advertentie

Minimaal invasieve sinusbodem elevatie

| Peet van Gils | Implantologie

De sinus bevindt zich naast de neus, boven de pre- en molaren links en rechts in de bovenkaak en neemt vaak meer ruimte in dan ons lief is. Zeker als we er een implantaat willen plaatsen. Na extractie van een molaar blijft er door een proces dat we pneumatisatie (overdruk) noemen vaak te weinig bot in hoogte over, om zonder meer een implantaat van voldoende lengte te kunnen plaatsen. Dat maakt het implanteren op die plek complexer met meer kans op post-operatieve complicaties. Er kan dan worden gekozen voor kortere implantaten, maar als het kaakbot matig is en er biomechanisch behoefte is aan meer verankering kan er beter worden gekozen voor botgroei in verticale richting. Bot laten aangroeien boven de bestaande bijholtebodem kan worden bereikt door het slijmvlies (de Schneiderse membraan) dat de bijholtebodem bedekt, te liften.

 Osteotomen + hamer kan oorsuizen (tinitus) veroorzaken.

Conventionele laterale techniek (via een luikje)

Uit de literatuur is bekend dat het conventioneel liften van de bijholten een hoog voorspelbaar resultaat kan opleveren, wanneer dit door ervaren behandelaars wordt uitgevoerd. Daarbij wordt voorzichtig een opening in de botwand gemaakt aan de buitenzijde van de bovenkaak, totdat het slijmvlies dat de bijholte bekleedt wordt bereikt. Dit slijmvlies is flexibel en veert mee, zodat wanneer we goed botcontact houden, het kan worden losgemaakt van de bijholtebodem. De holte die zo ontstaat kan worden gevuld met een botvuller en op die wijze kunnen langere implantaten worden geplaatst. Het afschuiven van het slijmvlies gaat soms heel vlot en andere keren neemt het meer tijd in beslag, doordat de bijholtebodem hobbelig en ruw kan zijn, waardoor het slijmvlies lastig loskomt. De kans op scheuren van het slijmvliesmembraan neemt daardoor toe en soms moet de behandeling zelfs worden afgeblazen. Voor de patiënt is er het nadeel dat de laterale benadering om meer ruimte vraagt, waarbij het botvlies met de opklap vrij ver moet worden afgeschoven. Dit kan veel postoperatieve klachten geven, zoals zwelling en/of verkleuring van het gezicht.  Dat is veelal na drie tot vijf dagen op een hoogtepunt en neemt dan in de loop van 14 dagen af. Dat kan wel een belemmering zijn in het sociale verkeer. 

Gemeten Bothoogte Tot Sinusbodem 51mm
Afgenomen Bothoogte Tot Sinusbodem 39mm
Mrk Opt Post Osbe Us
Mm Verticale Botwinst Na Osbe
Casus 47-jarige Kaukasische man met verticale fractuur 16 ten gevolge van bruxisme. Let op het hoogteverlies na genezing. (De prognose van de 14 is overigens ook slecht, maar daar wil hij nog niet van weten).

Oude orthograde techniek (hamertje tik)

De genoemde nadelen zijn te ondervangen door een minder invasieve benadering, waarbij via het boorgat van het implantaat het slijmvlies van de bijholte kan worden benaderd, om het vervolgens te liften.  Voorheen werd dat gedaan met een hamertje tik methode (volgens Summers), waarbij men de kaak opboort tot circa 2mm van de bijholtebodem, waarna het laatste deel wordt gefractureerd met hamer en drevel. Soms lukt dat met een droge tik, maar regelmatig ben je dan als behandelaar meer aan het timmeren dan je lief is. De methode is onprettig en de patiënt kan er oorsuizen (tinnitus) aan over houden (Timmenga et al. 2012). Ook kan het makkelijk voorkomen dat de drevel met te veel kracht makkelijk doorschiet en het slijmvlies doet scheuren. Van lifting is dan geen sprake meer en de behandeling moet dan worden uitgesteld, of men moet alsnog via de laterale techniek verder.

 

Nieuwe orthograde techniek (opboren)

Er zijn inmiddels enkele systemen die dit timmeren overbodig maken. Een ervan is de Crestal Sinus Lift set van de firma Meissinger uit Duitsland, welk ik sinds circa zes jaar veelvuldig hanteer. De set bestaat uit frezen met een centraal concaaf deel, waardoor ter plaatse het slijpsel zich ophoopt en het slijmvlies dat het tegenkomt opduwt. Door de af te wisselen afstandshulzen boort men telkens niet meer dan een millimeter op, waarmee doorschieten wordt voorkomen. Tussentijds wordt met een brede knopsonde gecontroleerd of het slijmvlies bereikt is. Dat is het geval als de bodem zacht en verend aanvoelt.  De opening dient volledig en dus circulair te zijn. Als de bijholtebodem schuin verloopt zal dat niet direct het geval zijn en dient er verder te worden opgeboord. Overigens werd met de hamertje tik methode in die situatie veelvuldiger een scheuring veroorzaakt en daarom afgeraden (Pjettursson & Tan et al. 2008).  Het slijmvlies is intact gebleven wanneer er geen vloeistof weg loopt na het vullen van de osteotomie met fysiologisch zout.

 

2

2

De Crestal Sinus Lift set
3

3

De Crestal Sinus Lift set
4

4

De Crestal Sinus Lift set
5

5

Kleine Crestal Sinus Lift set.
6

6

Kleine Crestal Sinus Lift set.
7

7

De botcarrier en de knopsonde
8

8

De profielboor

Stap voor stap de techniek

Als dat het geval is kan middels een botcarrier (zie afbeelding) een botvuller (bijvoorbeeld BioOss) worden gebruikt om via het boorgat aan te brengen. Een handigheidje daarbij is hydraulische druk op te bouwen door de profielboor (zie afbeelding) te hanteren zoals een zuiger in een cilinder. Dit doet het slijmvlies opbollen, zodat het verder losraakt van de bijholtebodem. Hoe langer de schacht en hoe smaller de cilinder-osteotomie, hoe moeizamer het aanduwen gaat. Hanteer daarom kleine porties, die elk afzonderlijk worden opgeduwd om stagnatie en vergruizing van de botvuller te voorkomen. De maturatiesnelheid van het nieuwe bot hangt af van de mate van doorbloeding van het wondgebied en van de afstand van de botwanden en het sinusslijmvlies tot de voormalige bijholtebodem. Het valt daarom aan te raden de totale hoeveelheid botvuller te beperken tot wat effectief nodig is. Afhankelijk van de biomechanische aspecten moet worden ingeschat hoe lang te wachten met de volgende fase van de behandeling. Als er sprake is van voldoende initiële bothoogte kan worden overwogen het implantaat in één-fase te plaatsen. Is de inschatting dat er bijvoorbeeld zes maanden moet worden gewacht, voordat het implantaat belast kan worden, dan ligt het meer voor de hand het implantaat gedurende die periode overgroeid te laten en is het chirurgisch vrij leggen (abutmentchirurgie) de volgende stap.

 

Biologische principes

Bij het gebruik van kopsnijdende frezen, zoals met de Crestal Sinus Lift Set wordt tijdens het prepareren de botstructuur niet gecomprimeerd, in tegenstelling tot wanneer tapse osteotomen of andere botcondensatietechnieken worden gehanteerd. Die technieken zijn meer invasief en dat is biologisch niet te prefereren, want bedacht moet worden dat bot levend weefsel is en niet slechts een gemineraliseerde matrix. Compressie leidt tot necrose van botcellen en kan zo napijn veroorzaken. Je kunt YouTube filmpjes zien langskomen, die suggereren dat het corticale bot zou expanderen. In werkelijkheid zal het bot als schuim ingedrukt raken en dat komt de doorbloeding niet ten goede. Het Schneiderse membraan daarentegen is heel elastisch en geeft in de meeste gevallen goed mee bij het opvoeren van druk in alle richtingen. Met hydraulische drukverdeling zal dat logischerwijze beter optreden dan wanneer er slechts in een richting druk wordt uitgeoefend.

 

Casus Hindoestaanse vrouw 67 jaar met dun gingiva type tot 5 jaar na plaatsen suprastructuur. Let op de gelobde sinus met diverse septa (detail van OPT).

Tips en trics

De ervaring leert dat wanneer het slijmvlies stevig is verkleefd met de bijholtebodem er meer druk nodig zal zijn om het te lossen. De bot-augmentatie wordt dan steiler en hoger ten opzichte van wanneer er minder druk nodig is en er een vlakke bolling ontstaat (zie casus Hindoestaanse vrouw 67 jaar vs. Surinaamse vrouw). Overvullen in die situatie kan tot scheuring van de membraan leiden. Reden waarom te ambitieus lengte willen winnen niet altijd verstandig is.

Interessant om te lezen is het kadaver onderzoek bij 40 sinussen, waarbij endoscopische controle via de sinus plaatsvond tijdens plaatsing volgens drie verschillende procedures via crestale benadering laat dat ook zien (Garbacea et al. 2015 Loma Linda ). Hieruit kwam naar voren dat het beeld op de twee-dimensionale controle röntgenfoto soms gunstig leek, terwijl er toch een perforatie was opgetreden. Dit lijkt eerder bij plaatsing van het implantaat, dan bij het plaatsen van de botvuller het geval te zijn. Maar volgens de auteurs kan het op elk moment van de procedure optreden, dus voorzichtigheid en controle achteraf is verstandig. Het gevoel komt met het opbouwen van ervaring. Er zit een groot verschil in weerstand bij het lossen van de Schneiderse membraan tussen de ene en de andere behandeling; tussen de ene en de andere patiënt. De beloning van het minimaal invasief werken zit in de reactie van de patiënt achteraf, wanneer zij aangeven nagenoeg geen last te hebben gehad en in de tijdswinst door de eenvoud van het systeem.

 

Casus Surinaamse vrouw 46 jaar met gespleten kies rechtsboven tot 1 jaar na plaatsen suprastructuur. Let op de Dome-vormige botsuppletie direct na plaatsen. Bij de nulmeting blijkt de dome afgeplat door inklinking van de DBBM - botvuller (bijvoorbeeld. BioOss Geistlich).

Voor- en nazorg

Maak standaard voor en na de sinusbodemelevatie een röntgenfoto. Vooraf om te kunnen meten wat de afstand is tot de sinusbodem en achteraf om zichtbaar te maken waar het botmengsel naar toe is gegaan. Waar bij recht toe recht aan implantologie zonder botopbouw antibiotica niet geïndiceerd is, is het dat mijns inziens wel bij botopbouw. De gedachte erachter is dat een holte gevuld met een mengsel van bloed en bot kan gaan ontsteken, terwijl de kans - bij de juiste voorzorgsmaatregelen - dat een implantaat geïnfecteerd raakt juist klein is, wanneer deze geheel verzonken in het bot wordt gedraaid.

Casus 73 jarige Kaukasische man, waarbij een ‘dubbel loops’ orthograde sinusbodemelevatie is toegepast.

Verder is het verstandig de patiënt te informeren dat er zich een bloedneus kan aandienen vlak na de behandeling, of eventueel tot een dag of vijf erna, als een eventueel bloedstolsel oplost. De ervaring leert dat dit weinig voorkomt, in tegenstelling tot wanneer de laterale variant van bijholte lifting wordt uitgevoerd. Voor die laatste techniek is er zeker nog wel een indicatie. Bijvoorbeeld wanneer er ook horizontale botverbreding dient te worden uitgevoerd, omdat er hoe dan ook verder dient te worden afgeschoven om een botmengsel en een membraan te kunnen plaatsen. Maar als dat niet nodig is heeft de minimaal invasieve techniek de voorkeur, omdat er veel minder nabezwaren door ontstaan.

WEBDESIGN LEVIN DEN BOER | LDB PRODUCTION | COPYRIGHT © DENTISTA | 2019