De titel van dit artikel lijkt misschien wat vreemd voor het onderwerp, maar er is een sterke vergelijking te maken met de programma’s rondom de Top 2000, die sinds 1999 jaarlijks tussen kerst en de jaarwisseling worden uitgezonden. De hits uit de lijst zijn bij bijna iedereen bekend en geliefd, maar het vele werk dat achter de schermen plaatsvindt en wat er aan voorafgaat, wordt vaak over het hoofd gezien. Toch is juist dat werk essentieel voor het slagen.
Traumabehandeling is teamwork. Het goed slagen van een tandheelkundige behandeling is, in veel gevallen, het resultaat van teamwork in bredere of engere zin. Dit geldt zeker voor de behandeling, maar nog meer voor de eerste contacten en opvang van traumata. Een goed verlopend gesprek om de afspraak te maken en eerste opvang verminderen de stress van slachtoffer en begeleider, en geven de behandelaar de kans zich te focussen op behandeling zonder te worden afgeleid door organisatorische onvolkomenheden.
Oorzaken
Vallen en blessures bij het sporten zijn de meest voorkomende oorzaken van dentaal trauma gevolgd door verkeersongevallen (voornamelijk fietsers) en fysiek geweld. Veel traumata zien we bij kinderen in de leeftijdsgroep van 8 tot 14 jaar. Deze groep is vaak zelfstandig bezig met sport en buitenactiviteiten, zonder toezicht en zich onvoldoende bewust van de risico’s. De cijfers laten zien dat in deze leeftijdsgroep jongens tweemaal vaker een dentaal trauma oplopen dan meisjes. Dit valt samen met het feit dat jongens vaker deelnemen aan contactsporten en lichamelijk zware activiteiten dan meisjes. Bij jongere kinderen is de incidentie weinig verschillend door het feit dat in deze leeftijdscategorie gedragspatronen meer overeenkomen.
Kleine traumata zien we in elke praktijk met regelmaat. Denk hierbij aan een stukje glazuur van een element, wat weliswaar adequaat dient te worden behandeld en waar nodig vervolgd, maar binnen een normale behandelplanning kan worden ingeroosterd. Dit is anders bij grote traumata als avulsies, luxaties en weke delen traumata.
Grote dentale traumata komen, gelukkig, weinig voor. De consequentie is dat weinig tandartsen in een algemene praktijk de kans krijgen om ervaring op te doen met de behandeling van hiervan. Zeker nu veel tandartsen werken in praktijken die avonden weekenddiensten hebben ondergebracht bij een organisatie voor ‘Spoedtandheelkunde’.
Behandelaar en protocollen
Veel gevallen komen voort uit vrijetijdsactiviteiten, zoals sport. Dientengevolge presenteren deze geval-len zich dan ook in de avond- en weekenduren. In die periode, buiten openingstijd van de tandartspraktijk, wordt logischerwijs verwezen naar de waarnemende tandarts of spoeddienst. Vanzelfsprekend zullen de tandartsen die bij een dergelijke organisatie werken meer ervaring opdoen met het behandelen van traumata.
De KNMT stelt terecht dat de opvang van ongevallen thuishoort in de algemene praktijk of, buiten werkuren, bij de waarnemende tandarts of spoeddienst. Daarbij is het belangrijk dat de bereikbaarheid van de waarneming duidelijk wordt gecommuniceerd. In de loop der jaren zijn behandelstrategieën groten-deels vastgelegd in protocollen, waarvan veel online beschikbaar zijn. Een van de bekendste protocollen is te vinden op de website van de KNMT, met een versie uit 2010 die momenteel niet meer up-to-date is, maar binnenkort wordt vervangen door een herziene versie. Actuelere informatie komt via de NVvE, die haar leden toegang biedt tot de website van de International Association of Dental Traumatology (IADT), waar het handelen in verschillende stadia stap voor stap wordt beschreven. Niet-leden van de NVvE kunnen zich abonneren om toegang te krijgen. Daarnaast is er ook de ToothSOS app. Dit is een nuttig hulpmiddel met een duidelijk, door foto’s ondersteund, stappenplan. De ToothSOS app kent overigens ook een patiëntensectie die visueel duidelijk aangeeft in welke urgentieklasse een bepaald trauma behoort.
Stappen
De eerste melding van een trauma wordt meestal via de telefoon gedaan bij de balieassistent. Het is van groot belang dat deze op de hoogte is van de urgentie van tandongevallen en weet hoe te handelen. De telefoonkaart van KNMT hoort dan ook direct voor handen te zijn om een gestructureerde, eerste inventarisatie te maken. Vooral het gestructureerd vragen heeft voordelen. De beller – zeker de (groot)ouder of verzorger van kinderen – is in de meeste gevallen ook zelf overstuur met betrekking tot de situatie en zal zonder sturing van de assistent niet de noodzakelijke informatie geven. Belangrijk is dat in dit stadium wordt geïnventariseerd of er elementen of delen van elementen ontbreken en of er een mogelijkheid is deze terug te vinden en onder de juiste (vochtige) condities mee te brengen naar de praktijk.
Do’s en dont’s
Het zonder overleg doorverwijzen naar de spoedeisende hulp van een ziekenhuis of naar een huisarts bij tandletsel zonder andere levensbedreigende verwondingen is ongewenst. Artsen, ook op de spoedeisende hulp, richten zich meestal op hun eigen vakgebied en reageren vaak met de opmerking: “De tandarts moet als we klaar zijn even naar die tand(en) kijken.” Ze zijn zich er niet altijd van bewust dat snel ingrijpen in bepaalde gevallen de prognose voor het behoud of de vitaliteit van de gebitselementen aanzienlijk kan verbeteren. Bij twijfel kan de tandarts aangeven of het nodig is dat de arts die de patiënt als eerste behandelt, contact opneemt voor overleg.
Dit geldt ook voor het ongezien doorverwijzen naar de MKA-chirurg. Deze beschikt namelijk niet altijd over een tandheelkundige behandelstoel of -unit en wordt vaak niet bijgestaan door een ervaren tandartsassistent; een OK-assistent is immers getraind voor andere werkzaamheden. Daarnaast heeft de MKA-chirurg zelden de benodigde materialen om subtiel te spalken en vrijwel nooit voor het uitvoeren van endodontische behandelingen.
Opvang en behandeling
Als de afspraak is gepland kunnen de voorbereidingen beginnen. Afhankelijk van de omvang van het letsel kan het raadzaam zijn de patiënt en begeleider op te vangen bij aankomst in de praktijk. Om praktische en psychologische redenen is het aan te bevelen, na aankomst, de patiënt direct in een behandelkamer te laten wachten, zeker als er sprake is van bloedige wonden. De bloedingen worden veelal opgevangen met relatief grote doeken, waarvan de theedoek de meestvoorkomende is. Mede doordrenkt met speeksel en tranen lijkt zelfs een geringe hoeveelheid bloed al snel heel ernstig. Dit wordt door de betrokkenen, patiënt en begeleider als gênant ervaren en zorgt voor onrust in de wachtkamer.
Het oogpunt van hygiëne speelt hierbij ook een rol. Met het direct in een behandelkamer opvangen van een ongeval wordt voorkomen dat de wachtkamer en het meubilair met bloed wordt gecontamineerd. Dergelijke vervuiling kan natuurlijk ook in de behandelkamer optreden, maar deze ruimten zijn ingericht om gereinigd en gedesinfecteerd te worden.
Directe opvang in een behandelkamer geeft ook de betrokkenen het gevoel dat de ernst van de situatie wordt onderkend en behandeling spoedig wordt gestart. Het vervangen van de eerdergenoemde be-bloede doeken door grote steriele verbandgazen is de eerste stap en kan uitstekend door de assistent wor-den uitgevoerd. Houd er rekening mee dat de aangepakte bebloede doek “klinisch” wordt verpakt om verdere verontreiniging te voorkomen. Een simpele plasticzak om deze in te verpakken volstaat. In deze stressvolle situatie helpt dit ook om te voorkomen dat andere aanwezigen in de wachtkamer de onrust bij het slachtoffer vergroten door ongepaste nieuwsgierigheid en vragen op dat moment.
Klein trauma
Nadat de eerste inventarisatie is gedaan en de patiënt een afspraak heeft om naar de praktijk te komen, kunnen de benodigde materialen voor de behande-ling van het trauma alvast worden klaargezet. Voor het enkel restaureren van een element is een tray, zoals bij een reguliere behandeling, vaak voldoende. Echter, houd rekening met mogelijke pulpa-complicaties, vooral bij jonge patiënten of jonge elementen. Het vitaal houden van de pulpa of pulpastomp na een pulpotomie, vooral bij een onvolgroeide wortel, is een behandeling die in elke praktijk kan worden uit-gevoerd. MTA was het eerste bekende en doelmatige product voor deze behandeling, maar wordt door velen als lastig te verwerken ervaren, vaak door gebrek aan ervaring of training met het materiaal. Inmiddels zijn er ook andere “trisilicaten” op de markt, zoals Biodentine, Neoputty en andere, die vergelijkbaar werken bij het herstel van pulpaweefsel en de verdere vorming van de nog niet volgroeide wortel. Door hun pasta-achtige consistentie en/of gecontroleerde mengprocedure zijn deze materialen minder complex in de verwerking. Toch blijft het opdoen van ervaring essentieel voor een goed resultaat.
Complex trauma
Ook in dit geval geeft de eerste inventarisatie grotendeels aan wat er voor de behandeling kan worden voorbereid. Bij complexere trauma’s wordt vaak een spalk aangebracht. Overleg met de tandarts over de voorkeuren voorkomt dat er op het laatste moment, terwijl de patiënt al in de stoel zit, nog naar geschikte materialen gezocht moet worden. De meest gebruikte spalken zijn de flexibele RVS-draad of een flossnaald die met flowable composiet op de labiale vlakken wordt gefixeerd.
Sinds enige tijd is de ‘Titanium Trauma splint’ op de markt, een dunne platte draad met perforaties waardoor met composiet de splint op de elementen wordt gehecht.
Deze kan eenvoudig op maat/lengte worden geknipt en laat zich, door de gaatjes, snel en doeltreffend vastzetten. Deze splint is flexibel genoeg om als flexibele splint te dienen. Als er toch een rigide spalk is geïndiceerd is het mogelijk om na positionering en eerste hechting de gaatjes door middel van flowable composiet met elkaar te verbinden waardoor een meer starre verbinding ontstaat. Als dit niet vol-doende is of als de behandelaar twijfelt aan de fixatie, kan een dunne, starre en voorgebogen draad incisaal van de spalk worden geplaatst.
Als in de praktijk geen spalk aanwezig is, is het aan te raden om een ‘spalk-kit’ samen te stellen waarin de, als spalk te gebruiken draden, zoals floss naalden of orthodontisch draad desgewenst met een knip en buigtang worden opgenomen.
Tot slot
Indien de behandeling van patiënten in een waarneemsituatie plaatsvindt, is de mededeling “neem morgen of na het weekend contact op met uw eigen tandarts” zeker niet voldoende. Er zijn veel redenen waarom dit fout kan gaan. Naast het opstellen van een verslag en het maken van eventuele röntgenfoto’s, is het belangrijk om duidelijk aan te geven welke vervolgstappen, overeenkomstig het protocol, wenselijk zijn. Het is daarbij ook raadzaam om vanuit de praktijk een afspraak voor een vervolgconsult of -behandeling in te plannen voor de patiënt.
Rob Vermaas is tandarts en sinds 2000 als consultant betrokken bij de ontwikkeling, implementatie en ondersteuning van diverse tandheelkundige producten. Daarnaast is hij docent en trainer en mede-initiatiefnemer van de Dental Best Practice leergang Endodontologie.
https://academiae.nl/leergang-endodontologie