De endo-opening - Dentista Magazine

Wees niet spaarzaam met het wegnemen van aanwezig restauratiemateriaal

Misschien wel het belangrijkste onderdeel van de wortelkanaalbehandeling is de opening. Dit is de toegang tot het kanaalstelsel. Voldoende toegang maakt dat de wortelkanalen gevonden – en daarna – goed geprepareerd, gereinigd en gevuld kunnen worden. Anders gezegd, een te kleine of verkeerd geplaatste opening maakt een wortelkanaalbehandeling onnodig moeilijk en verkleint de kansen op een succesvolle behandeling aanzienlijk. Een te kleine opening is een mogelijke oorzaak van instrumentbreuk. Hoe zorg je voor een goede opening? Aan de hand van een casus die naar mij is verwezen, laat ik zien hoe je een goede opening maakt en wat de gevolgen zijn van een te kleine en verkeerd geplaatste opening.

De theorie
Voordat je aan een wortelkanaalbehandeling begint, zorg je voor (of maak je) een goede beginfoto waar het te behandelen gebitselement volledig op staat afgebeeld. Deze foto geeft essentiële informatie: de grootte van de pulpakamer en de ligging ervan; het aantal en de vorm van de wortels en de breedte van hun wortelkanalen en de lengte van de wortels. Hiermee kan je de DETI-score bepalen en de moeilijkheidsgraad inschatten.
De grootte en de ligging van de pulpakamer op de röntgenfoto in combinatie met de ideale anatomische vorm, zoals in foto 1 is aangegeven, bepaalt de uiteindelijke vormgeving van de opening. Bij de molaren liggen de kanaalingangen in de buurt van de knobbeltoppen. Als die niet meer in originele staat (kroon, restauratie) zijn, kan je ook de wortel gebruiken. Soms moet je net subgingivaal sonderen, maar de kanaalingang ligt in het middel van de wortel. Als je die plek visualiseert en projecteert op je opening, boor je de goede kant op.
Nog een tip: wees bij het openen niet spaarzaam met het wegnemen van aanwezig restauratiemateriaal (wees wél spaarzaam met het onnodig wegnemen van tandweefsel).

De casus
De verwijzend tandarts is bezig om een wortelkanaalbehandeling uit te voeren in gebitselement 27. Er zijn vier kanalen gevonden, maar helaas breekt er in het mesiobuccale kanaal (MB 1) een WaveOne vijltje af, maat geel (foto 2). Het lukt de tandarts niet om het vijltje te verwijderen. De patiënte wordt verwezen voor het afmaken van de wortelkanaalbehandeling.

1. De locatie van de kanaalingangen ten opzichte van de occlusale morfologie (rood). In zwart is de ideale of standaard opening ingetekend. De uiteindelijke vorm van de opening is voorts ook afhankelijk van de klinische situatie, die vooral vanuit een goede begin foto wordt verkregen.

2. Het afgebroken instrument op de foto van de verwijzend tandarts.

3. De opening is vrij klein gekozen. In rood is de ideale opening aangegeven, de tandarts had veel meer restauratiemateriaal mogen wegnemen.

4. Met een LN-boortje zoek ik het instrumentje op en ik verificeer de correcte positie van de toegang.

5. Het afgebroken instrument is verwijderd en het mesiobuccale kanaal is weer toegankelijk.

6. Klinische opname waarop het oorspronkelijke verloop en de positie van het afgebroken instrument te zien zijn. Het instrument was in de wand ‘geschroefd’. Door de te kleine opening moet het ‘roterend’ instrumentarium onnodig veel buigen en komt er veel druk op de vijl te

staan, waardoor ze makkelijk kunnen breken. Zorg voor een ‘straight line access’ ofwel een rechte toegang.

7. Hierop is nog eens de correcte opening te zien. Ik heb veel van het aanwezige amalgaam weggenomen om zoveel mogelijk ruimte te krijgen. Ook is te zien hoe ik het mesiobuc-cale kanaal heb moeten verbreden om bij het instrument te komen. Het palatinale kanaal is niet zichtbaar op deze afbeelding.

8. Kanalen gevuld met gutta percha.

9. Eindfoto.

Als ik de patiënte zie, valt me op dat de opening die de tandarts gemaakt heeft, nogal klein is (foto 3). Eigenlijk is daar niet zoveel reden toe; als ik een ideale opening inteken (in rood), dan loopt een groot deel door restauratiemateriaal. Overwogen kan worden om de aanwezige mesiale box met restauratiemate-riaal weg te halen als dat het zicht op de pulpakamer vergroot – ik verwijs naar de tip hierboven (wees bij het openen niet spaarzaam met het wegnemen van aanwezig restauratiemateriaal). Het afgebroken instrument ligt vrij diep; in het onderste 1/3 deel van de wortel. Vaak laten we het afgebroken instrument in het onderste 1/3 deels zitten, omdat verwijderen lastig is en er een kans is op schade. Daarom proberen we het te passeren en wordt het afgebroken instrument onderdeel van de kanaalvulling. Passeren lukt mij in deze casus helaas niet. Omdat het instrument in een recht deel van het kanaal ligt, waag ik een poging om het afgebroken instrumentje te verwijderen, zodat ik het kanaal kan desinfecteren en kan vullen.
Onder microscopie en met een LN boortje zoek ik het instrumentje op. Na verificatie verwijder ik het door met een ultrasone tip (Spartan CPR 8, bruin) rondom het vijltje materiaal weg te nemen, waardoor deze als het ware uitgegraven wordt. WaveOne vijltjes zijn irritant om te verwijderen, het nikkeltitanium materiaal wil naar een oorspronkelijke vorm (een rechte vorm) terugbuigen en daarom drukt het zich steeds vast bij het verwijderen. Staal is vaak makkelijker te verwijderen. Maar het lukt me en de wortelkanaalbehandeling kan worden afgemaakt.

Conclusie
Het verwijderen van een afgebroken instrument kost altijd relatief veel (gezond) tandweefsel en kent veel risico op perforatie of andere schade. Daarom is het altijd belangrijk om goed te overwegen of een vijl verwijderd moet worden.
Maar beter nog is om te voorkomen dat een vijltje afbreekt door bij de opening voldoende te prepareren voor goed zicht en voor wat we noemen een ‘straight line access’. Goede voorbereiding is het halve werk.

De auteur Dr. JJR Huddleston Slater, tandarts-gnatholoog.