Als restauratief tandarts en onderzoeker bij de afdeling materiaalkunde heeft Paul de Kok veel te maken met nieuwe materialen en technieken die we zien binnen de tandheelkunde. Maar is wat we vroeger deden nu aallemaal achterhaald en minder duurzaam? Moeten we allemaal direct overstappen op de nieuwste technieken? Kunnen we nog om digitale tandheelkunde heen? Een gevoel van ‘fear of missing out’ kan ontstaan, maar is dat wel terecht?

We zien de laatste jaren veel nieuwe ontwikkelingen binnen de tandheelkunde op het gebied van diagnostiek en planning met CBCT, mondscanners en software, maar ook in uitfreesbare materialen zoals zirkonium, lithiumdisilicaat en moderne kunstharsen. Ze helpen ons meerdere soorten behandelingen uit te voeren, voorspelbaarder en soms voordeliger te werken. Veel collega’s zijn daar enorm enthousiast over, maar de nieuwe ontwikkelingen kennen ook beperkingen.

De grenzen van digitale technieken
Sommige tandartsen hebben het idee dat als ze geen mondscanner en 3D-printer hebben staan ze niet meer meedoen en hopeloos achterlopen. Een gevoel van ‘fear of missing out’ (FOMO). Dat gevoel wordt aangewakkerd doordat veel tandartsen gadget liefhebbers zijn, fabrikanten erop inspelen met marketingcampagnes en omdat we een klein land zijn met een goede infrastructuur, waardoor de adaptatie van innovaties snel verloopt. Maar in werkelijkheid valt het allemaal reuze mee en FOMO is zeker niet nodig. Nieuwe ontwikkelingen hebben immers een aanloop nodig: de kinderziektes moeten uit nieuwe apparatuur en materialen hebben onafhankelijke onderzoeken nodig, zowel in het lab als klinisch in de mond.

Uiteraard zijn er bepaalde nieuwe technieken in het ontwerpen van kroon- en brugwerk die we niet meer kunnen missen. De gefreesde keramische restauratie is niet meer weg te denken en heeft een vaste plek binnen de restauratieve tandheelkunde verworven. Dankzij CAD/CAM (computer-aided design/computer-aided manufacturing) systemen kunnen we zirconia en titanium verwerken en kunnen we dus biocompatibele abutments en metaal-vrije restauraties maken. De digitale tandheelkunde heeft wat dat betreft ons werkveld wel vergroot en bereikbaarder gemaakt. Voorheen waren we namelijk afhankelijk van gegoten materialen zoals het kostbare goud, of het potentieel allergene palladium, dat zeker bij suprastructuren op implantaten een kostbare aangelegenheid was. Nu maken we dergelijke constructies veelal van zirconia, wat je al dan niet deels laat opbakken. Omdat dit materiaal tandkleurig is, hoeft het niet langer volledig te worden opgebakken met het fraaie, maar zwakke veldspaatkeramiek en dat is zeker bij implantaten van belang, waar je immers de terugkoppeling en indrukbaarheid van het parodontaal ligament mist.

Maar ook in de betaalbaarheid van tandheelkunde speelt de digitale ontwikkeling een grote rol. Zirconia reken je af per deel in plaats van per gram en dat scheelt een hoop. Daarnaast kost een robot die een restauratie freest een stuk minder dan een mens die dit met de hand moet uitvoeren. Ook zijn de designprogramma’s en freesmachines tegenwoordig zo goed en verfijnd qua occlusale vormgeving en anatomische structuur dat dit met de hand bijna niet meer valt te evenaren. Je kunt zeggen dat de techniek het hier wint van de mens. Natuurlijk zijn er hele goede tandtechnici die het beter kunnen dan de machine, maar dat is niet de meerderheid. Deze digitale ontwikkelingen hebben indirecte restauraties daardoor voorspelbaarder en betaalbaarder gemaakt.

Hybride fase
Toch kennen de digitale ontwikkelingen in ons vakgebied ook nog altijd hun grenzen. Zo is de ontwikkeling van de intra-orale scanners de laatste 15 jaar heel hard gegaan. De scanners zijn inmiddels nauwkeuriger en sneller dan de meeste afdrukmaterialen en in combinatie met de model-loze fabricage van restauraties is het een veel effectievere, grotendeels nauwkeurigere en zeker een afvalvrijere keten geworden dan de traditionele afdruk. Maar toch haal je in 1,5 decennium geen eeuw ambacht in. Een periode waarin alles is uitontwikkeld. En dat zie je bijvoorbeeld terug in gipsmodellen. Een kunststofmodel uit de 3D-printer is prachtig, maar tegen een gipsmodel van een goede afdruk kan het qua detail weergave nog niet op. Early adopters kunnen dan heel hard van de toren blazen dat je afdrukken overboord moet gooien en alles met een mondscanner moet doen, maar als je een ervaren en bevlogen tandtechnicus naar de mooiste techniek voor porseleinen facings vraagt, dan zal hij waarschijnlijk teruggrijpen op de traditionele techniek van opwassen, persen en opbakken op een ouderwets gipsmodel.

Omarm daarom de nieuwe technieken zeker, maar staar je er niet blind op. Je kunt zeggen dat we nu in een hybride fase zitten. Het overgrote deel van ons werk wordt al digitaal vervaardigd en een enkele kroon of brug kan ook goed helemaal digitaal worden vervaardigd, waarbij je ‘modelloos’ werkt. Kort gezegd: scannen, frezen en in de mond plaatsen. Maar op het moment dat de esthetiek en functie een grotere rol gaan spelen dan wil je het in de mond uittesten, in plaats van enkel op een scherm en dan komen alsnog de analoge technieken om de hoek kijken.

Beeldvorming/ diagnostiek
Waar digitale ontwikkelingen een grote rol hebben gespeeld in de afgelopen jaren is in de beeldvorming en de daaruit voortvloeiende diagnostiek en behandelplanning. Digitale fotografie heeft het makkelijk gemaakt om snel goede foto’s te maken en direct te bewerken op je computer. Daardoor kunnen we Digital Smile Designs maken en vooraf veel makkelijker nadenken en communiceren over ons behandelplan. Daarnaast is het mogelijk om de 3D gebitsmodellen in de tandtechnische software te overlappen met een 2D aangezichtsfoto van de patiënt. Dat is een belangrijk hulpmiddel om de midlijn en de lengte van de tanden te bepalen. Toch kennen ook deze hulpmiddelen nog hun beperkingen. Want hiermee krijg je in de verticale as een perfect beeld, maar op de horizontale as niet. Want hoe staan de tanden en kiezen op elkaar, wat doet de patiënt met zijn of haar lippen en wat vindt hij of zij zelf mooi? Dit kunnen we ondervangen door de nieuwste gezichtsscanners. Deze maken een 3D-scan van je gezicht en daar kan je dan het virtuele gebitsmodel en een 3D CT-scan van het botbeeld in verwerken. Dit zou de missing link zijn in de huidige ontwerpsoftware. Nu heb ik hier zelf nog weinig ervaring mee, maar ik begreep dat er tot op heden nog flink wat beperkingen aan het ‘matchen’ van de verschillende modellen zitten.

Deze beperkingen worden veroorzaakt door hetzelfde gebrek als een mondscanner heeft, en dat is dat we daarmee niet door zachte weefsels, bot, bloed en speeksel heen kunnen kijken. Röntgen kan dit deels wel, maar belast de patiënt dan weer met potentieel schadelijke straling en is zeer beperkt in de weergave van zachte weefsels. Een techniek die wél geschikt lijkt voor dit doel – en al lang bestaat – is de echoscopie. Met deze techniek kun je heel nauwkeurig beeld krijgen, dwars door harde en zachte weefsels heen. Denk aan de manier waarop we 3D echo’s van baby’s in de baarmoeder kunnen bekijken. Ik denk dat we ons daarop moeten focussen voor de toekomst. Op dit moment is het nog veel te kostbaar om het heel nauwkeurig toe te passen binnen de tandheelkunde en wordt het alleen nog academisch sporadisch ingezet.

Toekomstbeeld
We worden als tandartsen steeds vervangbaarder, zeker op het gebied van diagnostiek. Op dit moment zijn we nog onmisbaar om gebitten te analyseren, risicoanalyses te maken en om technisch complexe behandelingen goed voor te bereiden en uit te voeren. Vervanging door digitale hulpkrachten is vooralsnog uitgebleven. Maar in de tandtechniek speelt de technologische ontwikkeling van het vak al veel langer en zijn veel menselijke taken inmiddels vervangen door computers. Een ander vakgebied waar we dit inmiddels terugzien is de orthodontie. Met de komst van de onzichtbare aligners wordt een gebit digitaal gescand of worden afdrukken gedigitaliseerd en aangevuld met aangezichtsfoto’s, waarna de fabrikant het behandeltraject grotendeels laat bepalen door de computer. Soortgelijke ontwikkelingen gaan tandartsen ook meemaken. Een voorbeeld hiervan – dat ik laatst tegenkwam – is een robotje dat over een kies loopt en met koeling en al een caviteit prepareert! En ik kan me voorstellen dat dit een stuk nauwkeuriger gebeurt dan met mijn menselijke hand. Daarnaast zie ik een belangrijke toekomst voor Artificial Intelligence voor onze diagnostiek en indicatie.

Op basis van AI heeft een computer toegang tot enorm veel data en dus kennis. Van daaruit worden algoritmes ontwikkeld en ziet en weet een computer veel meer dan wij. En computers worden ook nog eens niet beïnvloed door een slecht humeur, vermoeidheid, of andere externe factoren. Dit kan een groot hulpmiddel worden in bijvoorbeeld het beoordelen van röntgenfoto’s.

Een aanzienlijk deel van ons vak zal in de verre toekomst uiteindelijk verdwijnen. Nu zijn we nog onmisbaar, maar ik zie een ontwikkeling van steeds meer zelfhulp, in combinatie met professionele ondersteuning op afstand, de zogenoemde telemedicine. Dat zie je in de VS al jaren in de gezondheidszorg en nu ook al bij de aanbieders van orthodontische aligners, waar tandarts en orthodontist de screening en beoordeling op afstand doen.

De diagnostische en technische aspecten van ons vak worden door AI en robotica steeds meer uit handen genomen. Vraag is nog wel wie in de toekomst de patiënt geruststelt voor een ingreep en motiveert om zijn of haar gebit goed te onderhouden. Dat zijn taken die door geen computer kunnen worden overgenomen.

Een voorbeeld van een casus waarbij analoge en digitale technieken worden gebruikt zie je op de volgende pagina.

In goed overleg met de patiënt wordt besloten voor behoud van beide elementen te gaan. Besproken wordt dat als we zelfs maar één van beide elementen op de lange termijn weten te behouden de esthetische uitkomst met één implantaat beter zou zijn dan met twee naast elkaar.

Naast de afgebroken 11 en 12, zijn de 21 en 22 zijn voorzien van keramische restauraties welke qua kleur en vorm niet meer aan de verwachtingen van de patiënt voldoen. Ook is er slijtage waarneembaar op de incisale delen van de 13 en 23. De 35 staat naar linguaal en in schaarbeet met de 25. Patiënt heeft beperkte financiële middelen en wil deze met name inzetten om de esthetiek van het bovenfront te verbeteren. Vanwege deze reden kiezen we voor een ‘goedkopere’ optie dan een volledige orthodontische behandeling.

Ons behandeldoel is om de 12 t/m de 22 te voorzien van nieuwe keramische restauraties. De 21 en 22 lenen zich hiervoor prima. De 11 en 12 hebben te weinig ferrule. Als ik hier direct een klinische kroonverlenging uitvoer, kloppen de gingivahoogtes met de 21 en 22 niet meer. Het alternatief hierop is orthodontische extrusie van de 12 en 11 tot we voldoende ferrule verkrijgen. Deze behandeling brengt echter het tegenoverstelde effect van een klinische kroonverlenging te weeg, namelijk dat de gingivalijn meer naar incisaal komt te liggen. Dat laatste zal ik dan corrigeren met een klinische kroonverlenging.

Plan

• Revisie van endodontische behandelingen 11 en 12 met nieuwe stiftopbouwen
• Plaatsen van orthodontische apparatuur voor extrusie 11 en 12
• Uitvoeren van een klinische kroonverlenging 12 t/m 22 om de gingivalijn symmetrisch te krijgen
• Vervaardigen van vier lithiumdisilicaat restauraties 12 t/m 22 en twee composietrestauraties 13, 23

Uitvoering
Eerst worden de endodontische behandelingen in de 11 en 12 gereviseerd door de endodontoloog. Direct aansluitend aan de endodontische behandelingen, wanneer de elementen nog onder cofferdamisolatie liggen, plaats ik glasvezelstiften en worden opbouwen gemaakt van Clearfill DC Core (afbeelding 4). Voor het resultaat van de endodontische behandeling is het beter om stiften te plaatsen direct na het vullen van de kanalen. Wanneer de sealer droog is en je daarna nog een stiftruimte moet prepareren is het niet te voorkomen dat het kanaalvulmateriaal losscheurt van de kanaalwand, waardoor lekkage langs de kanaalvulling ontstaat met als mogelijk gevolg een terugkerende apicale ontsteking. Met een eerder vervaardigde puttysleutel worden twee individuele tijdelijke kronen gemaakt van LuxaTemp (DMG), die met een glasionomeercement permanent aan de elementen worden gecementeerd (afbeelding 5). Omdat de gingiva na het verwijderen van de cofferdamklemmen behoorlijk bloedde is deze gestelpt met retractiedraden en retractievloeistof op basis van ijzersulfaat (Viscostat). Deze ijzerhoudende retractieproducten kunnen een zeer donkere verkleuring/neerslag in het dentine geven. Producten op basis van aluminiumsulfaat (bijvoorbeeld Viscostat clear) geven deze verkleuring niet.

Bij een orthodontisch laboratorium wordt een essix retainer met metalen buttons vervaardigd. Op beide elementen wordt op het buccale vlak een knopje (‘lingual botton’) geplaatst. Wanneer de tijdelijke kronen voldoende worden ingekort (0,5-1mm per keer) aan de incisale én palatinale zijde, kan de patiënt met elastiekjes de elementen in stapjes extruderen (afbeelding 6 t/m 8). Het doel is om voldoende ferrule te krijgen voor duurzame indirecte restauraties, maar hierbij moet je opletten dat door de extrusie de preparatiegrens niet in een te smal deel van de radix uitkomt. Dit zou namelijk een probleem vormen met de ondersteuning van de papillen, waardoor er te geprononceerde black triangles kunnen ontstaan, welke de esthetiek niet ten goede zouden komen. Het extruderen zelf gaat in drie kleine stapjes (elk stapje duurt één maand, daarna worden de tijdelijke kronen weer een millimeter ingekort). Als orthodontische retentie wordt gekozen om nieuwe tijdelijke voorzieningen te maken in een geblokte vorm aan de tevens vervaardigde, tijdelijke restauraties op de 21 en 22 (afbeelding 9). De tijdelijke restauraties worden gecementeerd met Durelon.

Tijdens de retentiefase worden opnieuw foto’s genomen en een Digital Smile Design gemaakt. Ik wil een chirurgische, klinische kroonverlenging uitvoeren met behulp van een 3D geprinte surgery-guide, waarvan het design zijn oorsprong vindt in de esthetische planning van het smile design. De onderste rand van de guide geeft de nieuwe positie van de cervicale gingiva aan en de bovenste rand de positie van de botrand. Tussen deze begrenzingen zit een afstand van 3mm om de biologische breedte van de gingiva in acht te nemen. Dit is een makkelijke en voorspelbare manier om een klinische kroonverlening uit te voeren die goed aansluit op de esthetische planning (afbeelding 10 & 11). Twee weken na de chirurgie pas ik de preparaties aan en reline ik de tijdelijke voorzieningen zodat deze netjes op het gingiva niveau aansluiten.

Na de klinische kroonverlenging wordt vijf maanden gewacht zodat de gingiva kan matureren voordat de definitieve afdrukken zullen worden gemaakt. In de tussenliggende periode wordt in één afspraak de composietrestauratie in de 23 mesiaal vervangen en worden zowel de 13 als de 23 voorzien van een dunne composietfacing om de vorm (slijtage) en kleur iets te corrigeren.

De gingiva geneest netjes (afbeelding 12), we kunnen door naar het vervaardigen van de definitieve restauraties. Ik pas de preparaties een laatste maal aan en maak de definitieve afdrukken. Ik gebruik de dubbele-draad techniek en een vinylpolisiloxaan afdrukmateriaal. Het onderste draadje (maat 00) zorgt ervoor dat de gingiva niet bloedt, en het tweede draadje (maat 1) zorgt voor voldoende retractie om een duidelijke begrensde outline in de afdruk te kunnen krijgen. Om de middenlijn en het vlak van occlusie over te kunnen zetten naar een articulator gebruik ik een Dentofacial Analyzer van Kois (afbeelding 13). Ook wordt de beet in maximale occlusie en centrale relatie vastgelegd.

Ondanks dat geen van de stompen ernstig verkleurd is kiezen tandtechnicus Edris Rasta en ik voor onderstructuren van lithiumdisilicaat e.max MO-0. Dit is een zeer witte en opake massa, waardoor eventuele toekomstige, intrinsieke verkleuring van de endodontisch behandelde stompen al bij voorbaat is afgedekt.

Bij het vormgeven van de definitieve restauraties wordt erop gelet dat er visuele dominantie is van de centrale incisieven, zowel in breedte als in lengte. Een duidelijke incisale step tussen de centrale en laterale incisieven oogt daarnaast vrouwelijk en jeugdig.

Op de laatste dag komt de patiënt in de ochtend bij mij voor het losmaken van de tijdelijke voorzieningen, daarna gaat de patiënt door naar het laboratorium voor de try-in en het afbakken van restauraties (afbeelding 14). Wanneer deze klaar zijn komt de patiënt terug naar de praktijk en kunnen we starten met cementeren. De stompen worden gezandstraald en voorbehandeld (tooth primer, Kuraray Noritake). De restauraties worden geëtst met hydrofluoridezuur, gesilaniseerd (ceramic primer, Kuraray Noritake), en we plaatsen de restauraties met composietcement (Panavia V5, Kuraray Noritake). Een aantal weken later is te zien dat de gingiva zich netjes herstelt en de patiënt is tevreden met het bereikte esthetische resultaat (afbeelding 15).

Het geduld van de patiënt wordt beloond met een professionele photoshoot in het laboratorium van Edris Rasta (afbeelding 16, 17). Zoals te zien is heeft de patiënt geen probleem meer met haar lach. In een later stadium zal de 16 nog voorzien worden van een indirecte restauratie en zullen we de kroon op de 25 vervangen.

Discussie
In het maken van dit behandelplan en de uitvoering ervan heb ik enorm geluk gehad met de positieve en geduldige houding van de patiënt. Daarnaast realiseert ze zich goed hoe slecht met name de 12 eraan toe was. Zelfs na de uitgebreide behandeling is de ferrule van de 12 nog beperkt te noemen, en zijn dus nog niet alle risico’s geweken. Verder extruderen van dit element wilden we niet vanwege de kans op te grote black triangles, dus we hebben gekozen voor een balans tussen het biologisch- en esthetisch haalbare.