advertentie

DPSI, vraag en antwoord

Auteur: Fridus van der Weijden  |  Publicatie: 10 december 2017  |  Categorie: Parodontologie


Wie moet er gescreend worden?

De indicatie voor parodontale screening is bij nieuwe patiënten en bij periodiek mondonderzoek. Bij patiënten die onder actieve parodontale behandeling zijn en waarbij de parodontale conditie in dit kader regelmatig (ook gedurende de parodontale nazorg) wordt geëvalueerd is parodontale screening overbodig.

Zijn er ook contra-indicaties?

Screening middels DPSI wordt afgeraden bij patiënten die een endocarditisprofylaxe (zie richtlijn Nederlandse Hartstichting) moeten innemen voor een bloedige tandheelkundige behandeling. Bij deze groep patiënten wordt aangeraden om een röntgenologische screening te doen middels het nemen van (bij voorkeur verticale) bitewings of solo röntgenfoto’s. Bij patiënten die onder actieve parodontale behandeling zijn worden de parodontale evaluaties uitgevoerd onder endocardititisprofylaxe.

Hoe frequent moet de periodieke screening plaatsvinden?

Dit is nergens concreet beschreven. Bij een patiënt bij wie het jarenlang goed gaat kan dat minder frequent dan bij iemand bij wie het parodontium duidelijke symptomen van ontsteking laat zien. Bijvoorbeeld in een langdurige behandelrelatie van een patiënt waarbij er weinig parodontale problemen zijn en de patiënt hiervoor ook nauwelijks gevoelig blijkt te zijn, kan het parodontaal onderzoek op basis van een inschatting van de tandheelkundig zorgprofessional minder vaak dan jaarlijks uitgevoerd worden. Aan de andere kant is het praktisch gezien, en om als behandelaar in een routine te komen, aan te bevelen om dit juist wel jaarlijks te doen. Hierin is een tandheelkundig zorgprofessional op basis van zijn/haar expertise vrij om te beslissen.

Vanaf welke leeftijd moet de periodieke screening plaatsvinden?

Ook dit is nergens expliciet beschreven. Een globaal handvat zou kunnen zijn dat vanaf 18 jaar de screening plaatsvindt bij alle gebitselementen. Bij patiënten van 12-17 jaar wordt er gesondeerd bij de blijvende eerste molaren en alle incisieven. De reden hiervoor is dat voor de leeftijd van 12 jaar de blijvende molaren tijdens de eruptiefase verdiepte pockets kunnen vertonen die voor een vals-positieve score kunnen zorgen.9 Verder is het onder de 18 jaar niet erg waarschijnlijk dat er sprake is van diepe pockets met aanhechtingsverlies waarbij de eerste molaren en/of incisieven niet zijn aangedaan.10

Is parodontaal onderzoek bij kinderen onder de 12 dan niet noodzakelijk?

Als er op jonge leeftijd sprake is van klinische symptomen van parodontale ontsteking (roodheid, zwelling, bloedingsneiging, plaque en tandsteen) of botafbraak zichtbaar op röntgenfoto’s is het geïndiceerd verdere diagnostiek en passende actie ondernomen worden. In verband met het familiair voorkomen verdienen kinderen waarvan één of beide ouders met parodontitis zijn gediagnosticeerd extra aandacht tijdens de periodieke controle.11 Voor kinderen 7-11 jaar kunnen, indien aanwezig, de blijvende eerste molaren en centrale incisieven voorzichtig gesondeerd worden. Hierbij wordt vooral gescoord op bloeding en tandsteen, omdat tijdens de eruptie deze elementen verdiepte pockets kunnen vertonen die voor een vals-positieve score kunnen zorgen.12

De patiënt vraagt: Waarom prikt u bij een controle zo in mijn tandvlees? Wat is daar het nut van?

De NVvP heeft als hulpmiddel voor de uitleg hierbij een consumentenfolder ontwikkeld; 'Uw tandvlees krijgt een cijfer' en een video op YouTube geplaatst: https://www.youtube.com/watch?v=h7UWl_bojJI

Is de DPSI als effectief screeningsinstrument ooit getoetst?

Van der Velden (2009)7 heeft de validiteit van de DPSI onderzocht waaruit bleek dat ernstige afwijkingen (patiënten met ≥ 2 plaatsen met aanhechtingsverlies van 4mm of meer) hiermee allemaal worden geïdentificeerd (hoge sensitiviteit 78-100%). Echter wel met een lagere specificiteit (47-67%). Voor de lichte en matige afwijkingen is dat niet bekend. Kortom, de DPSI is nog niet als effectief screeningsinstrument getoetst aan de te stellen eisen zoals geformuleerd door Wilson en Jungner (1968).13 Dat kan mogelijk ook verklaren waarom de DPSI niet in de gewenste mate als routine-screeningsinstrument wordt gebruikt.

Wie is hoofdverantwoordelijk voor de periodieke controle van de conditie van het parodontium?

De jurisprudentie zegt dat de rol van de tandarts is om de regie te voeren over de kwaliteit van het parodontium van zijn of haar patiënt, ook als de zorg hiervoor is ondergebracht bij een andere tandheelkundig zorgprofessional zoals de mondhygiënist.14 De tandarts dient regelmatig het parodontium te controleren en de DPSI-score in het patiëntendossier te noteren. Ook moet de status van het parodontium met de patiënt besproken worden en waar nodig een instructie in het optimaliseren van de zelfzorg worden gegeven. Verder moeten regelmatig röntgenfoto’s worden gemaakt.

De DPSI biedt de tandheelkundig zorg professional een middel om patiënten te waarschuwen dat er parodontale problemen in aantocht zijn òf reeds aanwezig zijn. De vraag is wat er moet gebeuren als een patiënt niet op een voorstel voor nader onderzoek in kan, of wil gaan?

Belangrijk is dat hiervan een aantekening op de patiëntenkaart wordt gemaakt en dat bij een volgend periodiek onderzoek de bereidheid van de patiënt opnieuw besproken wordt en zo nodig het zorgplan aangepast. Om een claim van ‘supervised neglect’ te voorkomen is het meermaals vastleggen van de reden dat de patiënt geen vervolgonderzoek wil van groot belang in verband met mogelijke aansprakelijkheid. De motivatie van een patiënt zal deels bepaald worden door de manier waarop de tandheelkundig zorgprofessional uitleg geeft. Dit gaat verder dan mede te delen ‘u poetst niet goed en uw tandvlees is ontstoken’. Conform de WGBO15 is het de plicht van de zorgverlener de patiënt in begrijpelijke taal te informeren over: de aandoening, de aard en het doel van het onderzoek en de voorgestelde behandeling, de gevolgen of de eventuele risico’s van behandeling of onderzoek, andere behandelingsmogelijkheden, vooruitzichten voor de gezondheid, de medicijnen en eventuele bijwerkingen. Op basis van deze informatie heeft de patiënt het recht om samen met de tandheelkundig zorg professional te beslissen over de behandeling die hij/zij ondergaat.

De vraag is wat voor behandeling er nog kan worden geboden als de patiënt niet binnen het Paro-Protocol behandeld wil worden. Is periodieke gebitsreiniging in de vorm van tandsteen verwijderen en polijsten dan nog wel doelmatig?

De sleutel voor het antwoord hierop is te vinden in het zorgdoel dat samen met de patiënt wordt afgesproken. In geval de patiënt weigert om via het Paro-Protocol te worden behandeld kan er toch een wens zijn voor een parodontale behandeling op maat. In een dergelijk geval is het goed om de randvoorwaarden aan te geven wat er van dezebeperkte zorg verwacht mag worden. Bij totale weigering kan overwogen worden om een ‘informed consent’ te laten tekenen waarin de risico’s expliciet worden uitgelegd.

Moet een ongemotiveerde patiënt volgens het Paro-Protocol behandeld worden?

Stop bij een ongeïnteresseerde patiënt de energie eerst in een herhaalde voorlichting over plaquebeheersing. Mocht de zelfzorg in de loop der tijd niet verbeteren dan is het doorlopen van het paro-protocol geen doelmatige zorg. Volgens de WGBO16 heeft de patiënt het recht op duidelijke informatie over de gezondheidstoestand. Anderzijds heeft de patiënt ook de plicht om zoveel mogelijk mee te werken aan onderzoek en behandeling door de adviezen en voorschriften op te volgen die de zorgverlener geeft.

Moeten verstandskiezen ook worden gescoord?

Dit is nergens expliciet beschreven maar het lijkt niet doelmatig om verstandskiezen die a-functioneel zijn mee te tellen in het screenen. Distaal van de verstandskiezen en achterste molaren bevinden zich regelmatig verdikkingen van de gingiva. Deze ‘pseudo’pocket zouden in de meting gecorrigeerd moeten worden door de mate van verdikking af te trekken van de gemeten pocketdiepte.

Is de DPSI te gebruiken om een diagnose mee te stellen, of het effect van behandeling te beoordelen?

De DPSI is louter een screeningstest omdat de gegevens die verzameld worden summier zijn en geen reflectie zijn van een volledig beeld van de parodontale conditie. Om een diagnose te stellen moet er een pocketstatus en/of parodontiumstatus worden gemaakt.

Hoe kan er het beste gesondeerd worden?

Om ook lokale pockets te detecteren wordt met de pocketsonde de ruimte tussen gebitselement en gingiva ‘exploratief’ afgetast. Bij het meten is de punt van de pocketsonde in contact met het tandoppervlak. Bij diepere pockets moet er naar de wortelpunt gewezen worden zodat het instrument parallel aan het oppervlak van het gebitselement staat. Er dient tot onder het contactpunt te worden gemeten waarvoor de pocketsonde daar iets schuiner moet worden ingebracht.

Is het bij een patiënt die al in het paro-protocol zit nog noodzakelijk om periodiek de DPSI te bepalen?

Bij patiënten met parodontitis die reeds uitgebreid onderzocht en behandeld zijn en waarvan een pocket-/parodontiumstatus aanwezig is, is het regelmatige bezoek aan de mondhygiënist een goed vangnet om progressie van parodontale problemen tijdig te onderkennen. Tijdens de parodontale nazorg wordt de bestaande status nagemeten en bij veranderingen passende parodontale zorg geboden. Al naar gelang de inschatting van de gevoeligheid van de patiënt voor parodontale problemen, moet regelmatig een nieuwe pocket-/parodontiumstatus worden opgemeten. Dit om parodontale stabiliteit te controleren en om als basis te dienen voor de toekomstige periodieke nazorg behandelingen.

Kan de DPSI worden gebruikt om te beslissen welke tandheelkundig zorgprofessional de behandeling uitvoert?

De DPSI geeft geen volledig beeld van de parodontale conditie en geen volledige uitdrukking aan de nuances die in mond van de patiënt en in zijn/haar specifieke omstandigheden aanwezig zijn. De DPSI kan daarom bijvoorbeeld ook niet gebruikt worden als een harde knip om te bepalen wie nog wel en niet naar een preventie-assistent kan.

Hoe zit het met de puber in de stoel die geen zin heeft om te poetsen? Er kan dan sprake zijn van pockets van 4-5 mm dankzij de zwelling van de gingiva, maar zonder recessies, dus DPSI-score 3-. Moeten we hier dan via een pocketstatus het paro-protocol in?

Ervaring leert dat vaak met slechts een goede poetsinstructie na 2 tot 3 weken de conditie van de gingiva dusdanig is verbeterd dat een DPSI-score 2 gemeten zal worden.

Hoe zit het met de oudere patiënt bij wie een DPSI-score 4 wordt gemeten. Stel dat deze patiënt snapt dat door parodontale problemen het gebit op termijn verloren gaat, dit mogelijk slecht is voor de algemene gezondheid en geregeld pijnklachten kan veroorzaken, maar geen paro-protocol wil ondergaan. Is er dan sprake van inadequate zorg als er vervolgens enkel supra-gingivaal gereinigd wordt en de dentitie afgebouwd wordt tot een volledige gebitsprothese?

Hier zal het zorgplan dat in gezamenlijk overleg wordt opgesteld leidend zijn voor hoe de behandeling verder wordt vervolgd.

Wat is de score als er wel sprake is van tandsteen is maar geen bloeding?

Strikt genomen is er volgens de beschreven criteria geen score voor deze situatie. Theoretisch gezien zou tandsteen zonder bloeden gescoord moeten worden als een ‘0’. Pragmatisch gezien vraagt de aanwezigheid van tandsteen professionele zorg en is score ‘2’ logischer om dat duidelijk te maken. Daarom is advies om de aanwezigheid van tandsteen altijd te scoren als een ‘2’.

Auteur

Prof. dr. G.A. van der Weijden, Paro Praktijk en Implantologie Utrecht, afdeling Parodontologie ACTA.

Literatuur

9. Ainamo J, Nordblad A, Kallio P. Use of the CPITN in populations under 20 years of age. Int Dent J. 1984; 34: 285-291.

10. Van der Velden U, Abbas F, Van Steenbergen TJ, De Zoete OJ, Hesse M, De Ruyter C, De Laat VH, De Graaff J. Prevalence of periodontal breakdown in adolescents and presence of Actinobacillus actinomycetemcomitans in subjects with attachment loss. J Periodontol. 1989; 60: 604-610.

11. Califano JV; Research, Science and Therapy Committee American Academy of Periodontology. Position paper: periodontal diseases of children and adolescents. J Periodontol. 2003; 74:1696-1704.

12. http://www.bsperio.org.uk/publications/downloads/54_090016_bsp_bspd-perio-guidelines-for-the-under-18s-2012.pdf

13. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/37650/17/WHO_PHP_34.pdf

14. http://tuchtrecht.overheid.nl/zoeken/resultaat/uitspraak/2016/ECLI_NL_TGZRSGR_2016_88

15. https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/patientenrecht-en-clientenrecht/rechten-in-de-zorg

16. https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/patientenrecht-en-clientenrecht/vraag-en-antwoord/wat-zijn-mijn-rechten-en-plichten-als-patient-en-welke-plichten-heeft-een-arts

WEBDESIGN LEVIN DEN BOER | LDB PRODUCTION | COPYRIGHT © DENTISTA | 2019