Tandheelkundige implantologie is inmiddels een volwaardig onderdeel van de dagelijkse praktijk van veel tandartsen. Waar het ooit begon met functionele oplossingen, is het vakgebied uitgegroeid tot een multidisciplinair domein waarin esthetiek, wetenschap en techniek samenkomen. Onderstaand artikel beschrijft de ontwikkeling van de implantologie vanuit persoonlijk en historisch perspectief.
Voor de tandarts van tegenwoordig is implantologie niet meer weg te denken uit de dagelijkse praktijk. Collega’s met affiniteit voor chirurgie kunnen zich tegenwoordig bekwamen in tandheelkundige implantologie en, in situaties die bij hen passen, implantaten plaatsen. Er zijn gedifferentieerde tandartsen die implantologie op een grote en uitgebreide schaal beoefenen en lastige indicaties aankunnen. Er is een goede en geaccrediteerde opleiding op ACTA, en er zijn ook MKA-chirurgen met affiniteit voor implantologie. Je ziet dat een meerderheid van de tandartsen hun grenzen goed kent en deze patiënten zelf behandelt of tijdig doorverwijst.
Strategisch geplaatste implantaten
Implantaten op strategische posities kunnen een uitgebreid behandelplan enorm vereenvoudigen. Waar in de jaren zeventig nog veel gave gebitselementen werden opgeofferd voor een “hoefijzer-constructie”, is het nu mogelijk om door het plaatsen van implantaten constructies te segmenteren en onnodige opoffering van tandweefsel tegen te gaan.
De ontdekking van osseointegratie
Ruim vijftig jaar geleden is het begrip osseointegratie geïntroduceerd door Per Ingmar Brånemark. Hij was een Zweedse arts die onderzoek deed naar botfysiologie. Door middel van het plaatsen van holle titanium buisjes in het femur van konijnen deed hij onderzoek naar de microcirculatie in het beenmerg en de genezing van botweefsel (afbeelding 1).
Omdat deze holle titanium buisjes werden gemaakt door een instrumentmaker en duur waren, besloot Brånemark deze na opoffering van de konijnen te hergebruiken. Zoals vaker bij onderzoek gebeurde, was de toevalsbevinding dat de holle titanium buisjes geïntegreerd waren in het bot. Hierna richtte zijn onderzoek zich vooral op deze verbinding, die later osseointegratie werd genoemd. Men wist al langer dat titanium inert reageert in het lichaam. In de jaren zestig werd het omhulsel van pacemakers, dat in eerste instantie van epoxiehars werd gemaakt, vervangen door titanium.
De eerste pioniers
In die begintijd waren er drie vooraanstaande onderzoekers die zich bezighielden met tandheelkundige implantologie: Schröder in Zwitserland, Linkow in de VS en Brånemark in Zweden. Er was met name strijd tussen Linkow en Brånemark. Linkow beweerde eerder te zijn geweest met het ontwerp van een cilindrisch titanium implantaat. Hij had dat concept echter al snel verlaten en ontwikkelde de zogenaamde “blad”-implantaten.
Om deze te kunnen toepassen moest je eerst een cursus volgen in Amerika, waarna je per kilo de blad-implantaten kon kopen. Deze werden met een schep uit een bak gehaald en in Nederland kon je ze zelf steriliseren. Overigens had Linkow zelf twee advocaten in dienst om alle lawsuits te settelen. In Nederland werden deze implantaten vooral geplaatst in Utrecht (afbeelding 2). In Amsterdam werden vooral de Brånemark-implantaten geplaatst. Ook hier moest op voorhand een cursus worden gevolgd in Zweden; anders mocht je de implantaten niet kopen (afbeelding 3).
De eerste toepassingen
In eerste instantie werden de implantaten gebruikt als ondersteuning voor overkappingsprothesen of voor de zogenaamde vaste Brånemarkbrug (afbeelding 4). Esthetiek speelde in die tijd eigenlijk geen rol. Het ging voornamelijk over het functioneel maken van het gebit bij mensen waarbij, door verlies van elementen en steunweefsel, geen mogelijkheid meer was om een behoorlijke prothese te maken. De eerste implantaten hadden een glad (machined) oppervlak en werden in twee fasen geplaatst. Bij het Brånemark-protocol werd het implantaat in het kaakbot geplaatst, waarbij de gingiva altijd werd gesloten. Na zes maanden werd het implantaat opgezocht, waarbij er direct een steriel abutment op werd geplaatst. De hoogte van het abutment werd afgestemd op de hoogte van de gingiva ter plaatse. Vervolgens werd de suprastructuur op abutmentniveau afgedrukt.
Oppervlaktebehandelingen en snellere integratie
Om de integratietijd te verkorten werden er rond de late jaren tachtig implantaten op de markt gebracht waarbij, door middel van zandstralen of etsen of een combinatie van beide, een oppervlaktevergroting werd bereikt. Ook werden er coatings aangebracht van hydroxylapatiet en werd er aan de VU een “voorbespannen” keramisch implantaat ontwikkeld. Door deze oppervlaktevergroting integreerden de implantaten sneller (afbeelding 5).
Esthetiek en botopbouw
Er werd meer bekend over de gedragingen van het bot rond de “microgap” en daarmee kwam er meer begrip over hoe een implantaat goed te plaatsen in de esthetische zone. In het midden van de jaren negentig kwam daar de kennis bij hoe, op een verantwoorde manier en met behulp van guided-bone-regeneration, een implantaat in de esthetische zone te plaatsen (afbeelding 6-10).
Van vooral functionaliteit verschoof de indicatie naar esthetiek. De zachteweefselchirurgie en vaak voorbehandeling van zachte weefsels voor implantologie kreeg veel meer aandacht (afbeelding 11-14).
Digitale planning en directe plaatsing
In het huidige tijdperk zijn we vooral bezig met topdown planning, waarbij wij het eindresultaat simuleren en de bijbehorende behandeling met CAD/ CAM-technieken voorbereiden. De implantaten worden “dwingend” geplaatst door een tevoren gemaakte mal, waarbij het soms al mogelijk is meteen een tijdelijke of zelfs “definitieve” voorziening te plaatsen (afbeelding 15).
Nieuwe technieken, nieuwe risico’s
Vernieuwing is vaak een verbetering, maar niet in alle gevallen. Door de groffere oppervlaktestructuur van implantaten kunnen bacteriën zich makkelijker nestelen, met uitstoot van toxines tot gevolg. Dunne wanden van implantaten kunnen ervoor zorgen dat er vrije titaniumionen in de omgeving vrijkomen. De connectie van het implantaat met de suprastructuur kan bepalend zijn voor snel botverlies langs de rand van het implantaat.
Afhankelijk van het microbioom, de erfelijke belasting van de gastheer, de mondhygiëne en lifestylefactoren kunnen er allerlei problemen ontstaan rond de implantaten, met ontsteking van de omringende weefsels tot gevolg. Hoewel we steeds meer grip krijgen op deze situaties, is behandeling hiervan een grote uitdaging en zeker nog niet eenduidig (afbeelding 16-18).
Reflectie en vooruitblik
Ondanks het bovenstaande heeft tandheelkundige implantologie zich nu uitgekristalliseerd tot een onderdeel van de tandheelkunde dat niet meer weg te denken is uit de hedendaagse praktijk. In de beginjaren zijn er veel mensen behandeld via “trial and error”. In de tegenwoordige tijd zien we degelijk onderzoek, waarbij er duidelijke richtlijnen zijn vormgegeven om wetenschappelijk verantwoord implantaten te plaatsen in een diversiteit van indicaties. Een keerzijde is dat er momenteel een trend waarneembaar is waarbij veel nog te restaureren en te redden elementen vaak worden opgeofferd voor een implantaatgedragen constructie. Een implantaat met kroon heeft een life cycle; wij nemen nu aan dat deze ongeveer twintig jaar is. We moeten ons dus blijven afvragen of we bij jonge mensen al naar implantaten moeten grijpen. Het zo lang mogelijk behouden van het eigen gebitselement – natuurlijk goed behandeld en ontstekingsvrij – blijft nog altijd het implantaat van eerste keus.
40 jaar klinische ervaring
De Kliniek voor Parodontologie Amsterdam (KvPA) bestaat nu veertig jaar en in deze veertig jaar zijn bovenstaande aspecten allemaal aan de orde gekomen. Ook door de affiniteit en het parttime medewerkerschap van de maten met de verschillende universiteiten heeft dit geleid tot een solide basis met betrekking tot de implantologie en andere disciplines binnen onze kliniek. Wij hebben vele patiënten, op verwijzing van onze collega’s, uitstekend kunnen helpen.
Johan Cossé is in 1988 afgestudeerd aan de VU. Na zijn diensttijd als tandarts heeft hij een aantal jaar een groepspraktijk in Hoofddorp gehad en werkte hij als medewerker in deeltijd bij de afdeling implantologie op ACTA. Vanaf 2000 trad hij toe tot de maatschap van de KvPA waar hij nog steeds met veel plezier werkt. Inmiddels is hij opleider en mede-programma directeur, verantwoordelijk voor de Ohs opleiding Implantologie en Prothetische tandheelkunde.