In de esthetische zone is het doel van restauratief werk vaak niet om op te vallen, maar juist om te verdwijnen in de natuurlijke harmonie van het gebit. Kennis van het natuurlijk element is daarbij essentieel.1 Deze casus beschrijft het traject van een jonge patiënte die zich meldde met esthetische zorgen over haar bovenfront. Een oude restauratie, kleurverschillen en witte vlekken verstoorden haar glimlach. Met behulp van Digital Smile Design, een directe mock-up en een zorgvuldig opgebouwde composietrestauratie werd niet alleen haar glimlach hersteld, maar ook haar zelfvertrouwen. Dit verslag toont hoe techniek, materiaalkeuze en oog voor detail samenkomen in de kunst van het onzichtbaar, biomimetisch herstel.
Een jonge vrouwelijke patiënt meldde zich met esthetische bezwaren over haar bovenfront (afbeelding 1-2). In het verleden was element 21 afgebroken en hersteld. Ze stoorde zich aan de zichtbare vulling, witte vlekken en de kleur van haar tanden. Haar wens: een natuurlijk ogend, harmonieus gebit. Tijdens het tweede consult werd een eenvoudige Digital Smile Design (DSD) opgesteld in Keynote (afbeelding 3-4), gevolgd door een directe mock-up met flowable composiet (afbeelding 5). Op basis van deze mock-up werd een palatinale puttymal vervaardigd. Deze grove mal werd bijgesneden met een scalpel en verder verfijnd met een chamferboor tot de gewens-e vorm (afbeelding 6-8). Dit is in veel gevallen een goed alternatief voor een mal op basis van een wax-up die sneller te vervaardigen en bovendien economischer is. Bij complexe vormveranderingen blijft een diagnostische wax-up uiteraard ook zeer waardevol. Ter voorbereiding op het restauratief herstel kreeg de patiënte een thuisbleekset mee.
Vijf weken later vond de restauratieve behandeling plaats. De werkomgeving werd geïsoleerd met rubberdam volgens de split dam techniek.2 Na het verwijderen van de oude restauratie en het prepareren, werd het te hechten glazuur gedurende 30 seconden geëtst met fosforzuur, waarna G-Premio BOND (GC) werd aangebracht en uitgehard volgens de richtlijnen van de fabrikant (afbeelding 9-11). De aangebrachte bevel was ongeveer 1–1,5 mm breed en onder een hoek van 45o ten opzichte van de palatinale wand, wat zorgt voor een geleidelijke overgang tussen de tand en de restauratie en zorgt voor een brede glazuurstrook om aan te hechten (afbeelding 12).
De restauratie werd opgebouwd in meerdere lagen om een natuurlijke esthetiek te benaderen. De palatinale wand werd als eerste gevormd met behulp van de puttymal, waarbij een dunne laag Light Enamel (Essentia, GC) werd aangebracht als basis (afbeelding 13).
Vervolgens werd de dentinekern opgebouwd. De eerste laag bestond uit Light Dentin, die doorliep van de achterrand van de bevel tot aan de palatinale wand.
Hierbij werd een uitgesproken golvende vorm aangehouden, conform de techniek van Javier Tapia Guadix3, om een natuurlijke overgang naar het glazuur te creëren (afbeelding 14).
Daarna werd een tweede dentinelaag aangebracht met Medium Dentin, waarbij de nadruk lag op het modelleren van mesiale en distale ontwikkelingslob-ben. In het centrale deel werd bewust minder volume aangebracht om een translucent, sclerotisch effect te verkrijgen (afbeelding 15).
Een derde, zeer dunne dentinelaag van Light Dentin werd toegevoegd om subtiele highlights aan te brengen en een geleidelijke overgang tussen de lagen te realiseren (afbeelding 16).
Tot slot werd aandacht besteed aan translucentie en opalescentie die vooral opvallend zijn in het incisale derde van de incisieven. De Opalescent Modifier van Essentia werd aangebracht van de incisaalrand tot halverwege het dentine (afbeelding 17). De halo werd met opake tinten afgelijnd om het natuurlijke effect te benadrukken (afbeelding 18).
De randlijsten werden opgebouwd met Light Enamel via de ‘Mylar pull through’-techniek4 (afbeelding 19). Hierbij wordt een Mylarstrip geplaatst tussen de tanden en wordt het composiet vanuit vestibulair, tegen de strip en de reeds uitgeharde palatinale wand gecondenseerd. Vervolgens wordt de strip van vestibulair naar palataal doorgetrokken, zodat een convexe proximale wand gevormd wordt en het com-posiet goed aansluit op de reeds uitgeharde laag. De buccale zijde werd verder afgewerkt met een laatste laag Light Enamel (afbeelding 20). De zuurstofgeinhibeerde laag werd verwijderd met alcohol op een gaasje.
Na het modelleren en uitharden van het composiet werd de restauratie zorgvuldig tot hoogglans gepolijst in een aantal stappen.
De eerste stap bestond uit het gebruik van Sof-Lex schijfjes (Solventum, ‘coarse’) om de vorm te verfijnen en oppervlakteruwheid te reduceren. Vervolgens werden diamantgecoate siliconen wieltjes (EVE Diacomp TWIST, EVE) ingezet voor het verder gladmaken en glanzen. Voor de finale polijstfase werd een geitenharen borstel (Enamel Plus SHINY, Micerium S.p.A.) gecombineerd met Diapolisher Paste (GC), wat resulteerde in een uiterst glad en glanzend oppervlak dat esthetisch aansluit bij het natuurlijke glazuur.
Direct na de afwerking was het dehydratie-effect nog zichtbaar, wat tijdelijk zorgde voor een duidelijkere overgang tussen de restauratie en het natuurlijke tandweefsel (afbeelding 21). Dit effect verdwijnt doorgaans na rehydratatie van het glazuur (afbeel-ding 22).
De resulterende vorm van de tanden vertoonde een goede overeenkomst met het Digital Smile Design (afbeelding 23). Door voldoende aandacht te besteden aan de mock-up en de hierop gebaseerde puttymal, kunnen de uiteindelijke tandverhoudingen op een efficiëntere en meer voorspelbare manier worden gemodelleerd. Er kan dan maximale aandacht besteed worden aan de gelaagde opbouw en de secondaire en tertiaire vormen, zoals de randlijsten, tex-tuur en oppervlakteglans. De aldus gerestaureerde glimlach was esthetisch harmonieus en voldeed volledig aan de verwachtingen van de patiënte (afbeelding 24-25). Essentia is een composiet met een zeer efficiënt kleursysteem, gebaseerd op de natuurlijke kleur en opaciteit van glazuur en dentine. Door een goede keuze van de juiste tint en opaciteit en een laagsgewijze opbouw, kan een natuurlijke overgang tussen tand en composiet verkregen worden, zonder dat hierbij het gehele vestibulaire oppervlak bedekt moet worden. Er werd zo minimaal invasief gewerkt, met maximaal behoud van het natuurlijk aspect en vorm van de tand, zonder deze te verdikken.
Tandarts Freek Gols Linthorst is gespecialiseerd in cosmetische tandheelkunde. Hij is in 2016 afgestudeerd aan de Radboud Universiteit in Nijmegen, waarna hij zich uitgebreid heeft nage-schoold in binnen- en buitenland op het gebied van cosmetische en restauratieve tandheelkunde. Sinds 2020 werkt hij bij het Amsterdam Centrum Cosmetische Tandheelkunde (ACCT), waar hij nu mede-eigenaar is. Hij was één van de mede-oprichters van het nascholingsbedrijf Karma Dentistry. Daarnaast is hij samen met Rhodri Thomas mede-oprichter van de geavanceerde composietcursus A Pursuit of Nature, en geeft hij cursussen en lezingen aan collega-tandartsen in binnen- en buitenland. Naast het werken als tandarts heeft Freek veel passie voor kunst. Hij tekent en schildert al vanaf jonge leeftijd en gebruikt voor zijn lezingen vaak eigen illustraties.