Met composiet kunnen op een reversibele manier esthetische wensen van de patiënt niet alleen worden uitgeprobeerd, maar vaak zelfs naar grote tevredenheid (en op een betaalbare wijze) duurzaam worden vervuld. Behalve esthetische wensen kunnen ook de vorm en de stand van postcaniene elementen worden hersteld waardoor de functie van de dorsale steunzone wordt beschermd en endodontische behandelingen kunnen worden voorkomen.
Slijtage van de postcaniene elementen kan ook aanzienlijk worden vertraagd wanneer front-hoektand-geleiding intact blijft of wordt hersteld, hetgeen leidt tot verduurzaming en behoud van de eigen dentitie. Deze restauratieve benadering van duurzaam functieherstel waarbij een ‘mutual protected occlusion’ wordt nagestreefd is een vorm van ‘additive prosthodontics’. Dit past binnen het dynamisch behandelconcept van duurzaamheid dat eind vorige eeuw is geintroduceerd. In januari 2025 ging Francesca Vailati uitgebreid in op de behandeling van gebitsslijtage met ‘additive prosthodontics’. Dit concept zou de basis moeten zijn voor het dagelijks handelen bij elke patiënt. Een pleidooi door Dr. Hans van Pelt, erkend restauratief tandarts (NVVRT) en Fellow of EPA.
Inleiding
Veneers van composiet zijn om meerdere redenen interessant. Allereerst geven ze een direct zichtbaar resultaat en bij een geslaagde behandeling gaat daar bovendien een zeer motiverende werking vanuit, waardoor de zelfzorg toeneemt. Adhesieve technieken dragen bij aan een aantal belangrijke kwaliteits-standaarden die door het Zwitsers Tandheelkundig Genootschap (SSO) zijn opgesteld [https://helvident. ch/en/why-choose-an-sso-member-dentist].
De kerndoelen die bij elke tandheelkundige behandeling nagestreefd zouden moeten worden zijn:
- Behoud van de processus alveolaris (kwaliteits-standaard 1)
- Behoud van de vitaliteit van de pulpa (kwaliteits-standaard 2)
- Functieherstel met behoud van zoveel mogelijk gezond tandweefsel (kwaliteitsstandaard 3)
- Onzichtbaar functieherstel met behoud van zoveel mogelijk gezond tandweefsel (kwaliteitsstandaard 4).
Deze kwaliteitsstandaarden hebben bijgedragen aan de ontwikkeling van een filosofie die streeft naar duurzaam en betaalbaar functieherstel, en werden in 1998 in het Nederlands Tandartsenblad (voorloper van NTDentz) al onder de aandacht gebracht. Dit werd de basis voor het onderwijs in de moderne restauratieve tandheelkunde. Met composiet kan namelijk op een dynamische manier en met zoveel mogelijk behoud van gezond tandweefsel, stapsgewijs, worden gewerkt aan behoud van de natuurlijke dentitie met technieken die reversibel zijn en reparabel. Invasieve procedures kunnen worden beperkt. In dit artikel zullen voorbeelden en resultaten op lange termijn worden gepresenteerd.
Esthetiek motiveert
De belangrijkste redenen waarom patiënten frequent naar hun gebit laten kijken, is esthetiek en de wens om het gebit zo lang mogelijk te behouden. Uit meerdere onderzoeken blijkt dat de zelfzorg toeneemt als de perceptie van het eigen gebit hoog is. Dat wil zeggen dat men het de moeite waard vindt energie te stoppen in een goede mondhygiëne (afbeelding 1a en 1b).
Om die reden wordt al geruime tijd aangeraden ook de cosmetische aspecten mee te nemen bij het opstellen van een behandelingsplan (de Kloet 1991). Er is de laatste decennia steeds meer aandacht gekomen voor het belang van esthetiek. Goldstein schreef in 1986 al een ‘guest editorial’ over in het gerenommeerde Journal of Dental Research: ‘Is esthetic dentistry a health service?’. Zijn betoog onderbouwde hij met literatuur uit de psychologie en daarmee brak hij een lans voor meer aandacht voor de esthetische aspecten die bijdragen aan de functie van het gebit en het functioneren van onze patiënten.
De aandacht is sindsdien alleen maar toegenomen. Met composiet kunnen in het front zichtbare resultaten worden gerealiseerd en kan front-hoektand-geleiding worden aangebracht, waarna kan worden overgegaan tot herstel van elementen in het postcaniene gebied en het sluiten van diastemen. Dit wordt ‘parkeren in composiet’ genoemd en maakt deel uit van het zogeheten ‘dynamische behandelconcept’ (de Kloet en van Pelt 1998, van Pelt 2016). Dit houdt in dat vanuit een totaalvisie een behandelplan wordt opgesteld, dat gefaseerd kan worden uitgevoerd, waarbij kan worden geanticipeerd op veranderingen die samenhangen met een verhoogd risico. Variërend van een verhoogd patiëntrisico, parorisico, biologisch risico, structureel risico of een functioneel risico (Kois 2015).
Elementen waaraan een parodontale behandeling is uitgevoerd hebben een onzekere prognose en elementen die endodontisch zijn behandeld zijn structureel verzwakt, evenals zwaar gerestaureerde gebitselementen of elementen waar veel tandweefsel is verdwenen door slijtage. In dit soort situaties wordt een voorzichtige aanpak aangeraden en heet deze benadering ook wel ‘slow dentistry’ (van Pelt in Dentist News sept 2024).
Er is ook sprake van een verhoogd risico wanneer elementen getraumatiseerd zijn. Bij een trauma is er zichtbare schade die met composiet vaak goed kan worden hersteld. De onzichtbare schade uit zich vaak pas later (‘delayed reaction’) in de vorm van obliteratie of externe/interne resorptie waardoor verkleuringen optreden.
Restaureren met plastisch restauratiemateriaal
Het is uitermate prettig dat er een plastisch restauratiemateriaal is waarmee we functie en esthetiek kunnen herstellen en waardoor we de tijd kunnen nemen om te zien of er nog ongewenste ontwikkelingen optreden. Hierdoor worden onnodige en soms kostbare herbehandelingen voorkomen (afbeelding 2a en 2b).
Ook elementen die succesvol parodontaal zijn behandeld, vragen vaak om een esthetische behandeling. Bij een gezond maar gereduceerd parodontium is in onze ogen de behandeling geslaagd, maar in de ogen van de patiënt is het resultaat er esthetisch niet mooier op geworden: papillen zijn verdwenen en er zijn vaak ‘black triangles’ ontstaan. Wanneer in dit geval indirecte restauraties worden vervaardigd, zal er veel gezond tandweefsel verloren gaan en wordt de vitaliteit van de pulpa bedreigd. Met composiet kunnen hele fraaie resultaten worden verkregen met minimale opoffering van hard tandweefsel (Ricci en Ferraris 2011) (afbeelding 3a-f).
Uittesten esthetiek
Als de patiënt hele hoge verwachtingen heeft kan dat ook beschouwd worden als een hoog risico. Wanneer een zeer kundige artistieke tandtechnicus kiest voor het mooiste materiaal kunnen fraaie resultaten bereikt worden, maar uittesten van de vorm en de kleur met composiet is aan te raden om teleurstellingen te voorkomen. Sowieso zijn veel patiënten al vaak heel tevreden na een behandeling met composiet. Hoewel composiet ook nadelen heeft: het is amorf en niet kristallijn zoals porselein en kan daardoor stroef aanvoelen en verkleuren. Dat kan per mond sterk verschillen en wordt vaak pas zichtbaar na een paar maanden of zelfs jaren. Het is belangrijk om dit naar de patiënt toe te communiceren. Het grote voordeel van composiet is dat in de tussentijd de vormgeving uitgetest en ook aangepast kan worden en we meer te weten komen over de te verwachten tevredenheid van de patiënt. Bij een hoog verwachtingspatroon is het dus aan te raden juist eerst te starten met composiet en de patiënt zelf te laten bepalen wanneer composiet niet (meer) voldoet en moet worden overgegaan op vervanging door keramiek.
Vorm en functie hangen nauw met elkaar samen. De vormgeving kan door middel van composiet ook functioneel uitgetest worden (front-hoektand-geleiding). Het is dan aan de tandtechnicus om de vorm te kopiëren. Front-hoektand-geleiding is belangrijk om postcaniene elementen te beschermen tegen onnodig hoge slijtage en disclusie zorgt voor rotatie in het kaakgewricht (Wabeke en Mulié 2013).
Afbeelding 4a toont het front van iemand met zeer hoge verwachtingen die wordt verwezen voor een behandeling met porselein. De 12 en 22 ontbreken. De 13 en 23 staan op de positie van de 12 en 22 (substi-tutie) en er is duidelijk te zien dat niet alle cuspidaten qua vorm en kleur op een laterale incisief lijken. Na bleken is het kleurverschil nagenoeg verdwenen (4b) en hoeft er daarom minder van deze elementen te worden afgeslepen. Nu is de fase aangebroken om de vorm aan te passen en uit te testen (4c en 4d). Na deze behandeling is ze zo tevreden over het bereikte resultaat dat ze (nog) geen keramiek wil. Het is nu aan haarzelf om aan te geven wanneer ze de volgende stap wil laten uitvoeren. Een bekende uitspraak is: ’esthetics are in the eye of the beholder’ hetgeen inhoudt dat het de patiënt is die zal beslissen of veneers van composiet volstaan, of dat alleen veneers van keramiek tot tevredenheid zullen leiden.
Vormgeving
Bij herstel van de vestibulaire zijde is het belangrijk een techniek te kiezen waarbij de cervicale contour kan worden hersteld en over- of ondercontourering wordt voorkomen. Een cervicale contour heeft als belangrijke functie om de gingiva te beschermen tegen mechanische beschadiging. Afbeelding 5a laat duidelijk zien dat er sprake is van oedeem van de marginale gingiva welke is verdwenen nadat de contour is hersteld (afbeelding 5a-b).
Voor herstel van de vorm is het aan te raden om te starten met herstel van de mesiodistale afmeting (de approximale vlakken) en om dit onder rubberdam te doen. Als de mesiodistale afmetingen kloppen kan voor herstel van het vestibulaire vlak gebruik worden gemaakt van speciale matrijzen zoals de Contourstrip (Ivoclar) of de Adaptmatrix (KerrHawe). Hiermee kan de contour van het cervicale deel van gebitselementen fraai worden hersteld.
Vorm en kleur met de layeringtechniek
Bij het maken van veneers van composiet worden twee doelen nagestreefd: verbetering van de tandvorm en de tandkleur. Naast de basistechniek, waarbij vooral de tandvorm wordt hersteld, zijn er veel composieten verkrijgbaar waarmee herstel van de tandkleur goed kan worden benaderd, omdat er laagsgewijs verschillende composieten met verschillende opti-sche eigenschappen worden aangebracht.
Er kunnen zowel voor oude als jonge patiënten natuurgetrouwe tanden mee worden vervaardigd. Deze techniek luistert echter nauw. Bij jonge patiënten en bij solitaire veneers is toepassing van deze techniek een vereiste om tot een fraai en dus onzichtbaar eindresultaat te komen. Training in het verkrijgen van inzicht in de anatomie en kleuropbouw van de tand is vereist om teleurstellingen te voorkomen. Bij de layeringtechniek wordt vaak een puttymal gebruikt om tot een voorspelbare vormgeving te komen. Zo kan de palatinale vormgeving via een diagnostische opwas worden overgebracht.
Voor een fraaie cervicale contour kunnen speciale matrijzen worden toegepast, die de papil een beetje onder druk zetten, zoals de Adaptstrip (KerrHawe) of Matrix MPM contourstrip (DDS). Deze zijn ook zeer geschikt om ‘black triangles’ mee te verkleinen en V-vormige tanden te veranderen in U-vormige. Deze matrijzen zijn echter niet echt geschikt voor het toe-passen van de layeringtechniek.
Na het aanbrengen van composiet in het cervicale deel kan de matrijs echter worden verwijderd en ook de overmaat kan met een diamantboor zonder koeling(!) worden verwijderd. Daarna kan de hechting worden geactiveerd door hechtlak aan te brengen. Dan kan worden overgegaan op composieten voor de ‘layering’ techniek (afbeelding 6a-f).
Onderhoud en reparatie
Binnen het dynamisch behandelconcept wordt onderscheid gemaakt in absolute failures en relative failures. Bij absolute failures moet een restauratie vervangen worden, terwijl bij relative failures reparatie mogelijk is. Repareren geeft minder weefselschade dan vervangen en verdient als het even kan de voorkeur. Om te kunnen hechten aan ‘oud’ composiet dient het composiet te worden opgeruwd met de zandstraaltechniek. Hiervoor wordt aluminiumoxide gebruikt waarna hechtlak wordt aangebracht voordat composiet mag worden aangebracht. Een goed adhesief is Photobond (Kuraray) en te mengen met ‘porcelain activator’ (Kuraray) (afbeelding 7a-e.
Duurzaamheid
Bij het restaureren van de natuurlijke dentitie is het van belang dat we ons moeten blijven realiseren dat behoud van zoveel mogelijk glazuur en dentine belangrijker is dan het vervaardigen van een zo sterk mogelijke restauratie. Duurzaam restaureren betekent dus dat plastische materialen de voorkeur verdienen boven indirecte restauraties.
‘Fine particle hybride’ composieten worden in Nederland al sinds de jaren 90 succesvol toegepast om veneers mee te vervaardigen, omdat deze composieten sterkte en slijtvastheid én een acceptabele glans en esthetiek combineren. Deze materialen blijken inmiddels ook succesvol toegepast te kunnen worden bij patiënten met een verhoogd biomechanisch risico zoals pathologische attritie in de zijdelingse delen.
Vroegtijdig herstellen van de anatomie met composiet wordt aangeraden, omdat lokale slijtage in het front vaak al op jonge leeftijd begint en de natuurlijke dentitie bedreigt (Dietschi en Argente 2011).
‘Fine particle hybride’ composieten hebben bewezen dat verduurzamen van de dentitie mogelijk is. De nieuwere composieten met ‘nanofillers’ blijken dit ook te kunnen en combineren slijtvastheid met een hoge breuktaaiheid, polijstbaarheid en esthetiek. Ook fluorescentie (esthetiek bij ‘black light’) is steeds minder een probleem, hoewel nog niet alle ‘esthetische’ composieten even fluorescent zijn als glazuur (Devoto et al 2010).
Dr. Hans van Pelt, erkend restauratief tandarts (NVVRT) en Fellow of EPA