advertentie

De wetenschappelijke kennis tot nu toe

COVID-19 impact op de mondzorg

| Fridus van der Weijden en Dagmar Else Slot | Algemeen

Op 11 maart 2020 riep de WHO uit dat COVID-19 moest worden gezien als een pandemie.1 Tegelijkertijd werd de mondzorg geconfronteerd met de moeilijke keuze om praktijken tijdelijk te sluiten of open te houden. Op 15 maart riepen de mondzorgkoepels hun leden op om hun praktijken te sluiten voor niet-spoedeisende mondzorg. In een reactie daarop verscheen op 27 maart op www.dentista-magazine.nl een artikel met de titel ‘Verantwoorde mondzorg ten tijde van de uitbraak van het coronavirus’. Een artikel dat binnen Nederland zelf ook ‘viraal’ ging. Met destijds nog maar weinig wetenschappelijke literatuur voorhanden was de inhoud voor een deel gebaseerd op common sense. Na zeven maanden is het goed om te kijken wat er inmiddels aan wetenschappelijke kennis is opgebouwd.

In maart dit jaar kwam een Nederlands overzichtsartikel uit 2018 beschikbaar waarin werd geconcludeerd dat op basis van de onderzochte literatuur het risico van transmissie met als gevolg infectie in de mondzorgpraktijk onbekend is, maar niet kan worden uitgesloten. De auteurs adviseren daarom het strikt volgen van de gebruikelijke hoge standaard van infectiepreventie maatregelen in het belang van de patiënt en behandelaar, zoals in Nederland neergelegd in de ‘Richtlijn infectiepreventie in mondzorgpraktijken’ [PubMed ID 30524929]. Uit de in maart 2020 beperkte literatuur over COVID-19 in relatie tot de mondzorg, ongeveer 50 artikelen, leek dat de tandheelkundige setting naar aller waarschijnlijkheid niet de plek is waar SARS-CoV-2 besmettingen ontstaan. In één van de destijds eerste artikelen met ervaringen uit Wuhan, schrijven de auteurs dat er geen gevallen bekend waren van mondzorgprofessionals die met het coronavirus geïnfecteerd zijn [PubMed ID 32127517].

Inmiddels is er een ware tsunami van informatie over het SARS-CoV-2 virus over ons heen gekomen. Binnen het voor iedereen toegankelijke publieke domein zoals radio en TV wordt het ene na het andere interview met deskundigen op dit gebied uitgezonden. Ook in de professionele pers blijft het een terugkerend onderwerp in nieuwsbrieven, webinars en op websites. De wetenschap doet daar niet voor onder. Figuur 1 toont aan dat ook in de medische literatuur men met 42.748 artikelen niet stil heeft gezeten. En dan te bedenken dat lang niet elk wetenschappelijk artikel dat in een tijdschrift is verschenen, in de PubMed database is opgenomen. Met andere woorden; er zijn er nog vele malen meer! Wil je realtime zien wat voor onderzoek er wordt gedaan kijk dan op www.covid-nma.com. Ook voor de mondzorg bleek dat de informatie in relatie tot SARS-CoV-2 met 615 artikelen behoorlijk was gegroeid (Figuur 2). Let wel, dit was ten tijde van het schrijven van dit stuk, bij publicatie is het aantal hoogstwaarschijnlijk nog hoger.

Figuur 1

Figuur 1

Een snelle search op PubMed toont dat medio november 2020 wat betreft het coronavirus SARS-CoV-2 er in de medische literatuur 42.748 artikelen beschikbaar zijn.
Figuur 2

Figuur 2

Een snelle search op PubMed toont dat medio november 2020 wat betreft het coronavirus SARS-CoV-2 en de tandheelkunde er 615 artikelen beschikbaar zijn.

Voor het huidige moment is een interessante vraag wat de impact van de COVID-19 uitbraak is op medewerkers in de mondzorgpraktijk. Zij werken immers al sinds HIV/AIDS en Hepatitis-B in de tachtiger jaren van de vorige eeuw zeer zorgvuldig met persoonlijke beschermingsmiddelen. Het uitgangspunt voor onze zoektocht op PubMed was om te kijken of er in de mondzorg sprake is van een verhoogd risico op besmetting met het SARS-CoV-2 virus en het ontwikkelen van de ziekte COVID-19. Opvallend is dat er heel veel artikelen zijn geschreven over maatregelen die men in de diverse landen heeft ingevoerd.2 Het zijn veelal dezelfde principes binnen een soortgelijk protocol in een net iets ander zorgsysteem. Echter voor veel van deze aanbevelingen ontbreekt vaak een wetenschappelijke onderbouwing en ook ontbreekt het in bijna alle gevallen aan een evaluatie in relatie tot mogelijke risico’s.

Asymptomatisch en presymptomatisch

In tegenstelling tot eind maart 2020 is er inmiddels wel meer bekend over de asymptomatische patiënt. Op basis van de wetenschappelijke literatuur wordt er momenteel vanuit gegaan dat het percentage mensen dat besmet raakt met SARS-CoV-2, maar asymptomatisch blijft tijdens de infectie, ongeveer 20% is [PubMed ID 32960881]. Data over de presymptomatische patiënt zijn zeer lastig te vergaren door het fenomeen zelf, maar wel kan worden aangenomen dat het percentage besmettingen als gevolg van een presymptomatische patiënt groter is dan van een asymptomatische patiënt. De conclusie is daarom dan ook dat de meeste mensen die besmet raken niet asymptomatisch blijven. De kleine groep die dat wel blijft maakt dat we nog steeds extra preventieve maatregelen moeten nemen zoals handhygiëne, mond/neusmaskers, social-distancing en quarantaine.

Infection Fatality Rate (IFR)

Naast dat we nu allemaal weten dat Wuhan een stad in China is hebben we ook geleerd wat een Infection Fatality Rate (IFR) is. Namelijk de proportie overleden patiënten in relatie tot het aantal geïnfecteerde patiënten. Van COVID-19 is deze niet zoals eerst gedacht werd 3,4 procent, maar op basis van een recent overzichtsartikel ligt de IFR waarschijnlijk rond de 0,2 procent. Wel ziet men een spreiding van uitkomsten tussen verschillende locaties en landen die varieert van 0,09 tot 0,57 procent. Hoewel op basis van een andere meta-analyse ook een hoger IFR-percentage van 0,68 procent wordt gerapporteerd (range: 0,53–0,82 procent) [PubMed ID 33007452] ligt dit nog steeds veel lager dan waar men in het begin van de pandemie vanuit ging.

Artikelen risico’s mondzorgverleners

Het aantal artikelen dat zich bezighoudt met het risico van een SARS-CoV-2 besmetting of COVID-19 voor de mondzorgverlener is voor zover via PubMed te achterhalen slechts beperkt tot vier. Een publicatie uit Italië beschrijft het risico voor de tandheelkundige staf in het epicentrum van de COVID-19 uitbraak, Milaan. Daar werden na 17 maart de tandheelkundige behandelingen beperkt tot uitsluitend het verlenen van noodzakelijk zorg. Verder werden extra maatregelen ingevoerd zoals hand­hygiëne voor staf en patiënten, 1 meter afstand in de wachtkamer, triage en daarnaast het reduceren van aerosol door het gebruik van een grote afzuiger en rubberdam. Geen van de betrokken mondzorgmedewerkers, tandartsen of assistenten, ontwikkelde COVID-19 in de periode van 20 februari tot 30 april [PubMed 32881190].

Een tweede artikel vanuit de American Dental Association beschrijft een inschatting van de COVID-19 prevalentie onder Amerikaanse tandartsen [PubMed ID 33071007]. In juni 2020 werd een vragenlijst via het internet verzonden die door 2.195 tandartsen werd beantwoord. Het betrof vragen met betrekking tot SARS-CoV-2 testen, COVID-19 en infectie controlemaatregelen in de praktijk waar zij werkten. Uit de antwoorden bleek dat in de maand voorafgaande aan de survey 92,8 procent van de tandartsen aerosol genererende handelingen had uitgevoerd. De prevalentie van COVID-19 en positieve testuitslagen onder tandartsen bleek laag. De auteurs concluderen daarom dat met de huidige extra infectiepreventie maatregelen er voldoende bescherming lijkt te zijn. Veelvoorkomende maatregelen waren desinfectie van apparatuur en oppervlakken, COVID-19 screening, social distancing en het dragen van mond/neusmaskers.

Een derde artikel beschrijft de situatie in drie praktijken in New York, een epicentrum van COVID-19 ten tijde van de eerste piek, waar twee parodontologen en drie mondhygiënisten werkzaam zijn [PubMed ID 33151191]. Gedurende de periode van zes maanden tussen maart en september 2020 werden er 2.810 patiënten behandeld. Naast de corona maatregelen die we kennen uit de Nederlandse Leidraad werden een aantal extra maatregelen ingevoerd waaronder luchtreinigers in alle ruimten van de praktijk en het dragen van een disposable schort bij elke patiënt. Daarnaast nog een aantal maatregelen die we nog niet eerder tegen zijn gekomen, namelijk het vernevelen van HOCL gedurende 2-3 minuten na elke patiënt in de behandelkamer, een extra-oraal afzuigsysteem naast de stoel op minder dan 45 cm van de mond van de patiënt en een ultraviolet lamp (UV-C) in elke behandelkamer. De toegevoegde waarde van al deze extra maatregelen in het midden latend bleek dat geen van de mondzorgverleners of behandelde patiënten een besmetting met SARS-CoV-2 had opgelopen.

FFP2 masker

Wat betreft het FFP2 masker heeft men bij de Federatie Medisch Specialisten niet stilgezeten. In hun leidraad van 1 oktober 2020.4 beschrijven ze een onderzoek uitgevoerd aan het Rad­boudUMC waarbij het FFP2 masker wordt vergeleken met een chirurgisch mond/neusmasker. De onderzoekers concluderen dat hun resultaten aansluiten bij twee recente systematische reviews [PubMed ID 32246890, 32167245] die erop wijzen dat chirurgische maskers in de klinische praktijk niet onder doen voor FFP2 maskers. Wel wordt benadrukt dat bij gebruik van alle typen maskers de overige basismaatregelen, zoals handhygiëne, reiniging en desinfectie, goed moeten worden uitgevoerd.


Het vierde en laatste artikel betreft een indrukwekkende wiskundige statistische exercitie waarin de data van diverse parameters op basis van de beschikbare literatuur in het model werden ingevoerd. Dit betrof parameters zoals de prevalentie van asymptomatische patiënten, leeftijdscategorie en kans op overlijden binnen deze categorie, de effectiviteit van persoonlijke beschermingsmiddelen, het aantal patiënten dat per dag wordt gezien en het aantal dagen dat er per jaar wordt gewerkt. Op basis van deze ingewikkelde berekening geven de auteurs aan dat de kans dat een fulltime werkende tandheelkundig zorgverlener, die een FFP2 masker draagt (zie kader) geïnfecteerd raakt in een tandartspraktijk 1:13.000 is. Ter duiding een kans van 0,008 procent, wat zou gelden voor een gemiddelde plaats in Amerika op de piek van de pandemie. Deze risico inschatting is wel leeftijdsafhankelijk. Het risico onder de 70 jaar met een lage prevalentie van asymptomatische gevallen wordt gezien als verwaarloosbaar. Gelukkig hebben we op dit moment in Nederland een pensioengerechtigde leeftijd van 66 jaar op basis waarvan je dus zou kunnen afleiden dat werken in de mondzorg geen verhoogd risico met zich meebrengt [zie ook PubMed ID 33026101].

Dat roept de vraag op: Hoe staat het er nu in Nederland voor inzake het risico op besmetting met SARS-CoV-2 in de mondzorgpraktijk? Het antwoord daarop moeten we helaas schuldig blijven. Wel is er informatie over de besmetting van medisch personeel in de beginfase van de pandemie [PubMed ID 32437576]. Van de 9.705 medewerkers in de gezondheidszorg werden er 1.353 getest naar aanleiding van koorts of ademhalingsklachten. Daarvan bleken 86 (6 procent) geïnfecteerd met het SARS-CoV-2 virus. Let wel 6 van de 86 rapporteerden in China of Italië te zijn geweest of in contact te zijn geweest met een presymptomatische patiënt. Daarbij hadden de meeste besmette medewerkers milde klachten.

Interessant is nog een artikel waarin werd geëvalueerd hoe patiënten staan tegenover het verlenen van mondzorg tijdens de COVID-19 pandemie [PubMed ID 33084491]. In mei dit jaar namen in Amerika 464 mensen deel aan een online vragenlijst. Hieruit blijkt dat de patiënten ervan uitgaan dat de mondzorgverlener zich houdt aan de landelijke richtlijnen. Daarnaast vermelden de auteurs van het artikel drie opvallende zaken. Ten eerste dat de grootste zorg van de patiënt is het oplopen van den SARS-CoV-2 besmetting via een andere patiënt. Ten tweede dat ze ‘social distancing’ waarschijnlijk mede daarom belangrijk vinden. Verder dat de zorg van patiënten om COVID-19 op te lopen, met het daarbij behorende risico voor de algemene gezondheid, groter is dan de noodzaak voor een tandheelkundige controle of restauratieve behandeling. Hoe dan ook, het bleek dat de belangrijkste reden om weer ‘gewoon’ naar de mondzorgpraktijk te gaan is om te zien dat anderen dat ook doen.

Meldpunt mondzorg corona

Om in de toekomst meer te kunnen zeggen over risico’s op besmetting binnen de mondzorg in Nederland hebben de mondzorgkoepels het ‘meldpunt mondzorg corona’ online gezet (www.meldpuntmondzorgcorona.nl). De bedoeling is dat iedere medewerker in de mondzorg die getest wordt de resultaten daarvan anoniem meldt ongeacht of het nu een positieve, of negatieve uitslag is. Het doel van het meldpunt is om in de gaten te houden wat de impact is van het virus op de mondzorg. De verkregen informatie moet helpen bij het evalueren van de huidige aanbevolen infectiepreventie maatregelen en het zo nodig instellen van nieuwe extra maatregelen. Het is belangrijk dat gedurende langere tijd de uitslag van testen wordt gemeld, zodat er geleerd kan worden van de verschillende fases in de pandemie. Zo kunnen we met elkaar in Nederland de SARS-CoV-2 Impact op de mondzorg zichtbaar maken.

Bronnen:

https://www.who.int/director-general/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19---11-march-2020

https://oralhealth.cochrane.org/sites/oralhealth.cochrane.org/files/public/uploads/covid19_dental_reopening_rapid_review_07052020.pdf

https://www.researchgate.net/publication/341505353

https://www.demedischspecialist.nl/sites/default/files/LEIDRAAD%20PBM%20SARS-COV-2%20V5.pdf

WEBDESIGN LEVIN DEN BOER | LDB PRODUCTION | COPYRIGHT © DENTISTA | 2019