advertentie

Implantologie

Prothetische geïnduceerde biologische en bio­mechanische complicaties

| Jan-Willem Vaartjes | Implantologie

Er wordt weleens gezegd dat je pas een goede tandarts bent als je ergens meer dan tien jaar werkt en je patiënten nog steeds tevreden zijn. Bijna al onze restauraties hebben wel een levensduur van vijf jaar, na tien jaar zijn vaak wel een redelijk aantal mislukkingen te zien en ontbreekt veel data. In de implantologie zijn veel lange termijn onderzoeken met andere producten en materialen gedaan, anders dan we nu gebruiken en vaak ook onder zeer gecontroleerde omstandigheden. Zelf implanteer ik nu bijna twintig jaar op één locatie en in deze praktijk werd twintig jaar daarvoor ook gewerkt met het onbewerkte gladde ‘oer’ implantaat van Brånemark, die het verbazingwekkend goed doen tot op hele hoge leeftijd.  Aan de ene kant geeft dit de luxe om materialen en implantaten over een lange periode te evalueren, maar aan de andere kant zal een deel van het werk bestaan uit het oplossen van biologische en mechanische complicaties. Helaas kunnen deze behandelingen soms tijdrovender en traumatischer zijn dan het eerdere plaatsen van het implantaat of suprastructuur.

We zijn heel goed geworden in het snel(ler) behandelen en optimaliseren van het succes op korte termijn. Alleen verwacht een patiënt naast een snelle behandeling en een natuurgetrouw eindresultaat ook dat zijn implantaat tientallen jaren meegaat. Deze factoren staan soms op gespannen voet met elkaar. In die gevallen moet je samen met de patiënt een gulden middenweg zien te vinden. Botverlies van minder dan een millimeter na een jaar is fraai, maar zegt weinig over de situatie over twintig jaar. Kaken slinken, mensen worden oud, krijgen systemische ziekten, poetsen minder en door onevenredige slijtage kunnen suprastructuren overbelast worden. In mijn praktijk heb ik geprobeerd de uitgangspositie voor de lange termijn zo gunstig als mogelijk te maken. Die tips wil ik graag delen.

 

Reinigbaarheid

Uit de literatuur blijkt dat de reinigbaarheid van suprastructuren sterk gecorreleerd is met het voorkomen van peri-implantitis. Vroeger was reinigbaarheid het uitgangspunt bij het vervaardigen van suprastructuren, wat leidde tot het gebruik van smalle en hoge tussen-abutments (multi-unit). Nu, vaak dertig tot veertig jaar later, zijn deze constructies ondanks opgetreden botverlies nog gemakkelijk te onderhouden en te reinigen, wat de stabiliteit en gezondheid van de peri-implantaire weefsels ten goede komt (afbeelding A).

Tegenwoordig worden ook vaste constructies gebruikt die lijken op verschroefde protheses. Door de vormgeving en ook door het feit dat de plaque-accumulatie van kunststof groter is, lijken deze minder duurzaam. Een voorbeeld van overhangende randen, waardoor de implantaten niet goed te reinigen waren en de daardoor ontstane ontsteking is te zien in afbeelding B. Het aanpassen van de reinigbaarheid van de constructie en nazorg was voldoende voor genezing.

Ook bij kleinere constructies komt het vaak voor dat de plaats waar gereinigd kan worden te ver weg ligt van de peri-implantaire sulcus. Juist in de nabijheid van het implantaat moet de mondhygiëne kunnen plaatsvinden. Ook is het belangrijk om submucosaal biocompatibele materialen te gebruiken met een lage plaque-accumulatie. In afbeelding C is te zien dat ondanks dat mesiaal een (smalle) rager gebruikt werd, in de eerste twee jaar te veel botverlies optrad. De plek waar de rager gebruikt kon worden lag door de (te bolle) vormgeving te ver van het implantaat.

Na chirurgische aanpassing van het approximale bot en aanpassing van de vorm van de implantaatkroon met verwijdering van submucosaal porselein, kon er met een dikkere rager dichterbij het implantaat gereinigd worden. Dit leidde tot spontaan herstel van het botverlies en genezing van de peri-implantaire mucosa.

Om een goede therapietrouw te bereiken is het belangrijk dat een patiënt een suprastructuur met zo min mogelijk ragers van verschillende diameters hoeft te reinigen. In afbeelding D is te zien dat dit opgelost kan worden door centraal twee kleinere ‘ragerpoortjes’ te gebruiken met naast één ragermaat als bijkomend voordeel dat er dicht(er)bij de implantaten gereinigd kan worden.

Fib A 1 X Ray Bridge

Fib A 1 X Ray Bridge

Fig A 2 Clinical Smooth Implant Bridge

Fig A 2 Clinical Smooth Implant Bridge

Fig A 3 Extra Periodontal Chart Bridge

Fig A 3 Extra Periodontal Chart Bridge

Fig B 1

Fig B 1

Fig B 3

Fig B 3

Fig B 2

Fig B 2

Fig C 1

Fig C 1

Fig C 2

Fig C 2

Fig C3

Fig C3

Fig C4

Fig C4

Fig C5

Fig C5

Fig C6

Fig C6

Fig C 7

Fig C 7

Computer aided design

Tegenwoordig worden bijna alle suprastructuren van implantaten met de computer ontworpen en gefabriceerd (CAD-CAM). Dit heeft als voordeel dat er efficiënt en voorspelbaar gewerkt kan worden, met vaak ook biocompatibele materialen. Helaas heeft het ook geleid tot verlies van het vakmanschap van tandtechniekers gespecialiseerd in de implantologie. Oude concepten met betrekking tot biomechanica en vormgeving lijken verloren te gaan nu de computerdesignvoorstellen doet en er ook steeds meer monolithisch gewerkt wordt. De computer aided designs zijn vaak nadelig voor de eerdergenoemde reinigbaarheid, maar ook voor de biomechanische aspecten. Wat er vaak gebeurt is dat het effect van suboptimaal geplaatste implantaten wordt versterkt in plaats van zoveel als mogelijk gecorrigeerd. In afbeelding E is te zien dat in het geval van implantaten die te dicht op elkaar geplaatst zijn, de keuze van de computer om vast te houden aan een premolaar en molaar in het ontwerp de situatie verslechtert. Tussen de implantaten is nauwelijks te rageren: er zijn drie ragersoorten noodzakelijk en tevens is de ragerruimte distaal van implantaat 26 zó ver verwijderd van het implantaat, dat dit feitelijk nooit goed gereinigd kan worden. Handmatige correctie (het paarse ontwerp) zorgt er voor dat er alsnog met één soort rager goed gereinigd kan worden.

 

Bolle kronen

In een voor mij baanbrekend onderzoek werd bij implantaten met een levensduur van meer dan 10 jaar gemiddeld de invloed van de hoek van de nek van het implantaat tot het contactpunt (afbeelding F) op het voorkomen van peri-implantitis onderzocht. Daaruit bleek dat bij (bonelevel) implantaten met een hoek van meer dan 30 graden peri-implantitis en een bolle vormgeving van de kroon (convex) veel vaker voorkomen. Dit heeft zowel implicaties voor de positie van het implantaat (niet te ondiep) als voor de vorm van het abutment en de kroon (wijnglasvorm/concaaf). In de praktijk worden kronen op implantaten vaak (te) bol gemaakt om de ontstane resorptiedefecten op te vullen, om tegemoet te komen aan de esthetische wensen en ter voorkoming van voedselimpactie. Het is echter beter om vooraf aan verwachtingsmanagement te doen en een suprastructuur te vervaardigen die goed reinigbaar is met een smallere en concave vormgeving. Zie ook de plaque die aanwezig is op de implantaatkroon bij afbeelding G. Er is in anderhalf jaar tijd te veel botverlies opgetreden, waarbij na verwijderen van de kroon opvalt dat het slecht reinigbare bolle mesiale vlak duidelijk met zichtbare biofilm bedekt is. Na aanpassing van de contour van de kroon en herinstructie is de situatie gestabiliseerd.

Soms liggen de problemen ook in de keuze van het CAD-CAM abutment, ook wel Ti-base genoemd. Deze kunnen ook te (snel) breed uitlopen, waardoor vergelijkbare problemen ontstaan. Hier is de laatste tijd meer aandacht voor en veel fabrikanten hebben nu hun assortiment Ti-bases uitgebreid met verschillende breedtes en hoogtes. Het blijft wel de taak van de tandarts om hierin te sturen, zodat niet de makkelijke weg van een lage en brede ti-base gekozen wordt.

 

Biomechanica

Een ander probleem van hedendaags suprastructuur-design ligt in de biomechanica. Van oudsher worden smalle klinische kronen aangeraden met vlakke knobbelhellingen en axiale (lichte) belasting. In afbeelding I zijn 15 jaar oude, handgemaakte implantaatkronen te zien die voldoen aan deze criteria. Voor CAD-software worden bibliotheken (tooth libraries) gebruikt met vaak een ideale morfologie, alsof de gebitselementen net zijn doorgebroken (afbeelding H). Hierdoor worden de implantaatkronen breder dan gewenst en hebben daarnaast ook te steile knobbelhellingen. Dit leidt naast biologische ook tot mechanische complicaties.

Hoewel biologische complicaties vaker voorkomen dan biomechanische, zeker nu screw-loosening nauwelijks meer voorkomt, moeten de gevolgen niet onderschat worden. Röntgenologisch is vaak pas in het eindstadium een (smalle) lucentie waar te nemen en de peri-implantaire mucosa blijft gezond. In de casus bij afbeelding J is implantaat 26 geplaatst in 2010, na 8 jaar ontstaan er klachten linksboven, de peri-implantaire mucosa is gezond. Hierop wordt door de tandarts een endo gestart in de 27 en tevens dat element verlaagd om breuk te voorkomen. De klachten blijven aanhouden, met name steeds vaker bij bijten. Dit cumuleert in mobiliteit en pijn bij implantaat 26. Op de röntgenfoto is langs het implantaat een smalle lucentie te zien en er is sprake van verlies van osseointegratie, waarbij het implantaat verloren is. Een belangrijke tip is om een suprastructuur ongeveer elke 3 jaar weer opnieuw in te slijpen om overbelasting te voorkomen. In dit geval is de situatie in een stroomversnelling geraakt door het inslijpen van de 27 en de biomechanisch ongunstige morfologie van de implantaatkroon. De buccale knobbel zou wat meer naar axiaal kunnen liggen en de knobbelhelling vlakker.

Fig D 1

Fig D 1

Fig D 2

Fig D 2

Fig E 1

Fig E 1

Fig E 2

Fig E 2

Fig E 3

Fig E 3

Fig E 4

Fig E 4

Fig E 5

Fig E 5

Oppervlakken

Uit een driejarige randomized trial bleek recent dat gladde oppervlakken voorspelbaarder reageren op een peri-implantitis behandeling. Tegenwoordig zijn er ook steeds meer implantaten verkrijgbaar met duale oppervlaktes: met een glad deel coronaal en ruw deel apaicaal, waardoor ook het management van (onvermijdelijk) peri-implantair botverlies makkelijker zal worden. De meest recente ontwikkelingen concentreren zich op de steriliteit en hydrofiliteit van de (healing) abutments. Uit onderzoek blijkt dat plasma cleaning van healing abutments voor de mucosa betere peri-implantaire waardes geeft. Logisch ook, omdat abutments die uit het tandtechnisch lab komen vaak hydrofoob en verontreinigd zijn. Sinds kort zijn er handheld plasma-apparaten die mogelijk het proces om een abutment voor het plaatsen te reinigen nu ook werkbaar maken. We zijn daar net mee begonnen en ik hoop dat dit een volgende stap wordt in het voorspelbaar en duurzaam implanteren.

WEBDESIGN LEVIN DEN BOER | LDB PRODUCTION | COPYRIGHT © DENTISTA | 2019