Het congenitaal missen van een voortand in het front komt regelmatig voor, zo’n 2.6-11.3 procent van de bevolking mist één of meerdere blijvende elementen. De tand die in het bovenfront vaak afwezig is, is de laterale incisief (1.55-1.78 procent van de gevallen). Het bilateraal missen van deze elementen komt gek genoeg vaker voor dan unilateraal. Voor jonge mensen is het missen van één of twee voortanden naast functie ook een sociaal probleem. Vooral in deze tijd waarin uiterlijk en sociale-media een grote rol spelen in het leven van jonge mensen. De behandeling tot aanvulling van de tanden lost daarom niet alleen een functioneel probleem op, maar heeft ook veel emotionele waarde. De sociale problematiek die gezien wordt loopt uiteen van het niet meer durven lachen op een (selfie)foto tot sociaal isolement.

Behandelopties

Aanvullen van één of twee tanden kan op meerdere manieren bewerkstelligd worden. Meestal wordt gekozen voor een implantaat wanneer de buurelementen (vrijwel) gaaf zijn. Maar wanneer patiënten jong zijn wordt een implantaat in het front afgeraden vanwege de groei van het tandkaakstelsel. Ook is de ruimte voor een implantaat op deze plaats vaak beperkt. Let ook goed op de ruimte onder het tandvlees, buurelementen hebben soms een ongunstige stand van de wortels (deze moeten dan eerst orthodontisch recht worden gezet). In dit soort situaties kunnen andere behandelopties dan implantaten geïndiceerd zijn:

• Orthodontisch sluiten van de diastemen
• Uitneembare voorzieningen 
• Directe composiet etsbrug 
• Adhesief indirecte partiële brug

1

2

3

Het verplaatsen van elementen naar de plaats van missende elementen lijkt een voor de hand liggende en goede oplossing, echter kleven daar ook enkele nadelen aan. Het in zijn geheel verplaatsen van tanden is niet gemakkelijk (denk aan cuspidaten met een lange radix) waardoor makkelijk scheefstand kan ontstaan. Er dient ook goed gekeken te worden naar de esthetiek van het gezicht (profiel). Zo kan het ‘verkleinen’ van de boog een terug liggend profiel (dished-in profiel) en een daarmee dunne lip veroorzaken. Voordat deze optie wordt gekozen is het van belang een juiste planning te maken en goed te kijken naar de esthetiek van het gezicht. 

4

5

6

7

8

9

10

Een uitneembare voorziening heeft als voordeel dat er niet geslepen hoeft te worden aan de bestaande tanden maar als nadeel dat deze los zit en dus minder comfortabel is voor een patiënt. De directe composiet etsbrug is een snelle en goedkope oplossing maar heeft als nadeel dat deze ook snel degradeert. Dit betekent dat er verkleuringen kunnen optreden, stukjes kunnen afbreken en er relatief veel plaque aanhechting zal plaatsvinden. 

Een andere optie is een indirecte restauratie. Een conventionele brug met volledige omslijpingen is niet meer van deze tijd en wordt alleen nog maar geïndiceerd wanneer een brug met volledige omslijpingen moet worden vervangen. 

Indirecte partiele bruggen (etsbruggen) werden in het verleden van metaalkeramiek gemaakt vanwege de sterkte. Tegenwoordig kunnen deze ook met verschillende porseleinsoorten worden uitgevoerd. De sterkte blijft behouden en het voordeel is dat het zonder metaal niet grijs doorschemert. Er worden tegenwoordig twee materialen veel gebruikt om etsbruggen van te maken: zirconium en lithium disilicaat met opgebakken porselein. Het voordeel van zirconium is, is dat het erg sterk is en de connector daardoor dun uitgevoerd kan worden. Een groot nadeel is dat het niet voorspelbaar kan worden geplakt. Hierdoor zal een groot ‘hecht’ oppervlak en een speciale preparatie moeten worden gemaakt, en zal je dus altijd moeten slijpen aan een van de buurelementen. 

Onderzoek

Lithium disilicaat is een materiaal met een minder grote breuksterkte maar omdat dit wel voorspelbaar geplakt kan worden, is dit materiaal geschikt om minimaal invasief of zelfs non-invasief te behandelen. Recentelijk (Gresnigt et al. 2021) hebben wij op de universiteit van Groningen een in vitro onderzoek gedaan waarbij we lithium disilicaat bruggen hebben vergeleken met zirconium en metaal keramiek. De zirconium etsbruggen lieten ondanks de adhesieve bevestigingen in de verouderingstest los. Verder bleek er geen significant verschil in sterkte tussen de metaal keramieken etsbrug, volledige kroon van lithium disilicaat en de contactpunt etsbrug van lithium disilicaat.  De contactpunt etsbrug werd alleen bevestigd op het contactpunt, zonder vleugel of preparatie. Dit betekent dus dat we non-invasieve bruggen kunnen maken die even sterk zijn als een volledige omslijping. Het grote voordeel is dat jonge patiënten non-invasief behandeld kunnen worden en mocht de casus het toelaten, op latere leeftijd deze brug vervangen kan worden voor een kroon op implantaat. Het bijzondere is dat er nog geen enkele andere publicatie was van non preparatie bruggen en dit de eerste keer is dat deze worden toegepast. Het was voor de auteur wel een spannend moment om dit werkelijk klinisch te gaan toepassen. Inmiddels is al enkele jaren ervaring opgedaan en zijn er geen failures waargenomen. Echter is er wel enige voorzichtigheid geboden bij de klinische toepassing van dit soort bruggen.

Casus

De patiënte uitgekozen voor de casus bij dit artikel mist twee laterale incisieven. Ze werd voorbehandeld door de orthodontist en samen is besloten de diastemen ter plaatse van de laterale incisieven te openen (afbeelding 1-3). Aangezien ze nog jong is en we eigenlijk niet willen slijpen aan haar blijvende tanden hebben we besloten hier twee lithium disilicaat contactpunt etsbruggen te vervaardigen. Met de patiënt is besproken dat dit soort bruggen nog experimenteel zijn en daarom werd ook een patiëntinformatie formulier gegeven en getekend. 

Voor start van de behandeling zijn foto’s genomen (ook met een grijskaart voor bepalen van de kleur) en afdrukken gemaakt. Voor het plannen van de casus zijn een Digital Smile Design gedaan en een waxup met puttymallen gemaakt. Dit alles om de patiënt te laten zien hoe het eindresultaat kan worden met de indirecte restauraties. De patiënt was tevreden met de mockup en aan de hand van de mockup is een clearover gemaakt om het tandvlees aan te passen (afbeelding 4-5). Gedurende drie maanden is het tandvlees met een clearover en flowable composiet opgedrukt en gevormd. 

11

12

13

14

Nadat het tandvlees voorbehandeld was zijn er additiesiliconen afdrukken (aquasil Ultra+, Dentsply Sirona) gemaakt en opgestuurd naar het tandtechnisch laboratorium Kwalident te Beilen. In het laboratorium zijn twee contactpunt etsbruggen gemaakt (LiSi, GC benelux) die zijn afgebakken aan de stoel waardoor een optimale kleur kon worden gewaarborgd (afbeelding 6). 

Voor het plaatsen zijn de restauraties gepast, is goedkeuring verkregen van de patiënt en een rubberdam geplaatst (afbeelding 7). We hebben de restauraties adhesief voorbehandeld middels hydrofluoride zuur, schoongemaakt met phosphorzuur en een ultrasoon trilbad en vervolgens gesilaniseerd. De cuspidaten zijn voorbehandeld middels zandstralen (25um Aluminium oxide, Aquacare, K-Dental/Velopex) en phosphorzuur (afbeelding 8-10). Op zowel de restauratie als de tand is een laag bonding aangebracht en met een lichtuithardend composiet (UD1, HFO, Micerium) zijn de restauraties geplaatst. Na lichtuitharding zijn de restauraties afgewerkt met scalers, scalpels en rubbers om te polijsten (afbeelding 11). 

Regelmatig zien wij de patiënt terug voor follow up en inmiddels zijn de restauraties tweeënhalf jaar in situ zonder enige aanpassing of loslaten. Op de occlusale foto is goed te zien dat de restauraties aan de cuspidaat bevestigd zijn zonder extra vleugel of uitbreiding. Ter plaatse van de centrale incisief is wel een anti-rotatievleugel gemaakt.