Rageren en dan net ‘te’ goed willen doen!
Recent onderzoek van Therese Elkerbout1 op basis van gegevens uit de Paro Praktijk Utrecht laat zien dat na advies van behandelaars een verandering optreedt in de zelfzorg van patiënten. We zien na de initiële behandeling een verschuiving van 60 procent elektrische tandenborstel gebruikers naar 84 procent en van het gebruik van ragers een toename van 59 naar 89 procent.
Onze adviezen betreffende de mondhygiëne bij patiënten met parodontitis omvatten inderdaad met name het gebruik van de elektrische tandenborstel en het interdentaal reinigen met ragers. Maar wat gebeurt er wanneer een patiënt zonder de juiste instructie, op eigen initiatief, aan de gang gaat met de ragers? Zo’n 22 jaar geleden bezocht een patiënt de Paro Praktijk voor een intake, verwezen door haar tandarts vanwege parodontitis. Na deze afspraak is de patiënt echter nooit de behandeling gestart, maar heeft zichzelf verdiept in de adviezen betreffende hulpmiddelen voor een adequate mondhygiëne. Ze is sindsdien met regelmaat gaan rageren en op de ragers smeerde ze tandpasta.
Het afgelopen jaar bezocht ze in verband met persisterende parodontale problemen de praktijk opnieuw en wat het eerst in het oog sprong was de approximale slijtage van haar gebitselementen na jarenlang rageren met tandpasta (afbeelding 1). Ook op de röntgenfoto’s is duidelijk te zien dat het dentine approximaal beschadigd is. Bij de 46 mesiaal heeft dat zelfs geleidt tot de noodzaak van vervaardiging van een (hele uitdagende) restauratie (afbeelding 2).
Flossdraad vs ragers
De effectiviteit van interdentale ragers bij parodontitis patiënten werd in het verleden al onderbouwd door een onderzoek van Vicky Christou, parodontoloog in opleiding aan het ACTA. Bij patiënten met gemiddelde tot ernstige parodontitis werd gedurende zes weken voorafgaand aan de professionele subgingivale reiniging, een vergelijking gemaakt tussen het gebruik van flossdraad en ragers. De 26 geïncludeerde patiënten kregen poetsinstructies en werden geïnstrueerd om voor de ene zijde van het gebit flossdraad te gebruiken en voor de andere zijde van het gebit ragers. Bij zes weken was er een verbetering te zien waarbij de ragers significant meer plaque verwijderden en de pocketdieptes sterker afnamen. Ook vonden de patiënten het gebruik van de ragers prettiger dan het gebruik van flossdraad.2
Maar ook recenter, in 2006 vergeleek Jackson et al. het gebruik van flossdraad en ragers bij chronische parodontitis patiënten, voorafgaand aan de subgingivale reiniging. Men constateerde een grotere plaque- en pocketdieptereductie bij de groep die ragers gebruikten.3 Zelfs betreffende de primaire preventie van parodontitis, namelijk de behandeling van gingivitis, blijken ragers het meest effectief te zijn. Wel met de kanttekening dat de interdentale ruimtes groot genoeg zijn, want als er geen aanhechtingsverlies is opgetreden (zoals bij gingivitis het geval is) en de interdentale ruimtes te krap zijn, dan zal rageren tot trauma van de zachte en mogelijk de harde tandweefsels leiden.4
Een ander voorbeeld uit de praktijk laat zien hoe een persoon met een rager in een hele krappe interdentale ruimte trauma aan de elementen kan veroorzaken (afbeelding 3). Bij de frontelementen leidt dit tot een gecompromitteerde esthetiek. Bij de premolaren is te zien dat het weefselverlies vooral aan de distale zijde zichtbaar is. De patiënt trok de rager, als deze tussen de elementen in zat, er naar voren toe uit waarbij het metaaldraad stevig langs de elementen schuurde. Het gevolg van dat de patiënt zo bezig was, de premolaren aan de distale zijde door te zagen, is duidelijk te zien.
Wetenschappenlijke onderbouwing
Op het ACTA is door de onderzoeksgroep Preventie en Therapie van Parodontale ontstekingen de wetenschappelijke onderbouwing van de diverse middelen voor interdentale reiniging in kaart gebracht. Met betrekking tot interdentale reiniging zijn al meerdere systematische literatuuronderzoeken gepubliceerd. Het samenvoegen van die afzonderlijke systematische literatuuronderzoeken tot een meta-review verhoogt het niveau van wetenschappelijk bewijs. Het meta-review over interdentale reiniging includeerde zes systematische literatuuronderzoeken; twee over flossdraad, twee over ragers, een over tandenstokers en een over de monddouche. De conclusie was dat ragers een effectief interdentaal hulpmiddel zijn wanneer er sprake is van grotere interdentale ruimtes bij patiënten met parodontitis. Wanneer de interdentale ruimtes te krap zijn voor het gebruik van ragers bleek dat zowel houten tandenstokers als soft-picks effectief zijn.5
En hoe zit het dan met conische ragers. Veel patiënten vinden die zeer prettig in gebruik, omdat dan het aantal verschillende maten ragers dat gebruikt hoeft te worden beperkt is. In de Kliniek voor parodontologie Rotterdam is door Christian Larsen het effect van het gebruik van conische ragers versus cilindrische ragers vergeleken tijdens de parodontale nazorg. Er werden patiënten geselecteerd die al meer dan een jaar in de parodontale nazorgfase zaten. Bij deze patiënten werd de plaquescore, bloedingsscore en de pocketdieptes vastgesteld en vervolgens kregen zij een nazorgbehandeling door een mondhygiënist. Op basis van randomisatie werd aan hen na de behandeling ofwel conische ofwel cilindrische ragers geïnstrueerd en voldoende meegegeven voor de drie maanden die volgden. Na drie maanden, bij de volgende nazorgbehandeling, werden opnieuw de plaquescore, bloedingsscore en pocketdieptes vastgesteld. Er bleek dat bij de patiënten die de conische ragers hadden gebruikt significant meer plaque en bloeding aan de linguale/palatinale zijdes aanwezig was dan de groep die de cilindrische ragers hadden gebruikt.6 Uit een andere vergelijking tussen het gebruik van rechte ragers vs. gehoekte ragers bleek dat beide typen ragers leidden tot lagere plaquescores in de approximale ruimtes. Echter, met name in het posteriore gebied bleken de rechte ragers significant meer plaque te verwijderen dan de gehoekte ragers. Voor de premolaar en molaarregio is het dus beter om de rechte cylindrische ragers te gebruiken. Voor de frontelementen daarentegen lijken zowel rechte als gehoekte ragers geschikt.7
Abrasiviteit
Tandpasta bevat schuurmiddelen om verkleuringen op het tandoppervlak te verwijderen en om de consistentie van de tandpasta te verbeteren. Poetsen met een tandpasta zonder een schuurmiddel resulteert vaak in een oppervlakkige verkleuring van de tanden en kiezen. De bekendste manier in het laboratorium om de abrasiviteit van de tandpasta te meten is de radioactieve dentine abrasie (RDA) methode. Een waarde van 100 is de standaardwaarde ten opzichte van een controle tandpasta. Als maximum wordt door de Federal Drug Administration (FDA) in Amerika een waarde van 250 gehanteerd. Alle bekende tandpasta’s die in Nederland op de markt zijn hebben een RDA-waarde van minder dan 250.
In de mond spelen echter ook andere aspecten een belangrijke rol in de mate van abrasiviteit. Denk daarbij aan de pellicle, en de aanwezigheid van tandplaque en het speeksel die het abrasieve effect van tandpasta op glazuur en dentine kunnen verminderen. Vaak wordt gesuggereerd dat het effect van whitening-tandpasta’s voornamelijk gebaseerd is op abrasiviteit wat tot slijtage van de harde tandweefsels zou leiden en gevoeligheid tot gevolg zou hebben. Een systematic review van Deborah Soeteman laat echter zien dat 32 onderzoeken met whitening-tandpasta’s geen nadelige bijwerkingen van deze tandpasta’s rapporteren.8
Maar waarom was er bij onze betreffende patiënte dan wel sprake van opvallend veel abrasie bij het gecombineerd gebruik van tandpasta op de ragers? Een studie uit 2000 vergeleek de mate van abrasiviteit van tandpasta tussen verschillende typen tandenborstels (hard, medium en zacht). Dan zou je misschien verwachten dat de tandenborstel met de harde borstelfilamenten de meeste abrasie veroorzaakt, maar dat bleek niet het geval. Juist de tandenborstel met zachte borstelharen veroorzaakte de meeste abrasie. De verklaring daarvoor is dat de tandpasta beter wordt vastgehouden door zachte tandenborstels waarbij de borstelharen met een kleinere diameter dichter bij elkaar staan.9 Datzelfde zou je kunnen extrapoleren naar de filamenten van ragers, die staan dichter bij elkaar, zijn van een kleinere diameter en worden gebruikt in een kleine nauwe ruimte waardoor de tandpasta meer wordt vastgehouden en daardoor meer abrasie veroorzaakt. Dus rageren met tandpasta erop is een zeer slecht idee zoals ook is terug te lezen in de folder over mondhygiëne van de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie (NVvP) – Met een gezonde mond blijf je lachen.
De juiste maat
Maar de keuze is reuze. Hoe beslis je nu voor je patiënt welke maat rager het beste is. In vitro onderzoek heeft de zogenoemde ‘passage hole diameter’ van 2.320 ragers van 24 verschillende fabrikanten vergeleken, gebruikmakend van de ISO standaard voor ragers (ISO16409:2016). Daaruit bleek dat er onvoldoende bewijs is om de juiste rager maat gestandaardiseerd te kunnen bepalen.10 Kortom, als behandelaar moeten we vertrouwen op onze professionele kennis en ervaring en onze patiënten zelf goed instrueren welke maat rager ze het beste bij welke interdentale ruimte kunnen gebruiken. Een goede maat rager geeft voldoende weerstand maar veroorzaakt geen schade aan de gebitselementen. Het metaal van het steeltje moet dus niet langs de tand raspen.
Conclusie
Het effectief verwijderen van plaque door middel van een elektrische tandenborstel en het gebruik van goed passende interdentale hulpmiddelen, vraagt om persoonlijke individuele instructie; advies op maat. Door bij iedere nazorgafspraak de plaque te kleuren kan op basis daarvan instructie worden gegeven en de zelfzorg worden bijgestuurd. Op die manier kunnen we onze patiënten begeleiden in het uitvoeren van een effectieve, maar niet traumatische mondhygiëne en voorkomen we dat onze patiënten zelf overenthousiast aan de slag gaan en daarmee mogelijk ernstig trauma kunnen veroorzaken. Hiervan nog een voorbeeld uit de Kliniek voor Parodontologie Rotterdam van schade aan een gebitselement dat door het incorrect gebruik van verbandgaas werd veroorzaakt (afbeelding 4). Het verhaal hierbij is dat een behoorlijk gespierde man enthousiast aan het werk ging met het verbandgaas. Zo enthousiast zelfs dat ook hij de laatste molaar aan de distale zijde langzaam aan het doorzagen was.
Mondhygiëne instructie en begeleiding blijkt dus een professionele uitdaging die zorgvuldigheid vraagt. Om samen met de patiënt de balans te vinden tussen het uitvoeren van een goede mondhygiëne, maar ook weer niet ‘te’ goed.
Nicky Beukers en Fridus van der Weijden uit de Paro Praktijk Utrecht & Praktijk voor Parodontologie en Implantologie Nijmegen.
