Parodontale plastische chirurgie omvat chirurgische behandelingen van parodontale afwijkingen, die niet zijn ontstaan door parodontitis. Hieronder valt ook de recessiebedekking waarbij in dit artikel uitvoerig wordt stil gestaan. Recessiebedekkingen zijn techniekgevoelige behandelingen, die veelal in een praktijk voor parodontologie worden uitgevoerd en met microchirurgisch instrumentarium onder optische vergroting.

Zowel op jonge als oude leeftijd worden recessies gezien. De oorzaak is niet altijd hetzelfde en ook zeker niet uitsluitend parodontitis. De volgende oorzaken kunnen recessie tot gevolg hebben:

• Parodontale behandeling
• Traumatisch poetsgedrag
• Een actieve orthodontische spalk
• Orthodontische behandeling
• Tandstand
• Botdehiscentie
• Spier- en/of frenulumtractie
• Trauma
• Een tongpiercing.

Een actieve spalk kan door torquekrachten elementen buiten de boog plaatsen met een recessie tot gevolg (afbeelding 1). Als dit het geval is, dienen de betreffende elementen eerst op de juiste positie te worden teruggezet. Nadien kan pas worden gestart met de bedekking van de recessie.

Het ontstaan van recessies is afhankelijk van de dikte van het tandvlees. Voor een dun biotype geldt, dat de dikte van het tandvlees dunner is dan 1.5 mm. Bij sonderen blijft de pocketsonde zichtbaar. Bij een dik biotype is het tandvlees dikker dan 2 mm. De dikte van het onderliggende bot en de vorm van de tanden hangen vaak samen met de dikte van het tandvlees. Bij een dun biotype is het onderliggend kaakbot meestal dun. Ook is er een hoog ‘scalloped’ verloop van de gingiva met dunne en smalle papillen. Verder zijn er smalle ‘triangular’ tanden aanwezig. Deze situatie is veel gevoeliger voor recessies dan een dik biotype. 

Als een recessie niet is ontstaan door parodontale problemen kan deze operatief bedekt worden, vaak met behulp van een bindweefseltransplantaat. Voor een recessie bedekkende chirurgie is het volgende van belang:

• Goede mondhygiëne
• Niet roken
• A-traumatisch poetsgedrag moet zijn aangeleerd
• Tongpiercing verwijderen
• Elementen binnen de boog 
• Geen actieve spalk in de mond en twistflex draad vervangen.

Het is niet noodzakelijk om voor iedere recessie een recessiebedekking uit te voeren. Indien de situatie goed reinigbaar is en zonder gevoeligheid, kan je ervoor kiezen om door regelmatige gebitsreiniging en instructie mondhygiëne de situatie onder controle te houden. Het gebruik van een singel tufted borstel of interspace borstel kan uitkomst bieden. Bij een toename van de recessie kan alsnog een chirurgische behandeling worden overwogen. Het bedekken van de recessie kan gewenst zijn om:

• Esthetische redenen
• Betere mondhygiëne mogelijk te maken om wortelcariës of gingivitis te voorkomen
• Overgevoeligheden te verhelpen
• Dikker en/of meer gekeratiniseerd weefsel te verkrijgen.

Classificatie van recessietype (RT)

De recessies zijn volgens de classificatie van de European Federation of Periodontology* ingedeeld van RT1 tot en met RT3, waarmee ook de voorspelbaarheid van de behandeling samenhangt:

01

02

Alleen een RT 1 recessie is voorspelbaar volledig te bedekken met een chirurgische behandeling. Door het interdentaal aanhechtingsverlies is bij de andere recessies geen volledige bedekking mogelijk.

Voorafgaand aan de recessiebedekking wordt altijd een röntgenfoto vervaardigd om interdentaal botverlies en rootproximity uit te sluiten. Bij interdentaal botverlies is 100 procent bedekking van de recessie niet mogelijk en rootproximity geeft een grote kans op scheuren van de papil tijdens de behandeling.

Contra-indicaties

Voorafgaand aan parodontale chirurgie dient de mondhygiëne goed te zijn (plaque-index < 15 procent) en bloeding laag (bloedings-index < 15 procent). Initiële parodontale behandeling of uitgebreide gebitsreiniging en instructie mondhygiëne kunnen daarom noodzakelijk zijn. Bij aanhoudende parodontale problemen, een matige mondhygiëne en/of hoge bloedingsindex wordt geen recessiebedekking uitgevoerd. Tevens is behandeling bij rokers niet zinvol.

Behandeltechnieken 

Er zijn verschillende behandeltechnieken om recessies goed en voorspelbaar te bedekken.

 Vrij gingiva transplantaat

Bij deze techniek wordt het transplantaat met epitheel uit het palatum weggenomen. Dit transplantaat wordt vervolgens in het receptorgebied ingehecht.

• Voordeel: Meer gekeratiniseerd weefsel wat de kans op recessie in de toekomst aanzienlijk vermindert. 
• Nadeel: Postoperatieve pijn in het palatum komt veel voor en een afwijkend beeld in kleur en morfologie van de gingiva is vaak zichtbaar.

Coronaalwaarts verplaatste flap

Met twee verticale ontspanningsincisies wordt het mucogingivale complex naar coronaal verplaatst. Er kan onderliggend ook nog een bindweefseltransplantaat en/of glazuurmatrixeiwitten worden aangebracht.

• Voordeel: Minder post-operatieve pijn dan bij een vrij gingivatransplantaat en de kleur en morfologie van de gingiva komt overeen met de omliggende weefsels.
• Nadeel: De ontspanningsincisies zorgen voor minder bloedtoevoer en littekenvorming. Ook kan er minder gekeretaniseerde gingiva worden verkregen.

Tunneltechniek met een bindweefseltransplantaat

Bij deze techniek worden de papillen intact gelaten en wordt met speciale tunnelinstrumenten ruimte gecreëerd voor het bindweefseltransplantaat. Het transplantaat wordt in deze tunnel aangebracht al dan niet met de toevoeging van glazuur­matrixeiwitten.

• Voordeel: Minder postoperatieve pijn, een optimale doorbloeding van het transplantaat en een mooie kleur en morfologie van de gingiva na de behandeling. 
• Nadeel: Techniekgevoelige behandeling welke onder optische vergroting dient te worden uitgevoerd.

Het autologe bindweefseltransplantaat is nog steeds de gouden standaard, omdat dit het meest voorspelbare resultaat geeft. Er zijn heden ten dage ook andere mogelijkheden in de vorm van allogene en xenogene producten. Deze worden ingezet als er te weinig bindweefsel geoogst kan worden, of de patiënt geen extra ingreep wenst in het palatum. 

Het uiteindelijke doel van de recessiebedekking is om het volgende te bereiken:

• Goede mondhygiëne mogelijk maken
• Volledige bedekking van de recessie
• Voorkomen van pockets na behandeling
• Goede kleur en morfologie van weefsels
• Zone van gekeratiniseerd weefsel
• Dikkere weefsels
• Geen gevoeligheid voor warmte en/of koude.

Casus tunneltechniek met een bindweefseltransplantaat

Een 18-jarige man werd verwezen wegens een recessie bij de 41. Hij gaf aan last van de gingiva te hebben met poetsen en meldde koudegevoeligheid. Drie weken voor het consult werd een orthodontisch traject afgerond waardoor de elementen voldoende binnen de boog stonden. 

Klinisch is een smalle recessie van 5 mm zichtbaar (afbeelding 3) en is sprake van een redelijke mondhygiëne. Hij poetst elektrisch en gebruikt af en toe stokers. Verder is er in het palatum voldoende dikte voor een bindweefseltransplantaat aanwezig. 

Uit röntgenologisch onderzoek blijkt, dat er geen sprake is van een root proximity en interdentaal botverlies (afbeelding 4). De diagnose is een recessie type 1, welke voorspelbaar is te behandelen door een tunneltechniek met bindweefseltransplantaat. 

Bij de man is een twistflex spalk aanwezig, die wij heden ten dage voorafgaand aan de behandeling laten vervangen om torque klachten in de toekomst te voorkomen. Voorafgaand aan de chirurgische behandeling vindt een uitgebreide gebitsreiniging en instructie mondhygiëne plaats om atraumatisch poetsgedrag aan te leren. Hiermee zorgen we tevens voor een lage plaque en bloeding. Een maand na deze behandeling vindt een controle van de mondhygiëne plaats. Bij een lage plaque en bloeding wordt gestart met de chirurgische behandeling. 

De ingreep vindt plaats onder steriele omstandigheden en er wordt gebruik gemaakt van microchirurgisch instrumentarium en een loepbril met extra licht. Voor de ingreep spoelt de patiënt met chloorhexidine en wordt rondom de mond ontsmet. Dit vermindert het risico op wondcontaminatie en draagt bij aan een betere wondgenezing. Met infiltratieanesthesie wordt zowel buccaal als linguaal verdoofd van 33-43 en in het palatum van 12-16, daar waar het bindweefseltransplantaat wordt geoogst. 

Eerst wordt met handinstrumenten en ultrasoon de gehele regio tandplaque- en tandsteenvrij gemaakt en het te behandelen worteloppervlak uitgebreid behandeld met scalen en rootplanen. Met een micromesje wordt een intrasulculaire incisie gemaakt van 32-42, zonder de papillen door te snijden. Nadien wordt de gingiva en mucosa van het onderliggend bot losgemaakt met tunnelinstrumenten. Het frenulum wordt onderhuids losgemaakt om tractie te voorkomen en de papillen worden gemobiliseerd. Als het receptorgebied volledig spanningsvrij los geprepareerd is en de tunnel voor het bindweefseltransplantaat gemaakt is (afbeelding 5), wordt het te behandelen worteloppervlak nogmaals goed gerootplaned. Vervolgens wordt de radix volledig droog en bloedvrij gemaakt en twee minuten geconditioneerd met EDTA. 

Na deze procedure kan uit het donorgebied het bindweefseltransplantaat worden genomen. Het transplantaat moet in ieder geval de breedte hebben om de recessie en de worteloppervlakken van de buurelementen te kunnen bedekken om zo voldoende revascularisatie te verkrijgen. De eerste incisie vindt ongeveer 3 mm onder de marginale gingivarand van de 12-16 plaats, is 1 mm diep en verloopt semilunair. Deze incisie dient niet minder dan 1 mm diep te zijn om necrose van de weefsels te voorkomen. Vervolgens wordt het mesje evenwijdig aan het palatum gehouden en het epitheel losgemaakt met overal voldoende dikte. De hoogte van het transplantaat dient minimaal 3 mm hoger te zijn dan de recessie om voldoende revascularisatie te krijgen. Het transplantaat wordt vervolgens vrijgeprepareerd van het bot met een incisie tot botniveau, waarna het met een klein rasporatorium wordt losgemaakt (afbeelding 6). Het transplantaat dient minimaal een dikte van 2 mm te hebben om de kans op necrose te minimaliseren. Als het bindweefseltransplantaat is los geprepareerd wordt het vetweefsel verwijderd en in een bakje met fysiologische zoutoplossing bewaard. Nadien wordt met twee kruishechtingen (niet-resobeerbaar 4.0 hechtdraad) de wond grotendeels gesloten om bloeding te voorkomen. Na inhechten van het transplantaat wordt de donorsite volledig gesloten.

5

6

7

8

Vervolgens wordt het worteloppervlak gedroogd en bloedvrij gemaakt en worden er glazuurmatrixeiwitten aangebracht. Deze worden toegepast, omdat ze bewezen hebben regeneratie te bevorderen en de epitheliale groei verminderen en hiermee de aanhechting van het bindweefsel bevorderen. Verder beschikken ze over een antibacteriële werking. Na deze voorbehandeling wordt het transplantaat ingehecht met een resorbeerbaar monofilament 5.0. In de papil distaal van de 31 aan de linguale zijde wordt de eerste hechting in de tunnel gebracht en vervolgens via de tunnel naar de recessie (afbeelding 7). Daar wordt de hechting buiten de mond door het transplantaat gebracht en met de stompe zijde weer door de tunnel en vervolgens door de papil. Het transplantaat wordt door de tunnel getrokken en vastgehecht (afbeelding 8). Deze procedure wordt vervolgens ook distaal van de 42 uitgevoerd en nadien wordt het transplantaat in de papillen mesiaal en distaal van de 41 vastgezet. Om een goede revascularisatie van het transplantaat te verkrijgen wordt de gingiva buccaal van de 41 naar coronaal verplaatst.

Postoperatief protocol

Na de ingreep wordt twee weken, tweemaal daags gespoeld met chloorhexidine. Hierna worden de hechtingen verwijderd en kan bij een normale genezing worden gestopt met spoelen. De patiënt krijgt de instructie om gedurende twee weken het receptorgebied twee keer per dag met chloorhexidine spray te behandelen en niet te poetsen. Nadien vindt de eerste postoperatieve zorg plaats. Bij deze afspraak wordt supragingivaal gereinigd en gepolijst om de aanslag van de chloorhexidine te verwijderen. Hierbij wordt het receptorgebied vermeden. Tevens wordt geïnstrueerd om een chirurgische tandenborstel in chloorhexidine te dopen en het receptorgebied tweemaal daags met een rollende beweging van tandvlees naar tand te poetsen. Vier weken later vindt de tweede postoperatieve zorg plaats. Deze bestaat uit het verwijderen van de supragingivale plaque en tandsteen. Op dit moment mag er gestopt worden met de chirurgische borstel en het elektrisch poetsen weer voorzichtig worden opgepakt. Voor het receptorgebied wordt een sensitive borstelkop geïnstrueerd. De eerste zes weken na de ingreep dient het eten aan de receptorzijde zo veel mogelijk vermeden te worden en de lip zo min mogelijk te worden gemanipuleerd. Drie maanden na de ingreep vindt een controle plaats en wordt een tevredenstellend resultaat gezien voor zowel patiënt als behandelaar (afbeelding 9). Dit resultaat blijft ook op lange termijn stabiel door een zesmaandelijkse gebitsreiniging en instructie mondhygiëne.

9

Discussie

Het is niet altijd noodzakelijk om een chirurgische procedure uit te voeren om een recessie te bedekken. Bij een verkeerde tandstand door een actieve spalk kan terugplaatsen door een orthodontische behandeling in combinatie met een goede mondhygiëne en regelmatige professionele zorg zorgen voor spontane vermindering van de recessie (‘creeping attachment’). Indien de recessie na een half jaar nog aanwezig is, kan alsnog een recessiebedekking worden overwogen.

Conclusie

Bij een juiste indicatiestelling, goede mond­hygiëne, lage bloedingsindex en juiste chirurgische benadering is recessiebedekking een voorspelbare behandeloptie en is er klinisch een volledige bedekking van de recessie mogelijk.