Wanneer een tand in de esthetische zone tot aan gingiva-niveau afbreekt, of zelfs daaronder, lijkt het voor de hand liggend om aan een extractie en implantaat te denken. Wanneer dit tegelijkertijd bij twee naastliggende elementen gebeurt wordt het al lastiger. Gezien implantaten in de esthetische zone en met name implantaten naast elkaar niet altijd de esthetische uitkomst geeft waar we op hopen, is het zinvol om te heroverwegen of extractie echt de enige oplossing is.

Inleiding

Een collega van de auteur meldt via WhatsApp dat haar stiften en kronen, welke alio loco zijn vervaardigd, zijn losgekomen (afbeelding 1). De tijdelijke voorzieningen die daar ter vervanging voor haar zijn gemaakt voldoen niet aan haar esthetische verwachtingen, en komen daarnaast makkelijk los (afbeelding 2, 3). Op de foto zonder de tijdelijke voorzieningen, is te zien dat er bij de elementen 11 en 12 weinig tot geen supragingivaal tandweefsel meer staat. Complicerende factor is dat de patiënt veel gingiva laat zien in volle lach, waardoor er geen concessies kunnen worden gemaakt in de pink esthetics.

Bij beide elementen is er niet voldoende ferrule aanwezig om duurzame indirecte restauraties te kunnen maken. Voor elk van beide elementen zou extractie en het plaatsen van een implantaat een goede oplossing zijn. Wanneer er echter twee implantaten naast elkaar geplaatst worden is het vrijwel onmogelijk te voorkomen dat er resorptie van het inter-implantaire weefsel ontstaat, met recessie van de papil tot gevolg. 

1

2

3

4

5

In goed overleg met de patiënt wordt besloten voor behoud van beide elementen te gaan. Besproken wordt dat als we zelfs maar één van beide elementen op de lange termijn weten te behouden de esthetische uitkomst met één implantaat beter zou zijn dan met twee naast elkaar.

Naast de afgebroken 11 en 12, zijn de 21 en 22 zijn voorzien van keramische restauraties welke qua kleur en vorm niet meer aan de verwachtingen van de patiënt voldoen. Ook is er slijtage waarneembaar op de incisale delen van de 13 en 23. De 35 staat naar linguaal en in schaarbeet met de 25. Patiënt heeft beperkte financiële middelen en wil deze met name inzetten om de esthetiek van het bovenfront te verbeteren. Vanwege deze reden kiezen we voor een ‘goedkopere’ optie dan een volledige orthodontische behandeling.

Ons behandeldoel is om de 12 t/m de 22 te voorzien van nieuwe keramische restauraties. De 21 en 22 lenen zich hiervoor prima. De 11 en 12 hebben te weinig ferrule. Als ik hier direct een klinische kroonverlenging uitvoer, kloppen de gingivahoogtes met de 21 en 22 niet meer. Het alternatief hierop is orthodontische extrusie van de 12 en 11 tot we voldoende ferrule verkrijgen. Deze behandeling brengt echter het tegenoverstelde effect van een klinische kroonverlenging te weeg, namelijk dat de gingivalijn meer naar incisaal komt te liggen. Dat laatste zal ik dan corrigeren met een klinische kroonverlenging.

6

7

8

9

Plan

• Revisie van endodontische behandelingen 11 en 12 met nieuwe stiftopbouwen
• Plaatsen van orthodontische apparatuur voor extrusie 11 en 12
• Uitvoeren van een klinische kroonverlenging 12 t/m 22 om de gingivalijn symmetrisch te krijgen
• Vervaardigen van vier lithiumdisilicaat restauraties 12 t/m 22 en twee composietrestauraties 13, 23

Uitvoering

Eerst worden de endodontische behandelingen in de 11 en 12 gereviseerd door de endodontoloog. Direct aansluitend aan de endodontische behandelingen, wanneer de elementen nog onder cofferdamisolatie liggen, plaats ik glasvezelstiften en worden opbouwen gemaakt van Clearfill DC Core (afbeelding 4). Voor het resultaat van de endodontische behandeling is het beter om stiften te plaatsen direct na het vullen van de kanalen. Wanneer de sealer droog is en je daarna nog een stiftruimte moet prepareren is het niet te voorkomen dat het kanaalvulmateriaal losscheurt van de kanaalwand, waardoor lekkage langs de kanaalvulling ontstaat met als mogelijk gevolg een terugkerende apicale ontsteking. Met een eerder vervaardigde puttysleutel worden twee individuele tijdelijke kronen gemaakt van LuxaTemp (DMG), die met een glasionomeercement permanent aan de elementen worden gecementeerd (afbeelding 5). Omdat de gingiva na het verwijderen van de cofferdamklemmen behoorlijk bloedde is deze gestelpt met retractiedraden en retractievloeistof op basis van ijzersulfaat (Viscostat). Deze ijzerhoudende retractieproducten kunnen een zeer donkere verkleuring/neerslag in het dentine geven. Producten op basis van aluminiumsulfaat (bijvoorbeeld Viscostat clear) geven deze verkleuring niet. 

Bij een orthodontisch laboratorium wordt een essix retainer met metalen buttons vervaardigd. Op beide elementen wordt op het buccale vlak een knopje (‘lingual botton’) geplaatst. Wanneer de tijdelijke kronen voldoende worden ingekort (0,5-1mm per keer) aan de incisale én palatinale zijde, kan de patiënt met elastiekjes de elementen in stapjes extruderen (afbeelding 6 t/m 8). Het doel is om voldoende ferrule te krijgen voor duurzame indirecte restauraties, maar hierbij moet je opletten dat door de extrusie de preparatiegrens niet in een te smal deel van de radix uitkomt. Dit zou namelijk een probleem vormen met de ondersteuning van de papillen, waardoor er te geprononceerde black triangles kunnen ontstaan, welke de esthetiek niet ten goede zouden komen. Het extruderen zelf gaat in drie kleine stapjes (elk stapje duurt één maand, daarna worden de tijdelijke kronen weer een millimeter ingekort). Als orthodontische retentie wordt gekozen om nieuwe tijdelijke voorzieningen te maken in een geblokte vorm aan de tevens vervaardigde, tijdelijke restauraties op de 21 en 22 (afbeelding 9). De tijdelijke restauraties worden gecementeerd met Durelon.

Tijdens de retentiefase worden opnieuw foto’s genomen en een Digital Smile Design gemaakt. Ik wil een chirurgische, klinische kroonverlenging uitvoeren met behulp van een 3D geprinte surgery-guide, waarvan het design zijn oorsprong vindt in de esthetische planning van het smile design. De onderste rand van de guide geeft de nieuwe positie van de cervicale gingiva aan en de bovenste rand de positie van de botrand. Tussen deze begrenzingen zit een afstand van 3mm om de biologische breedte van de gingiva in acht te nemen. Dit is een makkelijke en voorspelbare manier om een klinische kroonverlening uit te voeren die goed aansluit op de esthetische planning (afbeelding 10 & 11). Twee weken na de chirurgie pas ik de preparaties aan en reline ik de tijdelijke voorzieningen zodat deze netjes op het gingiva niveau aansluiten.

Na de klinische kroonverlenging wordt vijf maanden gewacht zodat de gingiva kan matureren voordat de definitieve afdrukken zullen worden gemaakt. In de tussenliggende periode wordt in één afspraak de composietrestauratie in de 23 mesiaal vervangen en worden zowel de 13 als de 23 voorzien van een dunne composietfacing om de vorm (slijtage) en kleur iets te corrigeren.

De gingiva geneest netjes (afbeelding 12), we kunnen door naar het vervaardigen van de definitieve restauraties. Ik pas de preparaties een laatste maal aan en maak de definitieve afdrukken. Ik gebruik de dubbele-draad techniek en een vinylpolisiloxaan afdrukmateriaal. Het onderste draadje (maat 00) zorgt ervoor dat de gingiva niet bloedt, en het tweede draadje (maat 1) zorgt voor voldoende retractie om een duidelijke begrensde outline in de afdruk te kunnen krijgen. Om de middenlijn en het vlak van occlusie over te kunnen zetten naar een articulator gebruik ik een Dentofacial Analyzer van Kois (afbeelding 13). Ook wordt de beet in maximale occlusie en centrale relatie vastgelegd.

Ondanks dat geen van de stompen ernstig verkleurd is kiezen tandtechnicus Edris Rasta en ik voor onderstructuren van lithiumdisilicaat e.max MO-0. Dit is een zeer witte en opake massa, waardoor eventuele toekomstige, intrinsieke verkleuring van de endodontisch behandelde stompen al bij voorbaat is afgedekt. 

Bij het vormgeven van de definitieve restauraties wordt erop gelet dat er visuele dominantie is van de centrale incisieven, zowel in breedte als in lengte. Een duidelijke incisale step tussen de centrale en laterale incisieven oogt daarnaast vrouwelijk en jeugdig.

Op de laatste dag komt de patiënt in de ochtend bij mij voor het losmaken van de tijdelijke voorzieningen, daarna gaat de patiënt door naar het laboratorium voor de try-in en het afbakken van restauraties (afbeelding 14). Wanneer deze klaar zijn komt de patiënt terug naar de praktijk en kunnen we starten met cementeren. De stompen worden gezandstraald en voorbehandeld (tooth primer, Kuraray Noritake). De restauraties worden geëtst met hydrofluoridezuur, gesilaniseerd (ceramic primer, Kuraray Noritake), en we plaatsen de restauraties met composietcement (Panavia V5, Kuraray Noritake). Een aantal weken later is te zien dat de gingiva zich netjes herstelt en de patiënt is tevreden met het bereikte esthetische resultaat (afbeelding 15).

Het geduld van de patiënt wordt beloond met een professionele photoshoot in het laboratorium van Edris Rasta (afbeelding 16, 17). Zoals te zien is heeft de patiënt geen probleem meer met haar lach. In een later stadium zal de 16 nog voorzien worden van een indirecte restauratie en zullen we de kroon op de 25 vervangen.

10

11

12

13

14

15

16

17

Discussie

In het maken van dit behandelplan en de uitvoering ervan heb ik enorm geluk gehad met de positieve en geduldige houding van de patiënt. Daarnaast realiseert ze zich goed hoe slecht met name de 12 eraan toe was. Zelfs na de uitgebreide behandeling is de ferrule van de 12 nog beperkt te noemen, en zijn dus nog niet alle risico’s geweken. Verder extruderen van dit element wilden we niet vanwege de kans op te grote black triangles, dus we hebben gekozen voor een balans tussen het biologisch- en esthetisch haalbare.