De naakte waarheid over blootliggende wortels
De aandacht voor het behoud van het natuurlijke gebit door cariës te voorkomen en tijdig aan te pakken, groeit sterk. Wortelcariës treft vooral volwassenen van middelbare leeftijd en ouderen. In deze populatie komen mondziekten zoals coronale cariës, gingivale infecties en gingivaal trauma vaker voor. Daardoor neemt de kans op gingivale recessie en blootliggende worteloppervlakken toe. Zodra worteloppervlakken bloot komen te liggen, kunnen omgevings- en gedragsfactoren die tandcariës veroorzaken hier rechtstreeks op inwerken. Een gesprek met Roland Frankenberger.
Wat is de prevalentie van wortelcariës in Duitsland en de rest van Europa?
“Bij wortelcariës spelen twee belangrijke aspecten een rol,” vertelt Frankenberger. “Enerzijds is er de prevalentie, die naar schatting tussen de 20 en 40% ligt. In de hoogste leeftijdsgroepen zien we soms een lichte daling, voornamelijk doordat mensen minder tanden overhouden. Anderzijds is wortelcariës de afgelopen twintig jaar dramatisch toegenomen, zowel in frequentie als in ernst.”
Volgens hem zijn demografische veranderingen én de impact van de Covid-19-pandemie belangrijke oorzaken van die stijging. “Vooral oudere en kwetsbare patiënten durfden tijdens de pandemie niet meer op controle te komen. Sommige patiënten zagen we twee jaar lang niet terug, en een deel kwam zelfs helemaal niet meer terug. Bij veel van degenen die wel terugkeerden, zagen we progressieve wortelcariës met complexe klinische situaties tot gevolg. Het is dus zonder twijfel een enorm klinisch probleem.” Preventie staat daarbij centraal. “Het begint met preventie, of minstens met pH-controle. En zodra restauratieve behandeling nodig is, wordt het er niet eenvoudiger op.”
Er bestaat het idee dat wortelcariës geen leeftijds-gebonden aandoening is, maar eerder een ziekte van blootliggende worteloppervlakken. Welk bewijs ondersteunt dat?
“Wij hebben daar recent een artikel over geschreven, omdat nationale gegevens precies dat beeld bevestigen,” zegt Frankenberger. “Natuurlijk neemt het aantal blootliggende worteloppervlakken toe met de leeftijd, dus indirect is er wel een verband. Maar de kern van het probleem is de blootliggende wortel, niet de leeftijd zelf.”
Hij verwijst naar de Duitse Mondgezondheidsstudie (DMS). “Die cijfers laten duidelijk zien dat wortelcariës tussen 45 en 64 jaar stijgt van 12 naar 28%. Na 75 jaar blijft het percentage boven de 25%, met hogere waarden bij mannen. Dat heeft vooral te maken met het afnemende aantal tanden naarmate mensen ouder worden.”
Hoe beïnvloedt de structuur van het worteldentine de gevoeligheid voor cariës?
“In vergelijking met glazuur is dentine of cement veel gevoeliger voor demineralisatie,” legt hij uit. “Dat komt door de hogere permeabiliteit en het ontbreken van een sterk beschermende oppervlaktelaag. Daardoor is het worteloppervlak bijzonder kwetsbaar.”
Daarnaast wordt volgens hem de beschermende rol van de papil onderschat. Ook fluoride werkt minder efficiënt op dentine dan op glazuur. “Maar het substraat is slechts één kant van het verhaal. Voeding en mondhygiëne zijn minstens even belangrijk.” Frankenberger wijst op veranderingen in smaakbeleving bij ouderen. “De smaakfunctie, vooral voor zoet, neemt sterk af met de leeftijd. En wat krijgen bewoners van woonzorgcentra vaak aangeboden? Cake, koekjes, snoep, thee en koffie. Je kunt het ouderen moeilijk kwalijk nemen, maar de gevolgen voor wortelcariës zijn enorm.”
Ook de mondhygiëne verslechtert vaak geleidelijk. “Bij veel patiënten zie ik tekenen van afnemende zelfzorg, niet alleen in de mond maar ook in hun uiterlijk. Mannen die zich minder zorgvuldig scheren of liever kleding met ritsen dragen dan met kleine knopen, tonen vaak verminderde handvaardigheid. En als de fijne motoriek afneemt, wordt goed tandenpoetsen vanzelf moeilijker.”
Hij gaf hierover recent meerdere lezingen in het kader van een project rond bewoners van woonzorgcentra. “De lezingen duren meestal een uur, maar de discussies daarna vaak nog eens een uur extra. Dat toont hoe weinig kennis er bestaat over correcte mondzorg. Veel mensen weten nog steeds niet dat flossen voor ouderen vaak weinig zinvol is, dat fluoride royaal moet worden gebruikt, dat tandpasta niet moet worden uitgespoeld en dat interdentale borsteltjes essentieel zijn.”
waardoor bacteriën gemakkelijker kunnen binnendringen.”
Onder een cariogene biofilm zorgen zuren voor de-mineralisatie van het dentineoppervlak. “Mineralen lossen op, terwijl het organische deel – voornamelijk collageen – achterblijft. Dat collageen wordt vervol-gens enzymatisch afgebroken.”
Dentine is gevoeliger voor demineralisatie dan glazuur vanwege kleinere kristallieten en een hogere permeabiliteit. “In de beginfase zien we een laesie met een pseudo-intact oppervlak, vergelijkbaar met glazuurcariës. Alleen verloopt de bacteriële invasie veel sneller.”
Volgens Frankenberger verschilt het cariësproces in dentine fundamenteel van dat in glazuur. “Glazuur is sterk gemineraliseerd, niet-vitaal en veel eenvoudiger te remineraliseren met fluoride. Bij wortelcariës zijn aanzienlijk hogere fluorideconcentraties nodig.”
Wat zijn de grootste uitdagingen bij de behandeling van wortelcariës?
“Onze werkgroep benadrukt steeds opnieuw hetzelfde punt,” zegt hij. “Een aantal jaar geleden heb ik aan mijn afdeling een leerstoel ‘Cariologie voor ouderen’ opgericht. Daardoor konden we prof. Carolina Ganss van de Universiteit van Giessen aantrekken, een autoriteit op het gebied van cariëspreventie en hoofdredacteur van Caries Research.”
De kern van hun aanpak is preventie. “We proberen actieve laesies eerst te stoppen. Natuurlijk is restauratie soms noodzakelijk, maar alleen restaureren werkt niet.”
Hij is uitgesproken kritisch over de traditionele visie op restauraties. “Onze generatie groeide op met het idee dat perfecte restauraties eeuwig meegaan. Dat was een sprookje. Door jarenlang klinisch onderzoek heb ik geleerd dat dit simpelweg niet klopt.”
Bij wortelcariës is dat volgens hem nog duidelijker zichtbaar. “Je kunt de meest perfecte restauratie ter wereld maken, maar als je de dysbiose van de patiënt niet aanpakt, faal je. Zodra de laatste restauratie klaar is, kun je vaak opnieuw beginnen. Dat is het verhaal van wortelcariës.”
Toch heeft hij door de jaren heen verschillende praktische technieken ontwikkeld om restauraties voorspelbaarder te maken. Omdat wortelcariës vaak licht subgingivaal ligt, veroorzaken klassieke roterende boren snel bloedingen van het tandvlees. Daarom werkt hij in zulke situaties liever met oscillerende instrumenten zoals SonicSys. Ook stijve metalen matrixbanden, zoals Tofflemirematrixen, blijken volgens hem bijzonder nuttig wanneer restauratiemateriaal diep subgingivaal moet worden gepositioneerd. “Je moet ze vaak met de vinger stabiliseren,” zegt hij, “maar zelfs in situaties die onmogelijk lijken, werkt het verrassend goed.”
Voor de restauratie zelf beschouwt hij flowable composieten als onmisbaar. In eenvoudige gevallen gebruikt hij klassieke flowables, maar vaker kiest hij voor injecteerbare composieten zoals G-ænial Universal Injectable, vooral wanneer het materiaal diep in smalle caviteiten moet worden aangebracht. Bij approximale defecten maakt hij soms gebruik van een Mylar-matrix waarin een klein gaatje wordt aangebracht, zodat het composiet gecontroleerd kan worden geïnjecteerd.
Daarnaast is hij een groot voorstander van de techniek van de proximal box elevation, ook wel deep marginal elevation genoemd, al verkiest hij zelf de eerste term. Daarbij plaatst hij eerst een dunne, aangepaste Tofflemire-band die gemakkelijk in de sulcus kan worden geschoven. Vervolgens brengt hij een universeel adhesief aan, zoals G-Premio BOND, waarna hij een eerste opbouw maakt met injecteerbaar composiet. Nadat die eerste fase is afgewerkt met diamantboortjes en SonicSys, plaatst hij een rubberdam en een sectionele matrixband om de restauratie verder op te bouwen op een artificieel gecreëerde proximale box.
Waarom is preventie zo cruciaal, en hoe moet die worden aangepakt bij oudere volwassenen?
“Preventie blijft een enorme uitdaging,” zegt Frankenberger. “Er bestaat een bekende uitspraak: ‘There is no glory in prevention.’ Dat zie je overal in de geneeskunde.”
Toch noemt hij cariologie een van de succesvolste preventieve disciplines binnen de gezondheidszorg. “In Duitsland maken we vandaag 50% minder vul-lingen dan dertig jaar geleden. Dat is een enorm succes.”
Bij zorgverleners ziet hij echter nog grote hiaten in kennis over mondhygiëne. “Dat is bijzonder jammer. Eigenlijk zou elke woonzorgvoorziening een tandartsstoel moeten hebben.”
Hun aanpak bestaat uit frequente controles, meestal om de drie maanden, gecombineerd met fluoridevernis en tandpasta met 5000 ppm fluoride. Een recente innovatie binnen hun programma is het gebruik van 3D-scans van aangekleurde biofilm. “We tonen patiënten exact waar de probleemzones zitten. Dat begon als een pilootproject, maar is ondertussen een essentieel onderdeel van het onderwijs aan studenten geworden.”
Wel plaatst hij een belangrijke kanttekening: “Het werkt alleen bij patiënten die nog in staat zijn zelf een tandenborstel vast te houden.”
Wat zijn de vereisten voor een adequate behandeling van wortelcariës?
“Wanneer het lukt om actieve laesies tot stilstand te brengen, wordt alles eenvoudiger: isolatie, restauratie én prognose,” zegt Frankenberger. “De overige belangrijke aspecten hebben we eigenlijk al besproken.”
Welke restauratieve behandelingsopties bestaan er, en welke geniet uw voorkeur?
“Ik verkies altijd een adhesieve aanpak,” zegt hij. “Als ik het werkveld goed kan isoleren, waarom zou ik dan geen composiet gebruiken?”
Hij erkent wel dat glasionomeercementen hun plaats hebben. “Wanneer isolatie moeilijk is, bieden glasionomeren een uitstekende tijdelijke oplossing. Ze zijn ideaal om worteloppervlakken af te dekken, overgevoeligheid te verminderen en tijd te winnen.” Daarnaast benadrukt hij het belang van zilverdiaminefluoride (SDF). “De levenscyclus is soms merkwaardig: als klassieke familietandarts behandel ik patiënten van drie tot zevenennegentig jaar, en het begin en het einde van het leven lijken verrassend sterk op elkaar.” Bij sommige Alzheimerpatiënten is SDF volgens hem zelfs de enige haalbare behande-ling. “Het stopt cariës onmiddellijk. En opnieuw: dat lijkt sterk op de behandeling van een driejarige.”
Hoe sterk is het huidige wetenschappelijke bewijs rond wortelcariës, en welk onderzoek loopt er momenteel?
“Er is inmiddels voldoende bewijs uit nationaal onderzoek in Duitsland,” besluit Frankenberger. “Wortelcariës zal voor de tandheelkunde worden wat diabetes type II is voor de gastro-enterologie: een epidemie. En die epidemie is al begonnen.” Zijn afdeling werkt momenteel intensief aan het ‘Marburg Root Caries Concept’. “Dit jaar verschijnen er minstens vijf nieuwe publicaties hierover, en ik ben daar enorm enthousiast over.”
Ook Falk Schwendicke noemt hij als een belangrijke onderzoeker binnen dit domein. “Hij zet zich, net als wij, met volle overtuiging in voor de gerodontologie.”
Prof. Roland Frankenberger is hoogleraar Operatieve Tandheelkunde, Endodontie en Kindertandheelkunde aan de Philipps Universiteit in Marburg. Hij staat bekend om zijn uitzonderlijke bijdragen aan onderzoek, onderwijs en klinische praktijk. Dr. Frankenberger, geboren in Eichstätt, Beieren in 1967, blonk academisch uit en studeerde tandheelkunde aan de Universiteit van Erlangen-Nürenberg.
Gedurende zijn hele carrière heeft Dr. Frankenberger prominente academische posities bekleed bij gerenommeerde instellingen in heel Duitsland. Hij heeft prestigieuze prijzen ontvangen, zoals de Miller-prijs van de Duitse Vereniging voor Tandheelkunde en Orale Geneeskunde en de Ryge-Mahler-prijs van de IADR. Hij was lid van de redactie en recensent van verschillende peerreviewed tandheelkundige tijdschriften en is de huidige hoofdredacteur van het Journal of Adhesive Dentistry.
De onderzoeksinteresses van Dr. Frankenberger omvatten verschillende onderwerpen in de tandheelkunde, met een focus op cariologie, klinische simulatie en restauratieve materialen. Hij blijft generaties tandheelkundige professionals inspireren en beïnvloeden door zijn voorbeeldige werk, toewijding en passie voor het bevorderen van de wetenschap en praktijk van de tandheelkunde.