal verder afgevormd, maar lumen coronaal verwijd en dentinewanden dun. Bij afwezigheid van periapicale pathologie wordt endodontisch ingrijpen niet geadviseerd, mede vanwege het verzwakt raken van de 21 na het coronaal openen. De prognose van de 11 is in tegenstelling tot die van de 21 goed. Verdere constateringen waren afvorming van de radix en toename van vitaliteit en dikte van de coronale dentinewand. Desondanks is de 21 een half jaar later intern gebleekt door de endodontoloog. Helaas keerde de grijze verkleuring drie weken later weer terug.

 

Naar aanleiding van intra-oraal en röntgenologisch onderzoek negen maanden later bleek ter plaatse van de 21 sprake te zijn van een mesiale radiolucentie en fistelvorming. De 11 toonde een normaal, gezond röntgenologisch beeld en klinisch symptoomloos. De prognose van de 21 is mede vanwege parodontitis apicalis/lateralis en mechanische redenen (verzwakte radix) zeer matig. Het vervangen van de 21 middels vitaal autotransplantatie van een premolaar is reeds in een orthodontisch behandelplan betrokken. In overleg met de orthodontist is de patiënt verwezen naar de parodontoloog om mee te denken met de planning van de uit te voeren auto-transplantatie. De procedure bestaat uit het selecteren van een premolaar in de meest optimale ontwikkelingsfase van de wortel (die voor driekwart deel gevormd is) waarbij optimale genezing van de pulpa en het parodontale ligament kan worden bereikt. 

Verplaatsen 25 naar 21

Ongeveer vijf jaar na de eerste kennismaking is de patiënt opgeroepen voor het verplaatsen van de 25 naar de locatie 21. Het is zaak om tijdens de chirurgische fase het desbetreffende element, zonder te luxeren, atraumatisch te verwijderen en het vervolgens in fysiologisch zout of de eigen alveole te bewaren (Mensink en Merkensteyn, 2010). Na geboord te hebben op de locatie 21 wordt de premolaar - ter voorkoming van beschadiging van het parodontale ligament - met minimale pasmomenten in infrapositie teruggeplaatst. Als allerlaatste wordt het gebitselement gestabiliseerd. Bij de daaropvolgende controles worden na 3, 6, 12, 24 en 48 weken röntgenopnamen gemaakt en vindt tevens pocketmeting plaats. Na transplantatie zal de wortelformatie zich voortzetten en zorgt revascularisatie voor obliteratie van de pulpa. Dit beeld wordt röntgenologisch als onderdeel van het genezingsproces waargenomen (Andreasen et al, 2007).

Met de patiënt is afgesproken dat de hechtingen na 1 week worden verwijderd. De vervolg controles zijn na drie en zes weken. Dit met het oog op de eerste genezing van zowel het parodontaal ligament als de gingiva. Bij verdiepte pockets, of bij een achterblijvend genezend beeld wordt antibioticum voorgeschreven. 

Tijdens de afspraak na zes weken zag het klinische en röntgenologische beeld er goed uit. Het element kan vanaf dit punt belast worden om het parodontaal ligament te stimuleren en om ankylose te voorkomen. Zeer kort hierna (binnen een week) kan de orthodontische behandeling ook op het getransplanteerde element ingezet worden. De beschadiging van het parodontaal ligament kan bij extractie worden geremd door een orthodontische belasting (Haas et al, 2008). De getransplanteerde premolaar is omgevormd tot een centrale incisief in de juiste afmetingen en asrichting ten opzichte van de radix.                                                                                                                                                               

Beslijpen van de palatinale knobbel wordt met klem afgeraden, omdat door opwarming schade aan het parodontale ligament kan ontstaan.

Conclusie

Wanneer een element in de frontregio wordt getransplanteerd is een esthetisch resultaat van het grootste belang. Voor een optimaal resultaat is een interdisciplinaire samenwerking vereist. (Stange et al 2016). Terugkijkend had voor de 21 ook de optie van revitalisatie/regeneratie gekozen kunnen worden. Die stond aan het begin van deze casus natuurlijk nog in de kinderschoenen en bij de indicatie spelen nog steeds de impact van de behandeling en de leeftijd van de patiënt een grote rol.

advertentie

Specialisme

Mariam Saffari

tandarts-pedodontoloog bij tweedelijnspraktijk Kindertand-Rotterdam (Kindertandenrijk)

WEBDESIGN LEVIN DEN BOER | LDB PRODUCTION | COPYRIGHT © DENTISTA | 2019