Patient-centered endodontics

Wanneer wel en wanneer niet behandelen?

“U heeft een infectie aan uw tandwortel. Ik kan dit oplossen door een wortelkanaalbehandeling. Dit gaat ‘zo lang’ duren en u dient ‘zoveel’ te betalen.” “Maar ik heb helemaal geen pijn?” Herkenbaar, niet? Als endodontoloog kom ik deze situatie dagelijks tegen. Hoewel het vaak nodig is om de tand te behandelen, merk ik dat ik, na bijna 20 jaar ervaring, steeds vaker besluit om niet te behandelen.

Ik herinner me hierbij vooral een lezing uit 2007 in Istanbul van professor Wesselink. Hij liet daarbij een tand zien met een apicale zwarting en vroeg aan het publiek wie dit zou behandelen? Het merendeel, waaronder ikzelf, stak zijn hand op. Daarna liet hij een radiografie zien van enkele jaren later, nog steeds onbehandeld en klachtenvrij, het bleek zijn eigen tand te zijn en zolang hij geen klachten had en de situatie radiologisch stabiel bleef, zou niemand er met zijn tengels aankomen. Als jonge tandarts was dit moeilijk te bevatten. Men had me de afgelopen jaren net aangeleerd dat we alle infecties moesten aanpakken en behandelen. Het feit dat ik dit nog herinner na al die jaren bewijst wat voor een impact deze lezing op mij gehad heeft.
Zelf heb je het waarschijnlijk ook al gezien in je praktijk. Je ziet een abominabel uitgevoerde wortelkanaalbehandeling en de patiënt heeft geen last. En omgekeerd, een perfect uitgevoerde wortelkanaalbehandeling en de patiënt heeft wel last. De ergste situatie is dan een combinatie van beiden, je hebt een slechte wortelkanaalbehandeling zonder klachten ‘verbeterd’ naar een technisch correcte wortel-kanaalbehandeling, maar nu blijft de patiënt last houden.

Daarom moeten we onszelf de vraag stellen: moeten we elke zwarting behandelen? Of een betere vraag, wat is het beste in deze situatie voor mijn patiënt? Als we in de literatuur duiken, ontdekken we dat meer dan de helft van de mensen wel een apicale zwarting heeft. En wat interessant is, is dat in alle studies die dit onderzoeken het aantal zwartingen groter is bij endodontisch behandelde elementen dan bij niet endodontisch behandelde elementen.(1) Dit is natuurlijk logisch. Het heeft ook te maken met de kwaliteit van de wortelkanaalbehandeling en die ligt over het algemeen laag, maar het belangrijkste blijft dus toch om zoveel mogelijk een wortelkanaalbehandeling te vermijden. Als algemeen tandarts is preventie het belangrijkst. Als endodontoloog gaan we meer curatief te werk, maar ook daar is het doel om zolang mogelijk de tand te kunnen behouden. Meestal komt het steeds op dezelfde tijdlijn neer: cariës, vulling, grotere vulling, wortelkanaalbehandeling en kroon, wortelkanaalherbehandeling, apicale chirurgie, extractie en implantaat of één of andere variatie hierop.

Uit een studie uit 2015(2) bleek zelfs dat in het geval van een asymptomatische zwarting een wortelkanaalherbehandeling sneller leidt tot het verlies van de tand. Enkel in tanden waarbij een stiftkroon nodig was, was het resultaat qua overleving hetzelfde als niet behandelen. Dit komt onder andere omdat we de tand bij een herbehandeling weer verder verzwakken en er ook meer iatrogene complicaties kunnen optreden. Als je al wat jaren op de teller hebt staan als tandarts, komt dit niet als een verrassing. Het probleem zit hem eigenlijk in drie zaken. 

onderzoek, maar dat is natuurlijk een beetje onhandig als tandbehoud ons doel is.(3) Gelukkig zijn er wel retrospectieve studies uitgevoerd op tanden die verloren waren en daaruit bleek dat het bacterievrij krijgen van een wortelkanaal door een wortelkanaalbehandeling een utopie is. Voor een patiënt maakt het niet uit dat we absoluut succes hebben, een patiënt wil vooral ‘survival’ of met andere woorden, een tand die zijn functie vervult zonder dat hij of zij er last van heeft. Tandbehoud zou dan ook de primaire focus moeten zijn tijdens de opleiding in een meer holistische benadering, eerder dan dat elk departement oogkleppen opzet en het beste technische resultaat als hoogste doel nastreeft.

Een tweede probleem dat zich misschien meer stelt in België, waar ik vandaan kom, dan in Nederland is het patriarchale karakter van de arts-patiënt relatie. Al te vaak, laten we na om de wensen van de patiënt te vragen, om te kijken wat de mogelijkheden zijn en om dan een behandeling op maat van de patiënt op te stellen. Te dikwijls wordt de patiënt de mond gesnoerd en krijgt hij te horen “ik ben de tandarts, vertrouw me maar, dit is het beste voor je”. Dit wil niet zeggen dat je je patiënt niet mag sturen in de richting die het beste is. Maar vele wegen leiden naar Rome en soms is de ene wat langer en met meer bochten bezaaid dan de andere. Dit wil niet zeggen dat het geen optie is.

Finaal zitten we nog met de medico-legale consequenties van niet behandelen. Als ik met veel van mijn collega’s babbel dan heerst nog steeds de overtuiging dat we een zware medische fout maken als we een zwarting niet behandelen of godbetert een restauratie plaatsen op een tand met een kleine en stabiele zwarting. Wat als er achteraf symptomen ontstaan? Het belangrijkste hierbij is een goede communicatie met je patiënt, met andere woorden een ‘informed consent’. Dit geeft je natuurlijk geen vrijgeleide om de cowboy uit te hangen, maar in een heel aantal gevallen is het perfect mogelijk om een tand met een niet ideale wortelkanaalbehandeling toch coronaal te behandelen. In het ergste geval kan dit achteraf nog steeds. Mits een goede communicatie gaat een normaal denkend persoon je achteraf ook niet aanklagen. Voel je aan dat dit wel mogelijk zou zijn, dan ga je natuurlijk wel eerder behandelen. Dat noemt men ervaring en mensenkennis. 

Kortom, als we de patiënt echt centraal willen stellen, wat moeten we dan wel en wat niet behandelen? Als de tand symptomatisch is, gaan we uiteraard behandelen. Als de tand asymptomatisch is gaan we kijken naar de laesie en de geschiedenis hiervan. Hebben we te maken met een joekel van een laesie of een laesie die evolueert, dan behandel je deze. Hebben we te maken met een beperkte en stabiele laesie, dan kan je overwegen om deze niet te behandelen maar op te volgen, uiteraard in overleg met de patiënt.

Je kan nu denken, heb ik nu net een gans artikel gelezen van een endodontoloog over hoe ik vooral geen wortelkanaalbehandelingen moet doen? Iemand die zo tegen zijn winkel spreekt kan waarschijnlijk gewoon geen goede wortelkanaalbehandelingen uitvoeren… Deze opmerking heb ik al een aantal keren gehoord wanneer ik een presentatie geef. Meestal begin ik dan ook met het tonen van een zeer uitdagende casus. In dit geval zal ik hetzelfde doen. Foto 1 is een recente wortelkanaalbehandeling die ik uitgevoerd heb. Zowat de natte droom van elke endodontoloog. Nu dat van de baan is, nog enkele voorbeelden uit de praktijk waarbij ik de patiënt centraal heb gezet en soms tegen de vraag van de verwijzende tandarts ben ingegaan.

Casus 1
De verwijzende tandarts wil tanden 24 en 25 over-kronen en vraagt evaluatie en eventuele wortel kanaalbehandelingen en stiftopbouwen (foto 2). U ziet, mijn verwijzers zijn getraind en vragen eerst een evaluatie of het wel nodig is. Dit heeft me bloed, zweet en tranen gekost, alsook enkele verwijzers. Uiteindelijk bleek tand 24 vitaal te zijn en was er voldoende restweefsel om adhesief te werken. De wortelkanaalbehandeling op de 25 is misschien technisch niet ideaal, maar er zijn geen klachten of radiologische tekenen van infectie. In overleg met de patiënt is dus besloten om tand 24 te voorzien van een stompopbouw en tand 25 van een glasvezelstift en stompopbouw zonder te herbehandelen (foto 3). De tandarts kan onmiddellijk verder met de kronen.

Casus 2
Trauma bij een 11-jarige. Tand 41 was geluxeerd met een beperkte extrusie. Hij reageerde niet op koude en de vraag was om een wortelkanaalbehandeling uit te voeren (foto 4). Bij trauma wordt er echter dikwijls te snel een conclusie getrokken en aangezien er geen klinische klachten waren, werd besloten om verder op te volgen. Acht maanden later reageren alle tanden vitaal en is tand 41 aan het verkalken. Er is dus geen wortelkanaalbehandeling nodig (foto 5).

Casus 3
Deze 73-jarige man kwam bij mij voor een endodon-tische behandeling van tand 21. Zijn tandarts was net met pensioen en hij was bij een nieuwe tandarts terechtgekomen. Daar stelde men een zwarting vast en deze zou behandeld moeten worden. De patiënt heeft nooit klachten gehad aan deze tand. De brug zit er al tientallen jaren, ASA 2 met bloedverdunners en een dun biotype qua gingiva met ook al wat recessie aan de kroonrand. Na overleg met de patiënt is besloten om geen slapende honden wakker te maken en de situatie jaarlijks op te volgen met een röntgenfoto (foto 6).

Rafaël Michiels is tandarts-endodontoloog en praktijkeigenaar van Lach Mondzorg, een verwijspraktijk voor endodontologie in Hasselt, België.