Gebitsslijtage komt veel voor en kan variëren van mild tot ernstig, en van fysiologisch tot pathologisch. In sommige gevallen is ingrijpen niet noodzakelijk, maar in andere situaties juist wel. En dan?
Het grote nadeel van gebitsslijtage is dat, als ingrijpen noodzakelijk is, je direct het hele gebit moet aanpakken. Dat vergt een uitgebreide behandeling en grondig inzicht in het krachtenspel, de anatomie en de mogelijkheden en beperkingen van elke individuele mond. Vervolgens moet de behandeling ook nog worden uitgevoerd, wat al helemaal geen sinecure is. Gelukkig hebben we tegenwoordig volop hulp van digitale tools die het inzichtelijker en uitvoerbaarder maken.
Vroeger moest er een strikte keuze worden gemaakt tussen een gebitsrehabilitatie met composiet of met kronen. Tegenwoordig is dat veel fluïder. Directe restauraties hebben een duurzamer karakter gekregen en we weten inmiddels goed hoe stabiel composieten op lange termijn blijven, zelfs bij bruxisten. Keramische restauraties zijn dankzij adhesieve toepassingen veel minder invasief geworden. Bovendien zijn CAD/CAM-toepassingen niet langer voorbehouden aan indirecte restauraties: we kunnen de vormgeving van (digitale) wax-ups voorspelbaar overbrengen naar de mond. Direct en indirect lopen daardoor steeds meer door elkaar en combinaties zijn zeker niet uitgesloten.
De tijd is daarom aangebroken om niet langer te denken in een keuze tussen een directe of indirecte benadering voor de behandeling van gebitsslijtage, maar steeds vaker te kiezen voor een hybride benadering.
Beetverhoging
Niet elke vorm van gebitsslijtage hoeft behandeld te worden. Maar zodra het een duidelijk progressief karakter heeft, de levensduur van de elementen bedreigd wordt of de patiënt klachten ervaart, is ingrijpen noodzakelijk. Ernstige gebitsslijtage kan namelijk leiden tot dentineblootstelling en een verdiepte beet. Daardoor wordt onondersteund glazuur kwetsbaar voor breuk en ontstaat er door de verdiepte beet een ongunstige krachtenverdeling, waarbij de hellingshoeken steiler worden en groepsgeleiding optreedt. Beide kunnen leiden tot overbelasting, wat in combinatie met het eerstgenoemde tot een versnelling van het weefselverlies kan leiden en dus tot een negatieve spiraal (afbeelding 1).
Gelukkig is dit goed te behandelen met een beetverhoging, waarbij de oorspronkelijke dimensies van de elementen en de beet zo goed mogelijk worden hersteld.
Een beetverhoging beschermt blootliggend dentine en kwetsbaar glazuur en verbetert de krachtenverdeling. Door een minder diepe beet wordt de hellinghoek van articulatiebewegingen teruggedrongen, wat een verlaging van de krachten teweegbrengt. Daarnaast kan front- en cuspidaatgeleiding worden geïntroduceerd, wat de articulatiekrachten kan verlagen, omdat bekend is dat de mens automatisch lagere krachten toepast zodra hij zijn voortanden gebruikt. Ten slotte is er het pragmatische argument dat, zodra de beet verhoogd is, verdere slijtage plaatsvindt op kunstmatige restauraties in plaats van op het onvervangbare eigen tandweefsel. De mate van verhoging van de beet verschilt per individu. De meeste gezonde patiënten accepteren een beetverhoging goed, dankzij het grote adaptievermogen van het neurologisch systeem. Bij twijfel kan een nieuwe beethoogte altijd worden uitgetest met behulp van een opbeetplaat of provisionele restauraties in een nieuwe beet. Vaak vormen restauratieve redenen met betrekking tot de beetrelatie de groot-ste beperking voor de beethoogte. Allereerst kijk je naar de mate van slijtage en hoeveel ruimte er nodig is om de oorspronkelijke anatomie te herstellen. Vervolgens moet je beoordelen wat dat met de hele relatie doet. De beet wordt namelijk niet rechtevenredig over de hele kaakboog verhoogd; vanwege het scharnierpunt dorsaal neemt de mate van verhoging toe richting het front. Een verhoging van 0,5 mm op de zevens leidt dan ook al snel tot een verhoging van 3 mm in het front. Dat is doorgaans niet erg, omdat de slijtage vaak ook meer in het front dan zijdelings heeft plaatsgevonden (afbeelding 2).
Complexer wordt het bij klasse II-relaties (disto-relatie). Wanneer de beet wordt verhoogd, draait de onderkaak namelijk ook naar achteren. Dat zorgt niet alleen voor een toename van de verticale relatie tussen de elementen, maar ook van de horizontale relatie tussen het boven- en onderfront. Dit kan vaak worden opgelost door het bovenfront palatinaal te verdikken en het onderfront te verlengen en buccaal te verdikken. Bij patiënten met een klasse II-relatie neemt de overjet echter nog sterker toe, waardoor die in sommige gevallen zo groot wordt dat deze redelijkerwijs niet kan worden overbrugd om de noodzakelijke verhoging in de zijdelingse delen te bewerkstelligen. Tijdens de diagnostische fase moet daarom altijd goed worden bekeken of een beetverhoging haalbaar is. Zo wordt bepaald hoeveel je kunt verhogen zonder de frontrelatie te verliezen of de incisieven onacceptabel te verdikken voor een esthetisch, functioneel en reinigbaar resultaat. In dergelijke gevallen moet orthodontie en osteotomie worden overwogen.
Bij een beetverhoging met directe restauraties wordt meestal de hoogte en de relatie van de beet uit de hand bepaald tijdens het werk. Dit is soms lastig, vrijwel altijd arbitrair en vergt in ieder geval veel ervaring. Een groot voordeel van een indirecte, hybride benadering is dat de beethoogte en relatie vooraf diagnostisch kunnen worden vastgelegd, waarbij de nieuwe beet wordt vormgegeven. Omdat het gehe-le gebit wordt aangepakt, mag de maximale occlusie worden losgelaten. Als referentie gebruik je de ideale positie van de condylen in de fossa articularis. De centrale relatie is hiervoor het meest geschikt. In deze relatie liggen de condylen in de meest ongedwongen, ventrale positie.
De centrale relatie kan op verschillende wijzen worden vastgelegd, zoals met bimanuele manipulatie of chinpoint guidance, maar de meest voorspelbare variant is met behulp van een leaf gauge. Dit instrument maakt het mogelijk om gemakkelijk in de mond, of via een intra-orale scan, te beoordelen hoeveel je de beet wilt en kunt verhogen. De gekozen hoogte in de centrale relatie is eenvoudig vast te leggen in een scan (afbeelding 3). In de nieuw bepaalde beet kan een (digitale) wax-up worden vervaardigd, die benut kan worden als mock-up voor try-out, als preparatiemal, voor provisionals of als mal voor het aanbrengen van (flowable) composiet.
Semidirecte techniek met composiet
Vooral het injecteren van een flowable composiet in transparante mallen heeft de laatste jaren sterk aan populariteit gewonnen. De injectiemallen worden doorgaans vervaardigd met een transparante siliconenmal over de wax-up heen, waarna er per element twee gaatjes worden aangebracht: één voor het inbrengen van de flownaald en één voor het ontsnappen van lucht en overtollig composiet. Dit vergt wel een specifieke wax-up en mallen, want de mallen moeten cervicaal goed aansluiten op de oorspronkelijke elementen om een goede aansluiting te verkrijgen (afbeelding 4). Ook mag de mal niet van zijn plaats worden gedrukt door de cofferdamklem. Het is ook raadzaam om twee mallen per kaakhelft te maken, waarin de elementen om en om worden op-gebouwd, om een optimale overzetting van de wax-up naar de mond te garanderen (afbeelding 5). Ten slotte moeten de transparantie en dikte van de mallen correct zijn voor voldoende lichttransport tijdens het uitharden.
Een veelgehoorde zorg rond deze techniek is het gebruik van een flowable composiet. Dit wordt in de restauratieve tandheelkunde afgeraden vanwege de hoge krimp en de beperkte breuk- en slijtvastheid van het materiaal. Krimp vormt hier echter geen probleem, vanwege de vele vrije vlakken van de restauraties waar het vanaf kan krimpen. Voor een goede breuk- en slijtvastheid is het wel belangrijk om kritisch te zijn bij de keuze van de flow. Het vuldeelpercentage is daarin een belangrijke graadmeter. Er zijn inmiddels ruim voldoende flowable composieten op de markt met een vuldeelpercentage van rond of zelfs boven de gewenste 70%, dus theoretisch zou dit moeten werken. Er zijn echter (nog) geen klinische studies bekend die het functioneren van dit composiet bij bruxisten aantonen. Bovendien worden de veel hogere vuldeelpercentages van posterior composieten nog lang niet gehaald.
Een andere techniek om een indirecte vormgeving over te brengen naar de mond en daarbij wel een hooggevuld posterior composiet te gebruiken, is de stempeltechniek. Ook hiervoor worden transparante mallen vervaardigd, die niet worden geïnjecteerd, maar vooraf worden volgespoten met composiet en vervolgens op hun plaats worden gedrukt en uitgehard. Het voordeel hiervan is dat er slijtvastere materialen kunnen worden gebruikt en dus een duurzamer resultaat kan worden verwacht. Een nadeel is dat verwarmd composiet minder vloeibaar is en dus moeilijker in kleine hoeken vloeit. Daarnaast loopt de overmaat lastiger weg en is het risico op luchtbellen groter. Het overbrengen van de vormgeving is daarom vaak voorspelbaarder en eenvoudiger met de injectietechniek. Voor beide technieken geldt dat ze het beste werken als de elementen om en om worden opgebouwd en er daarom met een wax-up en mallen wordt gewerkt waarin de elementen om en om zijn opgebouwd. Met goede mallen en enige ervaring kan met deze technieken efficiënt, voorspelbaar en netjes een fraaie beetverhoging worden bewerkstelligd.
Combinatietechniek
Hoewel composiet inmiddels al jaren een bewezen materiaal is voor het herstel van gebitsslijtage, kent het nog steeds beperkingen. Slijtage, verkleuring op termijn, het verlies van oppervlaktestructuur en glans kunnen redenen zijn om te kiezen voor indirecte, keramische restauraties. Ook komt het regelmatig voor dat er hiaten moeten worden opgevuld met implantaten of een brug, of dat bestaande in-directe restauraties moeten worden vervangen. Deze indicatie sluit composiet op de overige elementen niet uit. Omgekeerd komt het ook regelmatig voor dat er indirecte restauraties moeten worden vervaardigd, maar dat daarvoor eerst de beet als geheel behandeld moet worden. Dan is aanvullende behandeling gewenst en zijn (semi)directe composietrestauraties vaak het meest weefselbesparend en economisch. De eerste stap is dan altijd om eerst de beetverhoging te realiseren met composietrestauraties. Dit kan direct uit de hand of met indirecte hulp van mallen. Wanneer deze beetverhoging succesvol is uitgevoerd en de patiënt eraan is gewend, kan worden gestart met de behandeling met indirecte restauraties in de nieuwe, verbeterde beet (afbeelding 6).
Het is goed om je te realiseren dat bijna elke esthetische hulpvraag voortkomt uit een functioneel probleem. Ook in het geval van vervanging van meerdere ontbrekende elementen ligt er vaak een functioneel probleem achter, of is dat probleem inmiddels ontstaan door het functioneren met hiaten. In beide gevallen is het zaak om de beet, de slijtage en de positie van de elementen goed te evalueren, zodat voorafgaand kan worden gezorgd voor een optimale belasting van de nieuwe restauraties. Dit houdt in: zo vlak mogelijke geleidingshoeken, front- en cuspidaatgeleiding en een nette curve. Hiermee verbeter je de occlusale belasting en reinigbaarheid en optimaliseer je de levensduur van de nieuwe restauraties en dus van het hele gebit. Als een suboptimale situatie wordt aangetroffen moet daarom altijd aanvullende orthodontische of restauratieve behandeling overwogen worden.
Ik ben dan ook van mening dat als een patiënt investeert in kostbare en duurzame indirecte restauraties op elementen of implantaten, je als tandarts verplicht bent om eerst naar de rest van de mond te kijken of deze hiervoor geschikt is. Bij twijfel moet je een totaalplan opstellen. Dit geldt voor de parodontale, cariogene en endodontische aspecten en net zo goed voor de functionele aspecten. Vlak de mogelijkheden van orthodontische behandeling hierin niet uit. Maar ook met onze restauratieve toolbox kunnen we een groot verschil maken: vaak met composiet, soms met indirecte restauraties en steeds vaker met een hybride benadering.
Paul de Kok is sinds 2008 werkzaam bij de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam (KvPA) en sinds 2014 mede-eigenaar. Paul is erkend restauratief tandarts en doceerde vele jaren voornamelijk over indirecte restauraties op ACTA. Hij promoveerde op het vakgebied materiaalkunde, heeft een grote interesse in het esthetisch en functioneel herstel van het gebit en is een gepassioneerd docent en spreker op diverse cursussen en congressen. Daarnaast publiceert Paul regelmatig in (inter)nationale tijdschriften, is hij reviewer van wetenschappelijke tijdschriften en co-host van de tandheelkundige podcast ‘Breek me de bek niet open’.