Geleid botregeneratie (“Guided Bone regeneration”, ofwel GBR) heeft zich in de afgelopen 35 jaar ontwikkeld tot een voorspelbare methode voor botaugmentatie in de implantologie. Vooruitgang in barrièremembranen en bottransplantatietechnieken heeft de klinische resultaten verbeterd en zorgt voor langdurige stabiliteit en succes van tandheelkundige implantaten. Dit artikel geeft een korte historische samenvatting van de ontwikkeling van GBR en twee klinische casussen ter illustratie van de toepassing.
Implantologie wordt steeds vaker toegepast in de dagelijkse praktijk. Elk jaar worden meer tandartsen opgeleid in het plaatsen en restaureren van tandheelkundige implantaten. Implantologie wordt nu beschouwd als een succesvolle en voorspelbare behandeling met een hoog overlevingspercentage (98,9%). Echter, het succespercentage ligt lager door peri-implantitis, wat 15%-57% van de patiënten en 8%-28% van de implantaten treft. Om peri-implantitis en zachte weefseldehiscentie rond implantaten te voorkomen, moeten verschillende factoren in overweging worden genomen. Ten eerste is een zorgvuldige casusselectie essentieel. De leeftijd van de patiënt, medische geschiedenis, behandelplanning en invasiviteit van de procedures moeten zorgvuldig worden beoordeeld en besproken. Een gezond parodontium, samen met een goed gepland onderhoudsfase, is eveneens cruciaal voor langdurig succes. Voor langdurige stabiliteit, behoud van gezondheid en het voorkomen van recessies rond implantaten, is voldoende bot een vereiste. Klinische studies uit de jaren 1980 en 1990 hebben aangetoond dat geïntegreerde implantaten zonder een buccale botwand een verhoogd risico hebben op zachte weefselcomplicaties en een gecompromitteerde langetermijnprognose. In de jaren 1980 en begin jaren 1990 werden verschillende chirurgische technieken geïntroduceerd om lokale botdeficiënties in de alveolaire kam te augmenteren, met als doel contra-indicaties voor implantatietherapie te overwinnen.
Deze technieken omvatten verticale botaugmentatie met autogene bloktransplantaten uit de bekkenkam bij extreem atrofische kaken, laterale botaugmentatie met autogene onlay-transplantaten en splitcrest technieken zoals alveolaire extensieplastiek. Deze methoden waren echter zeer invasief voor de patiënt. In het midden tot eind jaren 1980 werden de eerste experimentele studies gepubliceerd over barrière-membranen, destijds bekend als geleide weefselregeneratie (“Guided Tissue Regeneration, ofwel GTR), voor weefselregeneratie rond natuurlijke elementen. Uitgebreid polytetrafluorethyleen (ePTFE)-membranen, die bio-inert zijn, werden de standaard voor zowel GTR- als GBR-procedures. De eerste implantaatpatiënten die met GBR werden behandeld voor peri-implantaire botdefecten werden gedocumenteerd aan het einde van de jaren 1980. Professor Ny-man speelde in 1988 een cruciale rol in deze ontwikkeling, en in oktober van dat jaar werd de eerste GBR-geassisteerde implantaatchirurgie uitgevoerd. De klassieke experimentele studie van Schenk et al. (1994) beschreef uitgebreid het patroon van botgenezing en bevestigde de hypothese dat membraandekking van botdefecten een afgeschermde ruimte creëert die gunstig is voor botregeneratie. De voorgestelde voordelen van membraanplaatsing omvatten:
- Fysieke ondersteuning van het overliggende zachte weefsel, waardoor instorting van de ruimte die nodig is voor botvorming wordt voorkomen.
-
Creëren van een bloedstolselgevulde ruimte, waarin osteogene cellen kunnen migreren en bescherming van granulatieweefsel en het vasculaire netwerk.
-
Uitsluiting van niet-osteogene cellen uit het overliggende zachte weefsel, waardoor littekenvorming wordt voorkomen.
Mogelijke lokale ophoping van groeifactoren en andere botbevorderende stoffen.
Tijdens de beginfase van ontwikkeling werden verschillende complicaties waargenomen met verschillende GBR-methoden, wat leidde tot aanpassingen in chirurgische procedures om de voorspelbaarheid van succes te verbeteren. Experts waren het erover eens dat de GBR-procedure vereenvoudigd moest worden en het aantal complicaties moest worden verminderd door gebruik te maken van biologisch afbreekbare membranen. In de jaren 1990 werden talloze dierstudies uitgevoerd om verschillende biologisch afbreekbare membranen voor GBR te evalueren. Tegenwoordig worden biologisch afbreekbare collageenmembranen geprefereerd vanwege hun gemakkelijke toepassing en hydrofiele eigenschappen. Wanneer ze in bloed worden geweekt, worden ze kleverig en kunnen ze eenvoudig op hun plaats worden gebracht zonder fixatiepinnen of -schroeven. Bovendien hebben ze een laag complicatiepercentage bij weefseldehiscentie. Ondanks hun uitstekende biocompatibiliteit hebben collageenmembranen echter een korte barrièrefunctie en de neiging om in te storten, waardoor ze ondersteuning nodig hebben van geschikte botvullers. Collageenmembranen, zowel niet-gecrosslinkt als gecrosslinkt, worden bij de meeste patiënten gebruikt voor de regeneratie van kleine tot middelgrote defecten. De belangrijkste voordelen zijn een eenvoudige chirurgische toepassing, een laag complicatiepercentage tijdens de genezing en het vermijden van een tweede open flap-procedure voor het verwijderen van het membraan.
Aan de andere kant worden PTFE-membranen nog steeds gebruikt bij veeleisende defectlocaties, zoals grote horizontale defecten of verticale botaugmentaties. Dit is grotendeels te danken aan de superieure regeneratieve uitkomst die aan deze membranen wordt toegeschreven. Het grootste probleem dat moet worden overwonnen, naast een extra verwijderingsprocedure, is de blootstelling van het membraan tijdens de genezing. Er is gerapporteerd dat dichte PTFE (d-PTFE) membranen betere bescherming bieden tegen bacteriële biofilmvorming vanwege de lagere bacteriële ophoping op het oppervlak in vergelijking met e-PTFE membranen. Hierdoor is, zelfs bij blootstelling van het membraan, een stapsgewijze beheersing van het geval mogelijk (Vroom, 2022). Bovendien is een verhoogde hechting van zacht weefsel waargenomen bij de nieuwe d-PTFE membranen in vergelijking met e-PTFE membranen.
Casus 1 – Groot botdefect in de anterieure mandibula
Een 52-jarige gezonde man werd doorverwezen naar onze kliniek voor een implantaatconsult voor de 31, 32 en 41. Zijn tandheelkundige geschiedenis omvatte trauma 40 jaar geleden en meerdere niet-chirurgische en chirurgische endodontische behandelingen in dezelfde regio (afbeelding 1 en 2). Twee maanden na de extractie van de 31, 32, 41 en 42 ontstond een groot horizontaal en gedeeltelijk verticaal defect (afbeelding 3).
We voerden een geleide botregeneratie uit met gebruik van een particulair bottransplantaat (allograft en xenograft) en een d-PTFE titanium-versterkt membraan (afbeelding 4, 5 en 6). De genezing verliep probleemloos en zeven maanden na de augmentatie werd implantatie uitgevoerd. Volledig herstel van het defect werd bereikt, waarna twee implantaten (3,3mm x 10mm) werden geplaatst (afbeelding 7-11). Over drie maanden zullen we verder gaan met de implantaatgedragen brug.
Casus 2 – Regeneratie van de anterieure maxilla na mislukt implantaat
Een 55-jarige gezonde man werd doorverwezen naar onze kliniek voor evaluatie van peri-implantitis bij de 22 (afbeelding 12 en 13). Het implantaat, 15 jaar geleden geplaatst, vertoonde bloeding bij sonderen, 9 mm pockets en radiografisch botverlies. Na een parodontale therapie en mondhygiëne-instructies werd explantatie uitgevoerd, waarbij volledig verlies van het buccale bot werd vastgesteld.
Twee maanden later werd een CBCT gemaakt en besloten we tot een verticale en horizontale botaugmentatie met een particulair bottransplantaat (allograft en xenograft) en een d-PTFE titanium-versterkt membraan (afbeelding 14-19).
Tijdens de genezingsfase van de 22 brak de 12 en werd deze geëxtraheerd door de verwijzende tandarts. Tijdens de afspraak voor de evaluatie van de genezing van de 22 konden we het volume van de geaugmenteerde 22 vergelijken met de geëxtraheerde 12 (afbeelding 20). Er werd een CBCT gemaakt om de planning van de 12 te ondersteunen, wat ons tevens de mogelijkheid bood om de genezing van de 22 te vergelijken met de situatie vóór de augmentatie (afbeelding 21). De genezing van de 22 verliep probleemloos en zes maanden na de GBR werd een implantaat geplaatst (afbeelding 22-25). Drie maanden later zal een tijdelijke implantaatgedragen kroon worden vervaardigd.
Conclusie
Deze twee casussen van grote horizontale en deels verticale defecten illustreren de mogelijkheden en oplossingen die moderne GBR-technieken ons kunnen bieden. Ze laten zien dat we botdeficiënties succesvol kunnen behandelen zonder het eindresultaat in gevaar te brengen en met minimale morbiditeit voor de patiënt. Dankzij de voortdurende ontwikkelingen in biomaterialen en chirurgische technieken is GBR nu een voorspelbare en efficiënte methode voor botregeneratie, zelfs in complexe gevallen. De keuze van het juiste membraan en bottransplantaat, evenals een zorgvuldig uitgevoerde chirurgische procedure, blijven cruciaal voor succes. Door GBR correct toe te passen, kunnen we niet alleen botvolume en implantaatstabiliteit garanderen, maar ook esthetische en functionele resultaten optimaliseren op de lange termijn.
Gerry Karlis, tandarts-parodontoloog NVvP, werkzaam bij Parodontologie Praktijk Zwolle (PPZ). Op Instagram: @perio_implant_dentistry