Onze verwijspraktijk EndoGooi bestaat in september 15 jaar. In die jaren hebben noch wij, noch de wetenschap stil gestaan. Ons motto blijft dan ook: een leven lang leren. In deze publicatie laten we twee traumacasussen zien, die we verschillend hebben benaderd.
Casus 1
In oktober 2014 ontvingen wij een toen 8-jarige jongen (‘L.’) in de praktijk. Hij was vier weken daarvoor van de trap gevallen, op zijn voortanden. Hierbij was de 21 iets naar buccaal geluxeerd. Zijn eigen tandarts heeft toen geen behandeling uitgevoerd, maar uiteindelijk was er sprake van een symptomatische parodontitis apicalis met solitaire pocket ten gevolge van infectie (foto 1, 2). Ons therapievoorstel was een endodontische behandeling, waarbij het kanaal zou worden gereinigd en opgevuld.
We hebben bij het consult uitgebreid gesproken over de prognose van de tand. Gezien het verschil in afvorming in vergelijking met de 11 heeft waarschijnlijk een eerder trauma plaatsgevonden, maar daarvan konden de jongen en zijn moeder zich niets meer herinneren. Omdat er bij de 21 maar weinig wortel-dentine in situ was, zou deze tand na afbehandeling nog steeds minder bestand zijn tegen fractuur en daarmee op termijn waarschijnlijk verloren gaan. Het doel zou dus zijn om een gezonde situatie te creëren, zodat op latere leeftijd een implantaat zou kunnen worden geplaatst. Gezien de zwelling rondom de tand was het niet goed mogelijk de cofferdam met een klem aan te brengen, maar middels Wedjets, lijm en resin block-out lukte dat goed. Het openen was, ondanks anesthesie, toch wat gevoelig, er was sprake van pusafvloed vanuit de periapex. Na uitgebreid ultrasoon spoelen met NaOCl hebben we de tand tijdelijk afgesloten met Cavit en Ketac Fil.
Bij de tweede zitting, twee weken later waren de zwelling en de pocket verdwenen. Na openen en spoelen met NaOCl bleek de periapex toch nog niet helemaal rustig. Bij de derde zitting, drie weken later en dus 10 weken na het trauma, was het gebied rustig, zowel van extern als intern. We konden de brede radix goed afsluiten met (veel) MTA van ProRoot. Coronaal hiervan hebben we met de Obtura nog wat guttapercha aangebracht met als sealer AH26. Daarna hebben we een plastische opbouw gemaakt van Clearfil Core composiet en de palatinale opening afgesloten met Filtek Supreme flowable composiet kleur A2 (foto 3).
We roepen onze patiënten na behandeling altijd op voor controles. In dit geval heeft verdere controle bij zijn eigen tandarts plaatsgevonden. Na vijf jaar meldde hij zich echter weer bij ons in de praktijk. Hij was inmiddels 13 jaar en totaal klachtenvrij, maar ergerde zich aan de kleur van de 21. De buurtanden vertoonden een klinisch normaal beeld. Röntgenologisch bleek de radix van de 21 nog iets verder te zijn afgevormd, er was geen periapicale radiolucentie, het PDL liep door, maar was nog wel iets verbreed (foto 4).
Inmiddels was er gestart met een orthodontisch behandelingstraject, dus we hebben het bleekproces nog even uitgesteld. Verder hebben wij de orthodontist gevraagd naar de mogelijkheden van autotransplantatie, maar dat bleek niet mogelijk. Er zou wel extra aandacht worden gegeven aan de controle van de 21 en er zou minimale druk worden uitgevoerd op deze tand.
Na tweeënhalf jaar hebben we bij L., inmiddels 16 jaar en orthodontisch afbehandeld, de tand intern gebleekt middels de walking bleach methode. Hiervoor hebben we de retainer moeten openen, en het advies gegeven om deze te vervangen. Röntgenologisch lijkt nog verdere verbetering te zijn opgetreden (foto 5), aangezien het PDL een normale breedte vertoont. De radix zal echter altijd minder bestand blijven tegen druk dan b.v. de vitale 11, die meer wortel-dentine bevat en langer is.
Casus 2
Revitalisatie is een procedure die vrij ‘nieuw’ klinkt, maar die al in de jaren ’60 werd uitgevoerd. Tegenwoordig heeft deze behandeling veel meer bekendheid gekregen en wordt regelmatig toegepast in ver-wijspraktijken voor endodontologie.
Het doel van deze behandeling is om een gebitselement met een open apex, meestal na een trauma, weer ‘sterker’ te maken en zo de kans op overleving te vergroten. Tijdens deze procedure wordt een bloedprop gecreëerd in de wortel, die dan uiteindelijk vervangen wordt door fibreus bindweefsel en later ook door tertiair dentine. Hierdoor krijgt de tand weer ‘body’ en heeft deze een veel betere kans om voor de lange termijn behouden te blijven.
Een jongen van 8 jaar (‘T.’), kwam bij ons op consult betreffende zijn voortand 21. De tand had een trauma opgelopen waarbij een glazuur-dentine-pulpa-fractuur was ontstaan met exponatie van de pulpa als gevolg. Deze pulpa was geïnfecteerd geraakt met pulpanecrose als gevolg. Toen T. bij ons op consult kwam, zat er een fistel buccaal van de tand. De tand was wat gevoelig bij druk en de gestelde diagnose was symptomatische parodontitis apicalis ten gevolge van infectie.
De wortel was nog in volle ontwikkeling. Wanneer we hier een wortelkanaalbehandeling zouden uitvoeren en de wortel volledig zouden vullen met MTA-cement, dan zou de prognose van het behoud niet goed zijn gezien de korte wortel en erg fragiele wanden. Daarom hebben we samen met T. en zijn moeder besloten om hier de revitalisatie-procedure uit te voeren.
Gezien het feit dat de tand necrotisch geïnfecteerd was, hebben we de tand, uiteraard onder cofferdam, geopend en uitgebreid gespoeld met 2.5% natrium-hypochloriet (NaOCl). We hebben Ca(OH)2 aangebracht in het kanaal en een vulling van Cavit en gla-sionomeer.
Na 4 weken hebben we de tand opnieuw geopend en het Ca(OH)2 weggespoeld met 17% EDTA. We kiezen hierbij voor EDTA en niet voor natriumhypochloriet, gezien deze laatste mogelijk toxisch is voor de stamcellen die apicaal aanwezig zijn. Deze stamcellen zijn essentieel voor het revitalisatieproces. Het EDTA zorgt ervoor dat de collageenvezels in het dentine worden blootgelegd en dat groeifactoren gestimuleerd worden. Hierdoor kunnen cellen zich ontwik-kelen tot odontoblastachtige cellen.
Essentieel is dat er een bloedprop wordt gevormd in het kanaal. Hierbij moet actief bloeding worden veroorzaakt. Dit stolsel vormt uiteindelijk de matrix waarin zich nieuw weefsel zal vormen. Coronaal van deze bloeding hebben we retro-MTA-cement aangebracht. Dit type MTA bevat geen bismutoxide, waardoor de verkleuring van de tand minimaal of afwezig is. Het gebruik van biodentine is hier een mogelijk alternatief.
We hebben T. regelmatig teruggezien voor controle om zo het revitalisatieproces op te volgen. Mocht dit immers niet goed gaan, dan konden we te allen tijde ingrijpen en op plan B overgaan. Dan zouden we een volledige wortelkanaalbehandeling uitvoeren met waarschijnlijk autotransplantatie van de tand. Op de bijgevoegde RX-opnames is duidelijk zichtbaar dat de wortel zich verder ontwikkeld heeft tot een volwaardige wortel met een goede langetermijnprognose.
Conclusie
Waar we bij de eerste casus geprobeerd hebben om de radix te reinigen en op te vullen, is de tweede, meer recente, casus gericht op het ‘revitaliseren’ van de tand en verdere wortelvorming te creëren. Zouden we nu bij casus 1 voor revitalisatie gaan? Waarschijnlijk is de kans op succes klein gezien de uitgebreidheid van de peri-apicale laesie. Er zijn (helaas) grenzen aan deze bijzondere behandelmethode. Echter, door de mogelijkheden van revitalisatie en autotransplantatie is het scala aan behandelopties bij een trauma flink uitgebreid en kunnen we dit soort problematiek op een bredere manier benaderen. Vele wegen leiden naar Rome. De vraag is welke weg op dat moment de meest juiste is.
Marilka Elst en Flore Heiligers-Teeuwen zijn NvvE-erkende tandarts-endodontologen en voeren in Bussum een verwijspraktijk voor endodontologie, EndoGooi.