In deze casus wordt een complexe botreconstructie in het bovenfront beschreven, waarbij zowel functionele als esthetische aspecten een rol speelden. Patiënte werd negen jaar geleden verwezen met als hulpvraag het herstellen van de harmonie in het bovenfront na een eerder trauma en botverlies. Door middel van een gefaseerde aanpak is getracht het verloren botvolume te reconstrueren en een esthetisch stabiel eindresultaat te realiseren.
Patiënte werd in 2016 naar ons verwezen in verband met een esthetisch probleem in het bovenfront. Het is een gezonde vrouw van dan 42 jaar met een gesaneerde dentitie.
In het verleden is er een trauma geweest waarbij er een forse ontsteking is ontstaan bij de 11 en waarbij calcificatie van de nervus is opgetreden bij de 21. De forse ontsteking bij de 11 heeft uiteindelijk geresulteerd in zeer veel botverlies en het verwijderen van het element. De calcificatie bij de 21 heeft voor een verkleuring van dit element gezorgd. Bij de 12 is een recessie ontstaan. Verder is de verdeling van de elementen over de tandboog niet ideaal.
Als oplossing voor het probleem is indertijd gekozen voor een etsbrug. Om voor de afwezigheid van de horizontale en verticale component van het bot te compenseren, is de dummy van de etsbrug fors verlengd en voor het grootste gedeelte voorzien van roze kunsthars (afbeelding 1-4).
Hulpvraag
De hulpvraag was weer een harmonieus bovenfront te creëren. Bij de 11 ontbrak er in verticale zin 1 cm bot. Er was een grote recessie opgetreden bij de 12, beperkt bij de 21. De lengte-breedte verhoudingen waren afwijkend en moesten hersteld worden. Waarschijnlijk zijn door ruimtegebrek en de vormgeving van de etsbrug door de jaren heen de 12 en 21 een fractie naar buccaal gemigreerd. Hierdoor zijn de recessies ontstaan en is er een probleem in mesio-distale afmeting van de elementen als je deze wilt herstellen.
Er is besloten niet tot orthodontie over te gaan en de afmetingen van de elementen en verdeling over het bovenfront prothetisch op te lossen.
de Khoury-methode
Het bot wordt opgebouwd via de Khoury-methode. Bij deze methode wordt een “bekisting” gemaakt van autoloog bot dat wordt geoogst in het retromo-laargebied. Het geoogste botstuk wordt in 2 corticale platen gesplitst. De botstukken worden op de donorplaats aangepast, met een schroef wordt de buccale plaat vastgezet. Met een tweede centrale schroef wordt de palatinale plaat tegen de buccale plaat aangetrokken, daarvoor is tussen de platen particulate bot toegevoegd. Om de platen heen wordt ook autoloog bot aangebracht en om de botpartikels bij elkaar te houden werd een resorbeerbaar membraan geplaatst. De wond kon spanningsloos worden gesloten (af-beelding 5-12).
Verloop na genezing
Vijf maanden na genezing werd het implantaat geplaatst op de 11 positie. Duidelijk is te zien dat de zachte weefsel verhoudingen zijn verbeterd en dat het botvolume in horizontale en verticale dimensie enorm is toegenomen (afbeelding 13-18). Vier maanden na plaatsen van het implantaat werd de afdruk gemaakt en werd de facing geprepareerd bij de 21. De 12 werd verbreed met composiet en er werd een composietfacing vervaardigd bij de 22 (afbeelding 19). Drie weken later werden de suprastructuren geplaatst. De situatie direct na plaatsen is in afbeelding 20 en 21 te zien.
Bij de 11 werd een zirkonium custom made abutment geplaatst met e-max opgebakken kroon, bij de 21 werd een e-max opgebakken facing vervaardigd. Afbeelding 22 toont de begin- en eindsituatie in 2016 en 2018. Afbeelding 23 en 24 laten tot op heden de follow-up zien.
Discussie
De casus is in 2016 gestart waarbij is getracht met zo min mogelijk chirurgische procedures en tandheelkundige interventies tot een zo goed mogelijk eindresultaat te komen. Omdat de approximale bothoogtes van de 12 en 21 fysiologisch waren, zijn wij in staat geweest het bot verticaal op te bouwen tot deze grens. Om tot een bevredigend eindresultaat te komen, was het behandelen van de 12, 21 en 22 onvermijdelijk. Compliance, erfelijke belasting en gezondheid van de patiënt dragen bij tot dit uiteindelijke resultaat. Het geplaatste implantaat staat voor het grootste deel in geregenereerd bot waarbij geen gebruik is gemaakt van xenogeen materiaal. Zeven jaar na dato is er geen verandering van botniveau opgetreden en is de situatie stabiel.
Johan Cossé is als implantoloog NVOI werkzaam bij de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam (KvPA). Vanaf 2000 trad hij hier toe tot de maatschap. Inmiddels is hij opleider en mede-programma directeur, verantwoordelijk voor de Ohs opleiding Implantologie en Prothetische tandheelkunde.
Chirurgische behandeling, Johan Cossé Prothetische behandeling, Paul de Kok Tandtechnisch 4-dental service lab KvPA, Carolien Trock en Michel Castro