advertentie

Deel 1

Herstelwerkzaamheden in de reconstructieve tandheelkunde

Auteur: Haakon Kuit  |  Publicatie: 06 april 2019  |  Categorie: Restauratief


Het zomaar verfraaien van een lach door het aanbrengen van restauratiemateriaal zal doorgaans geen succes opleveren, zeker als de biologische regels en anatomische randverhoudingen niet gerespecteerd worden. In dit artikel een case-report waarin een herstelbehandeling wordt uitgevoerd bij een patiënte, die niet tevreden is over het resultaat van ‘freehand’ aanbrengen van composiet op haar zes incisieven in de bovenkaak.

Een vrouw van 32 jaar werd door haar tandarts naar mij verwezen met de vraag of ik nog iets kon doen aan de situatie die was ontstaan na het plaatsen van zes composiet restauraties door een tandarts uit het land waar de patiënte oorspronkelijk vandaan kwam. Deze behandeling was uitgevoerd met het doel een fraaie glimlach te creëren. Reeds kort na het aanbrengen van de composiet was de gingiva gaan zwellen, werd rood en bloedde bij de minst of geringe aanraking. Daarnaast verkleurde de composiet vrij snel en voelde ook niet glad aan. De patiënte was niet blij met het eindresultaat maar durfde ook niet terug te gaan naar de kliniek waar de behandeling was uitgevoerd (afbeelding 1 en 2).

Initieel onderzoek

Een uitgebreide esthetische analyse en functioneel onderzoek is onontbeerlijk voor een juiste diagnose en behandelplan(ning). Bij deze patiënte kon na klinisch onderzoek vastgesteld worden dat er sprake was van de volgende problematiek: een diepe (palatum) beet, gegeneraliseerd korte klinische kronen in de bovenkaak, rood gezwollen en bloedeinde gingiva rondom de gebitselementen (13 t/m 23) waar composietrestauraties waren aangebracht, een gummy smile, 2 metaal-porselein bruggen met matige randaansluiting in de zijdelingse delen van de bovenkaak (24-27 en 15-17). In de onderkaak was sprake van een licht uitgegroeid onderfront.

Om een voorspelbare frontverfraaiing door te voeren moest er dus meer gedaan worden dan de composiet vervangen. In het merendeel van dit soort cases zal een multidisciplinaire benadering noodzakelijk zijn.

Plan van aanpak

De esthetische analyse laat onder meer zien dat de positie van de incisaal randen van de centrale incisieven goed is (afbeelding 3). De korte tanden verlengen door materiaal incisaal toe te voegen zou derhalve als een kunstfout gezien kunnen worden. Met behulp van een eenvoudige DSD kan beoordeeld en besproken worden wat de beoogde behandeling zal moeten zijn om een goed eindresultaat te behalen (afbeelding 4 en 5).

1

1

2

2

3

3

4

4

5

5

6

6

7

7

8

8

9

9

Na verschillende behandelopties besproken te hebben, waaronder een orthodontische voorbehandeling die de patiënte niet zag zitten werd het definitieve behandelplan als volgt:

  • Chirurgische kroonverlenging 17-27, waarbij 14-23 als een esthetische kroonverlenging beschouwd kan worden en 15-17, 24-27 als functionele kroonverlenging voor een betere omvatting en retentie van het kroon-en brugwerk.
  • Een lichte beetverhoging om de diepe beet op te lossen en ruimte te creëren voor palatale steun van de restauraties in het front. Hiervoor is na modelanalyse een wax-up gemaakt.
  • Verwijderen van de composietrestauraties bij 13 t/m 23 en tijdelijke restauraties in de nieuwe situatie aan de hand van de wax-up.
  • Definitieve keramische restauraties 14-23.
  • Nieuwe VMK-bruggen 24-27 en 15-17.

Kroonverlenging

Nadat met kleine composiet stops in de zijdelingse delen van de onderkaak de ruimte was gecreëerd door de beet licht te verhogen, heb ik eerst de chirurgische kroonverlenging uitgevoerd, waarbij de lengte van de centrale incisieven in de bovenkaak volgens het DSD concept op 10-10,5mm werden gehouden. De biologische breedte werd daar waar nodig hersteld door buccaal wat bot weg te nemen zodat de afstand van de marginale bosrand tot aan de toekomstige cevicale outline van de incisieven weer 2,5-3mm bedroeg (afbeelding 6 en 7). De flap werd vervolgens  gerepositioneerd en met een 6-0 monofilament draad gehecht (afbeelding 8).

10

10

11

11

12

12

13

13

14

14

15

15

16

16

17

17

Restauratieve Fase I

Na primaire genezing van zes weken kon ik aan de hand van de eerder gemaakte wax-up (afbeelding 9) met puttymal de mock-up testen. Hiervoor was het wel noodzakelijk dat eerst de oude bulkt composiet verwijderd werd (afbeelding 10 en 11). De mock-up heb ik vervolgens terug geprepareerd en meteen tijdelijke, goed afgewerkte kronen vervaardigd die voor tenminste drie maanden moesten blijven zitten, zodat het gingivale complex zich optimaal kon zetten (afbeelding 12).

Restauratieve Fase II

Vier maanden na de chirurgische kroonverlenging heb ik de definitieve preparatie met afdrukken en beetregistraties uitgevoerd (afbeelding 13). Na passen in het laboratorium konden de definitieve vol-keramische restauraties individueel geplaatst worden (afbeelding 14 en 15).

Erg belangrijk bij deze procedure is dat alle cementrestjes secuur verwijderd worden om te voorkomen dat de gingiva opnieuw ontstoken raakt. Direct na plaatsing zijn de gingiva randen dan ook rood en geïrriteerd als gevolg van het gebruik van rubberdam en allerlei polijst boortjes en instrumenten (afbeelding 16).

Eindresultaat

Met de juiste mondhygiëne instructies herstelde de gingiva zich snel en kon de patiënte een heel ander beeld laten zien bij de controle drie weken later (afbeelding 17). De tandverhoudingen zijn weer teruggebracht, de gummy smile is opgelost, de gingiva is gezond en de patiënte kan tevreden lachen (afbeelding 18).

De definitieve bruggen in de zijdelingse delen moeten nog vervaardigd worden, maar dat zal in verband met financiële restricties op een later tijdstip plaatsvinden.

Geconcludeerd kan worden dat ‘zomaar een frontje met composiet beplakken’ niet werkt. Zorgvuldige esthetische analyse en functioneel onderzoek is onontbeerlijk. Een multidisciplinaire aanpak zal vrijwel altijd nodig zijn om een duurzaam en fraai eindresultaat te behalen.

WEBDESIGN LEVIN DEN BOER | LDB PRODUCTION | COPYRIGHT © DENTISTA | 2019