advertentie

Opinie en wetenschap

Verantwoorde mondzorg ten tijde van de uitbraak van het coronavirus (COVID-19)

Auteur: Fridus van der Weijden  |  Publicatie: 27 maart 2020  |  Categorie: Algemeen


Maandag 16 maart 20.00 uur NOS journaal

Op 15 maart j.l. deden de mondzorgkoepels een advies aan hun leden om hun praktijken te sluiten voor niet-spoedeisende mondzorg. Het advies om praktijken te sluiten wordt breed ondersteund, onder meer door de Koninklijke Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (KNMT), de Associatie van Nederlandse Tandartsen (ANT), de Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten (NVM), Organisatie van Nederlandse Tandprothetici (ONT), het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), Afdeling Tandheelkunde Radboud UMC en UMCG Tandheelkunde en het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde (CTM) van het UMCG.

De directie Curatieve Zorg, van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) laat op 17 maart jl. samen met de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) weten dat zij het standpunt innemen dat deze gedragslijn geldt als een tijdelijke norm voor verantwoorde zorg in deze fase van de Coronacrisis. De beroepsgroep heeft daarbij zelf een zorgvuldige afweging gemaakt tussen de verschillende risico's waarmee rekening dient te worden gehouden op basis van de kennis en expertise van de beroepsgroep zelf. Ze vinden het indrukwekkend dat dit advies zo snel is opgevolgd en dat de beroepsgroep met deze gedragslijn invulling geeft aan de maatschappelijke verantwoordelijkheid om de piek in het aantal besmettingen af te vlakken.

Belangrijkste doel hiervan is het hoge verspreidingsrisico's van het coronavirus te reduceren om de medische zorg niet te ontwrichten doordat er te veel mensen op de intensive care van ziekenhuizen terecht zouden komen. De oproep aan de Nederlandse maatschappij vanuit het kabinet was dat wij als volk onze ouderen en andere kwetsbare landgenoten moeten beschermen door als een muur om hen heen te gaan staan. Deze muur zou uiteindelijk door 60% besmetting, de virusinfectie doormaken en het opbouwen van afweer voor het inperken en uiteindelijke elimineren van het virus moeten leiden. Om de piek van besmettingen ook af te vlakken werden Nederlanders opgeroepen om sociale contacten te minimaliseren door thuis te werken en voldoende afstand tot elkaar te houden. Handhygiëne is hierbij een belangrijk item [PubMed ID 31872479] waarbij sociale interactie door elkaar de hand te schudden etc. zo veel mogelijk moet worden voorkomen.

Wat met het advies tot het sluiten van mondzorgpraktijken mee heeft gespeeld is dat de virulentie van het coronavirus erg hoog bleek en er een te kort aan persoonlijke beschermingsmiddelen was ontstaan waardoor zorgverleners niet meer de zorgvuldige praktijkhygiëne konden waarborgen.

Het coronavirus met de naam COVID-19 virus is van mens op mens overdraagbaar. Een virus heeft altijd een mens of dier nodig om ‘in leven te blijven’ en zich te kunnen delen. Buiten het lichaam kan het virus maar kort overleven. De overlevingsduur is afhankelijk van het soort virus maar ook van het soort oppervlak, de temperatuur en de luchtvochtigheid. Zo overleeft het virus in het algemeen beter op harde/gladde materialen zoals plastic, metaal en glas, en minder goed op poreuze oppervlakken zoals papier en karton.

Het coronavirus is een respiratoir virus dat volgens de huidige beschikbare gegevens overgebracht wordt via druppel-contact. Het is onduidelijk in hoeverre de aerosol die kunnen ontstaan bij hoesten en niezen wezenlijk (qua aantal, load en afstand) bijdragen aan de transmissie van het COVID-19 virus. Tot op heden zijn er echter geen aanwijzingen voor aerogene transmissie [Bron RIVM, zie ook PubMed ID 29452994]. Dit duidt er op dat m.n. (grotere) druppels verantwoordelijk zijn voor de transmissie van het COVID-19 virus. De transmissieroute ontstaat voornamelijk door niezen en hoesten en het landen van deze druppeltjes op oppervlakken die daarna met de handen worden aangeraakt. Als de handen vervolgens in contact gebracht worden met de ogen, mond of neus kan de infectie met het virus ontstaan [PubMed ID 25637115]. Chirurgische maskers (IIR) bieden goede bescherming tegen spatten en druppels, maar hebben een beperktere filterende werking. Of de technische meetbare verschillen van de filterende werking tussen chirurgische maskers en FFP1 maskers in de praktijk leiden tot verschillen in de veiligheid voor de drager is tot nu toe niet bewezen [Bron RIVM, PubMed ID 32167245].

Als er één plek op aarde is waar men zich al jaar en dag bewust is van het risico van besmetting door aerosol dan is het wel de mondzorgpraktijk. Mondzorgverleners zijn gehouden om de adviezen zoals die in de Richtlijn Infectiepreventie in Mondzorgpraktijken (WIP-richtlijn) zijn neergelegd stringent te volgen. De toepassing van de richtlijn wordt daar ook door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGJ) steekproefsgewijs gecontroleerd. De richtlijn is bedoeld om aan de ene kant de behandelaar te beschermen en anderzijds kruisinfectie onder patiënten te voorkomen. In de richtlijn is vast gelegd hoe de mondzorgverlener zichzelf moet beschermen. Denk daarbij aan (steriele) wegwerphandschoenen, chirurgisch mondneusmasker, (steri)sleeves om slangen, een beschermbril en in geval van chirurgische ingrepen ook mutsen. De kleding van de zorgverlener moet schoon zijn en het instrumentarium wordt gedesinfecteerd en zo nodig gesteriliseerd. Sterilisatoren moeten aan hoge eisen voldoen zodat ook holle ruimte worden gesteriliseerd. Voor instrumenten zoals hoekstukken zijn er speciale sterilisatoren. De behandelruimte wordt goed schoongehouden en oppervlakken worden tussen patiënten door gereinigd met alcohol en in chirurgische gevallen afgedekt met speciale doeken. Dit is slechts een greep uit de maatregelen die elke dag weer door het hele jaar heen voor iedere patiënt getroffen worden om op een verantwoorde wijze met aerosol om te gaan. Ter illustratie, het woord aerosol komt er maar liefst 31 keer in de WIP-richtlijn voor.

Dit alles in ogenschouw nemend is het opmerkelijk om te constateren dat het er nu op lijkt dat vanuit de mondzorgkoepels het signaal naar het RIVM, VWS en het publiek is gegeven dat met het beoefenen van de mondzorg er een groot risico op transmissie en infectie bestaat als er een verhoogde kans op besmetting door een coronavirus dreigt. Op maandag 16 maart haalde deze boodschap zelfs het 20.00 uur nos journaal. Ook de New York Times die op basis van fysieke nabijheid in relatie tot blootstelling aan ziekte en infectie al op 15 maart kwam met de boodschap dat de mondhygiënist het aller grootste risico loopt op besmetting met het coronavirus met vlak daarna de tandartsassistent en de tandarts, daarbij werd geen rekening gehouden met alle preventieve voorzorgsmaatregelen die mondzorg professionals treffen.

Wellicht zou een elegantere boodschap zijn dat de mondzorgverlener bekend is met aerosol en daar al heel lang stringente maatregelen voor getroffen heeft. In geval van twijfel had de boodschap ook kunnen zijn, dat wij als beroepsgroep bekend zijn met aerosol maar er niet zeker van zijn dat de huidige maatregelen voor het coronavirus afdoende zijn en dat de mondzorgkoepels daarom hun leden adviseert om tijdelijk de praktijken te sluiten om tijd te hebben om te beoordelen of er geen extra maatregelen noodzakelijk zijn in deze tijd waarin er een zeer besmettelijk virus rondwaart dat zich voornamelijk verspreidt via aerosol.

Ook de American Dental Association heeft haar leden opgeroepen om niet-spoedeisende mondzorg tot 6 april 2020 te staken om een bijdrage te leveren in het afremmen van de verspreiding van het coronavirus. In een tijd waarin de overheid oproept tot het verminderen van sociale contacten vinden zij het onverantwoord, als de mondzorg doorgaat als ‘business as usual’.

Google en sociale media staan vol met informatie over de coronavirus epidemie waardoor de grens tussen kennis en opinie is vervaagd. De sociale onrust maakt dat er nu een grote kans op overdreven informatie bestaat en dat er maatregelen worden genomen die niet-evidence-based zijn [PubMed ID 32191341]. Het zou goed zijn om in de drie weken waarin tandartspraktijken nu zijn gesloten de wetenschap te bestuderen en op grond daarvan weloverwogen adviezen richting alle mondzorgprofessionals te geven, want het huidige coronavirus COVID-19 is niet het eerste coronavirus waar we in de wereld mee te maken hebben. Eerder waren er uitbraken van bijvoorbeeld SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome), MERS (Middle East Respiratory Syndrome) en HCoV (Endemic Human Coronaviruses). Op grond daarvan en ook recentelijk is er wetenschappelijke literatuur verschenen waar we ons in de huidige tijd van twijfel en onrust in kunnen verdiepen.


Bron: CNN

 

Wat zegt de wetenschap

Aerosol en Transmissie:
Voor transmissie van een infectie is er een geïnfecteerd persoon nodig die het pathogeen in de omgeving brengt waar een ontvankelijk persoon dit pathogeen oppikt. Als het pathogeen in de omgeving wordt gebracht moet het daar, om te kunnen overleven, interactie hebben met cel-receptoren van te besmetten persoon om de lichaamscellen binnen te dringen. Niezen en hoesten zijn typische voorbeelden van processen waarbij een aerosol wordt geproduceerd [PubMed ID 25816216] maar ook door speekseldruppeltjes tijdens praten [Bron WHO], tandheelkundige handelingen en menselijke activiteit in de behandelkamer. We spreken in dit kader voor de volledigheid van bio-aerosol [PubMed ID 28531183]. In de mondzorg praktijk is er door aerosolproductie een risico van transmissie met als gevolg infectie voor zowel patiënten als mondzorgverleners [PubMed ID 32162995, 27388077] hoewel het de vraag is of die aerosol ook altijd wel microbiologisch vervuild is. Een aerosol na tandheelkundige behandeling blijkt na 10-30 minuten te zijn verdwenen en zich te beperken tot de behandelkamer [PubMed ID 11191178].

Voor zover bekend heeft nog niemand onderzoek gedaan naar het voorkomen van een coronavirus in aerosol. Wel is de aanwezigheid van een soortgelijk virus gemeten in de omgevingslucht bij SARS-patiënten [PubMed ID 25816216]. In een onderzoek waar men gedurende een periode van 8 uur samples van de lucht nam, op 1 meter afstand en op 1,2-1,5 meter hoogte, van een patiënt die aan de beademing lag, waren alle samples negatief voor het DNA van het SARS-virus. Ook nadat de patiënt geëxtubeerd was waren deze negatief [PubMed ID 16671039]. In een ander onderzoek werd in een kamer van een SARS-patiënt die herstellende was in 2 van de 10 vochtige lucht samples het DNA van het virus aangetoond. Van deze samples werd ook onderzocht of ze infectieus waren met behulp van een Vero-E6 cell culture. Hieruit kwam naar voren dat dit niet het geval was. Alle droge lucht samples in dit onderzoek waren negatief voor het virus. Van de 85 samples die van oppervlakken in de omgeving van de patiënt werden genomen waren er 3 positief [PubMed ID 15809906].

Hechting van het virus:
Aerosol kan ingeademd worden en zo de longen bereiken. Onderzoek heeft laten zien dat voor het COVID-19 virus de ACE2 de belangrijkste receptor is. Deze receptor speelt een cruciale rol bij het binnendringen van het virus in een lichaamscel en het veroorzaken van een infectie. Het blijkt dat deze receptor veel voorkomt op de epitheelcellen van het mondslijmvlies en vooral op de epitheelcellen van de tong [PubMed ID 32094336].

Laboratoriumonderzoek heeft laten zien dat het SARS-virus ook in de ontlasting wordt aangetroffen. Interessant is het om dan te lezen dat ook het doortrekken van een toilet nog gedurende enkele dagen bij opnieuw doortrekken een aerosol kan veroorzaken [PubMed ID 16033465]. Zeker een aandachtpunt als het gaat om praktijkhygiëne.

Mondzorgpraktijk:
In een recent overzichtsartikel van Nederlandse bodem wordt geconcludeerd dat op basis van de beschikbare en onderzochte literatuur het risico van transmissie met als gevolg van infectie in de mondzorgpraktijk onbekend is maar niet kan worden uitgesloten. De auteurs adviseren daarom het strikt volgen van een hoge standaard van preventieve maatregelen in het belang van de patiënt en behandelaar [PubMed ID 30524929]. 

De beschikbare literatuur geeft aan dat de tandheelkundige setting niet de plek is waar corona besmettingen ontstaan. In een artikel uit 2020 met ervaringen uit Wuhan is het geruststellend om te lezen dat de auteurs ten tijde van het opstellen van het manuscript geen gevallen bekend waren van mondzorgprofessionals die door het coronavirus geïnfecteerd zijn [PubMed ID 32127517]. Uit een retrospectieve analyse blijkt dat ook met de SARS uitbraak er geen tandartsen besmet zijn geraakt in hun professionele omgeving. De maatregelen die op het gebied van infectiepreventie genomen door mondzorgverleners genomen worden, lijken een belangrijke factor die daaraan heeft bijgedragen [PubMed ID 15493394]. Zoals die in Nederland in de Richtlijn Infectiepreventie in Mondzorgpraktijken (WIP-richtlijn) zijn neergelegd en internationaal tot één van de meest gedetailleerde en geavanceerd beschreven praktijkhygiëne richtlijn behoort. 

Overleving virus:
Op basis van een systematische review weten we dat het COVID-19 virus op oppervlakken zoals metaal, glas of plastic tot wel 9 dagen kan overleven [PubMed ID 32182409]. Echter als deze oppervlakken gereinigd worden met 62-71% ethanol, 0.5% waterstofperoxide of 0.1% natrium hypochloriet dan is het oppervlak binnen een minuut gedesinfecteerd. Het virus blijkt minder gevoelig voor chloorhexidine [PubMed ID 32035997].

Voorspoelen:
Uit een systematisch review naar het effect van spoelen met een antibacterieel spoelmiddel voorafgaande aan de behandeling blijkt of basis van 12 studies spoelmiddelen met chloorhexidine, essentiële oliën (Listerine®) en cetylpyridinium chloride het aantal kolonievormende eenheden (CFUs) significant te verminderen. Uit de Meta-analyse volgt dat op basis van al het beschikbare onderzoek er een gemiddelde reductie plaats vindt van het aantal CFUs van 64.8% ten opzichte van de controle [PubMed ID 31761015]. Er is op PubMed geen wetenschappelijke onderbouwing te vinden voor het effect van voorspoelen met waterstofperoxide op het coronavirus [zie ook PubMed ID 21356027]. Ook wordt er gesuggereerd om te spoelen met een jodium oplossing. Ook hiervoor is er geen wetenschappelijke onderbouwing en gezien de kans op een allergische reactie is dit niet standaard aan te raden [zie discussie PubMed ID 27509308].

Onderzoek naar het effect van voorspoelen met chloorhexidine en zorgvuldige afzuiging met een grote afzuiger laat zien dat het aantal CFUs als gevolg van een aerosol die geproduceerd wordt tijdens de behandeling met een piëzo-elektrische ultrasone scaler met 94% wordt gereduceerd [PubMed ID 26023644, 12622849]. Dit moet ook bezien worden in het kader van het feit dat uit onderzoek van ACTA uit 2004 blijkt dat de microbiologische vervuiling van de omgeving als gevolg van het gebruik van een piëzo-elektrische ultrasone scaler al zeer beperkt is [PubMed ID 15142216]. Onderzoek waarin werd gekeken naar het effect van de temperatuur van het spoelmiddel op de reductie van de bacteriële vervuiling van de aerosol laat zien dat verwarmen van het spoelmiddel chloorhexidine tot 47oC een nog een grotere reductie van het aantal CFUs geeft [PubMed ID 31473729].

In een overzichtsartikel uit Amerika over spetters en aerosol als gevolg van tandheelkundige behandeling wordt geadviseerd om voorafgaand aan alle tandheelkundige behandelingen, waaronder caviteitspreparatie, te spoelen [PubMed ID 15127864].

Ervaringen uit het verleden en recent vanuit China:
Vanuit Wuhan in China verscheen een wetenschappelijk verslag hoe binnen de mondzorgpraktijk transmissie van het coronavirus gecontroleerd kan worden. Zij delen hierin hun ervaringen met de wereld. Het belangrijkste punt dat zij maken is dat geprobeerd moet worden een (potentiele) coronapatiënt niet tot de reguliere praktijk toe te laten. Zij adviseren om op basis van een aantal vragen de patiënt met een verhoogd risico te identificeren [zie ook PubMed ID 15493394] en de lichaamstemperatuur te checken doormiddel van een voorhoofdsthermometer. Deze zijn voor ruim onder de 100 euro te koop, alhoewel op dit moment wel uitverkocht.

De voor ons relevante vragen die hieruit naar voren komen zijn:

  1. Heeft u koorts of heeft u koorts gehad in de afgelopen 14 dagen
  2. Heeft u luchtwegproblemen gehad zoals hoesten of benauwdheid in de afgelopen 14 dagen?
  3. Bent u de afgelopen 14 dagen in een gebied geweest met een verhoogd risico voor besmetting met het coronavirus?
  4. Bent u de afgelopen 14 dagen in contact geweest met iemand die positief getest is op het corona virus?
  5. Bent de afgelopen 14 dagen in nauw contact geweest met minstens twee mensen met luchtwegproblemen of koorts?
  6. Heeft u recent een bijeenkomst bezocht met voor u onbekende mensen?

 Verder onderstrepen de auteurs in hun artikel het belang van handhygiëne, persoonlijke beschermingsmiddelen, het zo veel als mogelijk gebruik van cofferdam [zie ook PubMed ID 2760346], een hoekstuk waarbij er geen sprake is van retractie van koelvloeistof en desinfectie van de praktijkruimte waaronder ook deurkrukken, stoelen en tafels in de publieke ruimte [PubMed ID 32127517].

 Mocht iemand in de praktijk toch onverhoopt niezen of hoesten dan geeft de Amerikaanse standaard ter voorkoming van transmissie aan dat men de ‘hoest etiquette‘ moet volgen:

  • De mond bedekken tijdens het hoesten en niezen
  • Wegwerptissues gebruiken om de neus te snuiten
  • Het handhygiëne protocol volgen als de handen besmet zijn na hoesten, niezen of de neus snuiten [PubMed ID 20436107].

Alles overziend zullen we ons met elkaar, nadat de grootste dreiging van COVID-19 besmetting voorbij is gegaan, moeten buigen over de WIP-richtlijn zodat het risico op de potentiële transmissie van zeer besmettelijke ziekteverwekkers via de lucht opnieuw kan worden gewogen tegen de maatregelen die in de mondzorgpraktijk reeds genomen worden. Eventueel moeten deze met de kennis van de huidige coronacrisis nog aangescherpt worden zodat mondzorg veilig is voor zorgverlener en patiënt. Maatregelen moeten echter wel in balans zijn met het verminderen van de kans op transmissie met als gevolg infectie want helemaal uitsluiten van risico’s zal nooit lukken. Het is bemoedigend om te zien dat in de Richtlijn Infectiepreventie in Mondzorgpraktijken de lat al veel hoger wordt gelegd dan in het advies van het RIVM; Uitgangspunten persoonlijke beschermingsmiddelen buiten het ziekenhuis.

De mondzorg valt onder het zorgdomein en moet klaar kunnen staan om aan iedereen gerichte zorg te verlenen. De noodzaak om die zorg te bieden laat geen uitstel van meerdere weken toe. Door de huidige sluiting van praktijken is er een uitdagend logistiek probleem ontstaan om de afspraken die er in deze drie weken stonden op korte termijn weer te kunnen uitvoeren.

In Saudi-Arabië onderzocht men tijdens de MERS-epidemie of tandartsen zich bewust waren van de risico’s die daaraan verbonden zijn. Het bleek dat de mondzorgverleners kennis hadden van de risico’s die aerosol met zich meebrengen en daar in hun praktijkvoering goed rekening mee hielden [PubMed ID 27703605]. Verder onderzocht men ook onder patiënten in hoeverre zij zich bewust waren van het infectierisico. Zij waren bekend met de preventieve maatregelen die in de mondzorgpraktijk genomen werden om infectie te voorkomen. Sommige patiënten gaven aan wel terughoudend te zijn om de mondzorgpraktijk te bezoeken [PubMed ID 27437361].

Ervaringen uit het verleden hebben geleerd dat de mondzorg vaak wordt vergeten als er nieuwe infecties naar boven komen. Dit terwijl infectiepreventie in de mondzorgpraktijk op een hoog niveau hoort te staan en de professie tijdig gewaarschuwd zou moeten worden voor nieuwe bronnen van infectie. Als reactie daarop zouden mogelijk noodzakelijke aanpassingen op het gebied van praktijkhygiëne kunnen worden doorgevoerd [PubMed ID 27388077]. In deze coronacrisis is het geluid van de mondzorg wel duidelijk naar voren gekomen. Laat de boodschap voor de toekomst zijn dat de mondzorgverleners zich zeer bewust zijn van risico’s van transmissie en dat zij zich daarom juist al elke dag voor elke patiënt aan een strak hygiëneprotocol houden. 

Hoe nu verder?

Er kan op korte termijn voor gekozen worden om mondzorg waarbij aerosol productie een issue is op te schorten totdat het verhoogde risico op besmetting met het coronavirus gedaald is [PubMed ID 15311240]. Naast spoedeisende mondzorg zouden logischerwijs in ieder geval weer controleafspraken doorgang moeten kunnen vinden, (gebruik dan een kleine afzuiger in plaats van de meerfunctiespuit) waarbij ook het maken van röntgenfoto’s en daarnaast het uitvoeren van extracties en het geven van mondhygiëne adviezen. Ook het gebruik van handinstrumenten bij professionele gebitsreiniging blijkt nauwelijks aerosol te creëren [PubMed ID 9766105].

Concreet zou men in de periode waarbij er nog steeds een verhoogde kans op besmetting bestaat maar waarbij de overheid dan (hopelijk na 6 april) heeft aangegeven dat verspreiding van het virus door zogenoemd ‘social distancing’ voldoende lijkt ingedamd en de piekbelasting op de intensive care units onder controle is de volgende extra maatregelen kunnen invoeren: 

Ten eerste aan kwetsbare ouderen en andere kwetsbare mensen verzoeken om niet naar de praktijk te komen totdat de overheid aangeeft dat het voor hen weer veilig is om zich in de normale samenleving te begeven. Het RIVM geeft aan dat kwetsbare personen of mensen met een zwakke gezondheid mensen zijn van 70 jaar en ouder en mensen die aandoeningen hebben die een verlaagde weerstand tegen infecties hebben of aandoeningen die mensen minder weerbaar maken tegen het doormaken van een ernstige infectie.

Ten tweede het zo goed mogelijk voorkomen dat er een coronapatiënt in de praktijk binnenkomt door patiënten en medewerkers die uit risicogebieden komen (niet meer zo opportuun nu reizen zo goed als onmogelijk is) te verzoeken thuis te blijven. Mensen die verkouden zijn of erger (zoals niezen en hoesten) verzoeken om hun afspraak te annuleren. Zowel mondzorgpersoneel als patiënten vragen om met koorts thuis te blijven. Eventueel kan de praktijk zelf als extra controlemaatregel de temperatuur meten met als richtlijn dat als de temperatuur boven de 38oC [PubMed ID 15493394, Bron RIVM] is dit aangeeft dat er sprake is van koorts en die persoon niet wordt toegelaten tot de praktijk. 

Ten derde eventuele extra (tijdelijke) maatregelen voor praktijk hygiëne:

  • Bij de voordeur zowel patiënten als alle praktijkmedewerkers handen laten desinfecteren met handalcohol (of bij gebrek daaraan met water en zeep).
  • Het laten voorspoelen met 1% waterstof peroxide en (0.2% of 0.12%) chloorhexidine [PubMed ID 9846796, 10674956, 22594687, 31761015]
  • Het stringent volgen van de Richtlijn Infectiepreventie in Mondzorgpraktijken (WIP-richtlijn). Het RIVM benadrukt nog dat het uittrekken bij het mondneusmasker het van belang is om te voorkomen dat men zichzelf (via gecontamineerde handen) besmet.
  • Indien mogelijk het toevoegen van waterstofperoxide aan de koelvloeistof (0,5-1%) [afgeleide informatie van PubMed ID 32035997]. (NB! Peroxyden zijn corrosief voor een groot aantal materialen, onder andere niet geanodiseerd aluminium, messing en rubber, dus check met de leverancier of de unit daar tegen kan).
  • Het consequent reinigen van alle liggende oppervlakken in de behandelkamer met alcohol. Het is belangrijk om spullen die niet permanent gebruikt worden op te bergen. Als algemene regel moeten er in de behandelruimte waar er sprake kan zijn van een aerosol, vlakke en makkelijk te reinigen oppervlakken zijn [PubMed ID 30626176].
  • Zorgvuldig afzuigen met de grote afzuiger [PubMed ID 15127864].
  • Instrumenten waarbij veel aerosol wordt geproduceerd (zoals het gebruik van meerfunctiespuit, hoekstukken met lucht en waterkoeling zonder het gebruik van cofferdam en het gebruik van de airpolisher [PubMed ID 10765868]) voorlopig niet gebruiken [PubMed ID 15311240]. Wat betreft de piëzo-elektrische ultrasone scaler is de literatuur niet eenduidig. Het behandelen met een piëzo-elektrische ultrasone scaler blijkt qua niveau van vorming van een bio-aerosol van een vergelijkbaar niveau als een controle afspraak of extractie en zou daarom ook met zorgvuldige afzuiging en voorspoelen met spoelmiddel gebruikt kunnen worden [PubMed ID 20967005]. Hoewel andere auteurs juist melden dat ultrasoon van alle tandheelkundige instrumenten de meeste aerosol produceert [PubMed ID 9766105] waarvan we echter nog niet weten of deze vervuild is met micro-organismen of dat het om spetters gaat.
  • Het zo mogelijk ventileren van de behandelkamer.

Bezoek aan de mondzorgpraktijk van patiënten met een potentiele kans op een coronavirus infectie moet worden uitgesteld tot de incubatietijd is verlopen of 24 uur nadat de gezondheidsklachten zijn verdwenen [PubMed ID 27388077, RIVM]. Gegevens uit Wuhan laten zien dat de incubatietijd gemiddeld 6.4 dag is variërend van 2.1 tot 11.1 dagen [PubMed ID 32046819, 20436107 ]. In geval van spoedeisende zorg zijn er geen duidelijke richtlijnen voor deze groep. Er kan voor gekozen worden om aan het einde van een werkdag hier ruimte voor te reserveren waarna de behandelkamer met zorg gedesinfecteerd wordt met alcohol.

Mondzorg behandeling van patiënten met een gediagnosticeerde coronavirus infectie vraagt speciale aandacht. Het advies is om uitsluitend spoedeisende mondzorg te bieden en deze kan het beste plaatsvinden in centra die daar speciaal voor zijn ingericht met getrainde zorgprofessional en assisterende [PubMed ID 27388077, 20436107]. In dergelijke gevallen zullen er andere persoonlijke beschermingsmiddelen noodzakelijk zijn [Bron European Centre for Disease Prevention and Control ]. Bijvoorbeeld mondneusmaskers die beter filteren. Deze worden ook wel respirators genoemd. Op basis van Amerikaans onderzoek komt bijvoorbeeld het N95 masker (Europa FFP2) naar voren als zeer geschikt ter bescherming tegen virussen [PubMed ID 29707364]. 

Samenvattend

De mondzorgpraktijk heeft altijd te maken met aerosol die kan leiden tot transmissie met als gevolg infectie. Door in de infectiepreventie verschillende lagen in te bouwen kan het verspreiden van een gecontamineerde aerosol geminimaliseerd worden. Door selectief te zijn aan de poort wordt de kans dat een patiënt die besmet is met het coronavirus toegang krijgt tot de praktijk sterk verkleind. Stringent opvolgen van praktijkhygiëne maatregelen en zorgvuldige afzuiging met de grote afzuiger is in deze tijd van het grootste belang. Als extra maatregel is het spoelen met chloorhexidine voor de behandeling waarbij aerosol op kan treden een voorzorgmaatregel die zeer effectief is gebleken voor het verminderen van bacteriële vervuiling van de omgevingslucht. Voor het coronavirus lijkt het voorspoelen met 1% waterstofperoxide mogelijk nog geschikter hoewel dit een ‘educated guess’ is omdat er nog geen wetenschappelijke onderbouwing is voor het effect op de aanwezigheid en overleving van het coronavirus in de aerosol. Zodra de overheid aangeeft dat de piek van de besmettingen met het coronavirus afgevlakt is lijkt er rekening houdend met de genoemde voorzorgsmaatregelen reden om het advies om mondzorgpraktijken te sluiten voor niet-spoedeisende zorg, in overleg tussen de mondzorgkoepels, VWS en RIVM, te heroverwegen. Dan kan de mondzorg weer zijn belangrijke taak binnen het zorgdomein vervullen. 

Toekomst

Wat betreft de toekomst zou ik willen adviseren om een commissie in te stellen om op basis van de wetenschap (evidence based), de mate van risico en de consequenties voor praktijkvoering de richtlijn inzake praktijk hygiëne onder de loep te nemen en zo nodig aanpassingen door te voeren. Dit om te voorkomen dat we bij een volgende corona- of vergelijkbare virusuitbraak weer de praktijken moeten stilleggen. 

Bron: New York Times 15 maart 2020

Auteur:

Fridus van der Weijden,

Paro Praktijk Utrecht en Implantologie Utrecht

Disclaimer:

Het coronavirus (COVID-19) is epidemisch probleem dat zeker een reden is voor zorg en angst. Dit stuk is zorgvuldig samengesteld met input van diverse collega’s om een optimale en volledige berichtgeving weer te geven. Het kan zijn dat het toch incorrect of onvolledig blijkt, mede door het vrijkomen van hernieuwde of nieuwe inzichten. Het open en eerlijk communiceren van de stand van wetenschap om ten einde bij te dragen aan optimale evidence based besluitvorming en aanbevelingen is noodzakelijk. Wordt dat niet gedaan dan is het een directe bedreiging voor aanbevelingen die mogelijk foutief of schadelijk zijn.

WEBDESIGN LEVIN DEN BOER | LDB PRODUCTION | COPYRIGHT © DENTISTA | 2019