Een parodontale ontsteking gaat altijd gepaard met botverlies. Zodra deze ontsteking onder controle is, is het meestal niet meer mogelijk om het gehele parodontium te herstellen. Sinds het begin van de parodontologie doet men onderzoek om te kijken of dit toch mogelijk zou kunnen. Hyaluronzuur (cross-linked hyaluronzuur met een hoogmoleculair gewicht) is een product dat al jaren op de markt is. In dit artikel bespreek ik wat de mogelijkheden zijn met hyaluronzuur aan de hand van enkele casussen.
Een parodontale ontsteking wordt in gang gezet door de aanwezigheid van een pathogene biofilm (tand-plaque) langs de rand van de gingiva. De maturatie van de biofilm leidt op termijn naar een ontstekingsreactie van de gingiva. In eerste instantie beperkt de parodontale ontsteking zich tot de gingiva zonder onherstelbare schade aan te richten. Als de ontsteking van de gingiva lang blijft bestaan, kan er een disbalans ontstaan tussen de microbiologische aanval en de afweerrespons van het lichaam. Dan kunnen ook de diepere delen van het parodontium (kaakbot, wortelcement en het parodontale ligament) bij het ontstekingsproces betrokken raken. Er treedt dan parodontale afbraak op; dat wil zeggen, botverlies en verlies van aanhechting.
Richtlijn
De nieuwe EFP-S3 richtlijn die in 2020 is gepubliceerd voor de behandeling van parodontitis (in overeenstemming met de richtlijn Treatment of Stage IIII Periodontitis van de European Federation of Periodontology) biedt, op basis van de diagnose per stadium en gradering, een stapsgewijs therapieconcept dat op elkaar voortborduurt. Hierin wordt beschreven dat bij resterende verdiepte pockets (≥ 6mm) en een goede mondhygiëne het mogelijk is om parodontale chirurgie te overwegen. Onder bepaalde condities is regeneratieve behandeling een goede mogelijkheid.
De essentie van de richtlijn is het zorgvuldig verwijderen van de pathogene biofilm (tandplaque) en tandsteen. Hierdoor wordt het worteloppervlak in een zodanige conditie gebracht dat het parodontium kan herstellen en de gingiva weer strak rondom het gebitselement komt te liggen. Het worteloppervlak moet volledig schoon en gedesinfecteerd worden. Deze behandeling wordt uitgevoerd met ultrasone reiniging en handinstrumenten. Regeneratie is alleen mogelijk onder de conditie van een schoon en niet gecontamineerd worteloppervlak. Soms vereist de situatie een invasieve chirurgische visualisatie en reiniging van het worteloppervlak, gecombineerd met een resectieve of regeneratieve aanpak.
Casus 1
1. Het röntgenologisch beeld (ern-stige parodontitis casus) bij start van de behandeling.
2. Het klinische beeld na aanbren-gen hyaluronzuur.
3. Parodontiumstatus bij start van de behandeling.
4. Het röntgenologisch beeld na 9 maanden na de behandeling.
Regeneratie
Parodontale regeneratie berust op de mogelijkheden om vanuit een stabiel bloedstolsel, met of zonder toevoeging van eventuele groeifactoren, botsubsti-tuten of membranen, nieuwe parodontale weefsels te vormen. De groeifactoren zijn bedoeld om de nieuw-vorming van parodontale weefsels te stimuleren. Botsubstituten fungeren als matrix voor nieuw te vormen bot. Membranen dienen als barrière om de ingroei van zachte weefsels tegen te gaan.
Hyadent BG is een gespecialiseerd hyaluronzuur dat is ontwikkeld voor tandheelkundige en parodontale toepassingen, met name gericht op de regeneratie van gingiva en alveolair bot. In tegenstelling tot de meeste huidvullers, die voornamelijk gebruikmaken van cross-linked hyaluronzuur voor gezichtsvolume en rimpelvermindering, combineert Hyadent BG zo-wel cross-linked als non-cross-linked hyaluronzuur van een speciale formule met een hoogmoleculair gewicht. Het is in vitro bewezen dat deze combinatie wondgenezing versnelt en de regeneratieve eigenschappen van cementum, parodontaal ligament, alveolair bot en gingiva bevordert, waardoor het effec-tief is voor het behoud van tanden. Dit regeneratieve materiaal heeft ontstekingsremmende eigenschappen, is biocompatibel en bevordert de natuurlijke genezingsprocessen van de gingiva en het parodontium. Traditionele huidvullers worden voornamelijk gebruikt voor esthetische verbeteringen van het gezicht, zijn meer gericht op volume en zijn vaak gebaseerd op hyaluronzuur van cosmetische kwaliteit. Dit hyaluronzuur is juist ontworpen om binnen enkele weken te resorberen, terwijl huidvullers het volume vele maanden vasthouden.
Al meer dan 20 jaar behandelen wij in Centrum voor Parodontologie Tilburg parodontale problemen. Sinds enkele jaren ben ik in contact gekomen met hyaluronzuur als mogelijke extra behandelmogelijkheid voor parodontale ontstekingen. Sinds een jaar gebruiken we dit product bij onze patiënten met een veelbelovend resultaat.
13. Het klinische beeld bij start van de behandeling. Recessie type RT1. (Cairo et al. 2011)
Casus 4
18. Het röntgenologisch beeld bij start regeneratieve chirurgie.
19. Parodontiumstatus bij start van de regeneratieve chirurgie.
20. Het röntgenologisch beeld 7 maanden na de regeneratieve chirurgie.
21. Parodontiumstatus 7 maanden na de regeneratieve chirurgie.
Wij gebruiken hyaluronzuur bij de volgende behandelindicaties:
- Restpockets na initiële parodontale behandeling bij één-wortelige elementen.
- Recessiebedekking.
- Angulaire botdefecten waarbij het lastig is om de wond bloedingsvrij te krijgen.
Casus 1 en 2
Bij lokaal verdiepte pockets na initiële parodontale behandeling in het bovenfront willen we juist niet meteen kiezen voor parodontale chirurgie. Bij parodontale chirurgie is de kans groot dat er een recessie gaat optreden, welke esthetische negatieve implicaties met zich kan meebrengen. Zodoende is er nu gekozen voor het clean and seal concept; een therapie met twee verschillende gels die in één patiëntbezoek wordt gebruikt, waarbij de eerste gel op basis van 0,95% hypochloriet (Perisolv) een hulpstof is voor mechanische reiniging. Het defect wordt vervolgens opgevuld met hyaluronzuur (hyaDENT BG) met als doel herontsteking van de parodontale pocket te voorkomen en parodontale genezing te bevorderen. De literatuur laat zien dat clean and seal bijdraagt aan het niet-chirurgisch regenereren van parodontale harde en zachte weefsels, het verbeteren van de balans van het parodontale microbioom na zes maan-den en het verbeteren van de algemene parodontale klinische parameters (klinische aanhechting, recessie en pocketdiepte).
Het is bekend uit de literatuur dat hyaluronzuur een multifunctionele rol speelt in het wondgenezingsproces. Dit is nagenoeg vergelijkbaar met biomoleculaire mechanismen van genezing binnen de parodontale weefsels. Hyaluronzuur heeft invloed op de verschillende stappen binnen de ontstekingscascade. De belangrijkste hierin is het verschaffen van een structureel raamwerk via de interactie met het bloedstolsel, waardoor de inflammatoire en extracellulaire matrixcelinfiltratie van de gastheer binnen het ontstoken gebied wordt gemoduleerd. Dit is een van de redenen dat het steeds vaker wordt gebruikt. Recent is ook gedocumenteerd dat hyaluronzuur een gunstige invloed heeft op het parodontale microbioom, waardoor het aantal kolonievormende eenheden in de biofilm en de metabole activiteit afneemt.
Casus 3
Bij een recessiebedekking wordt hyaluronzuur gebruikt om de wondgenezing te versnellen. Het transplantaat van bindweefsel wat wordt verkregen uit het palatum, wordt in de tunnelpreparatie met een ‘sling’ hechting techniek gefixeerd op de glazuurcementgrens of 1 mm er onder. De tunnelpreparatie wordt gedaan met de MCAT-techniek (Modified Co-ronally Advanced Tunnel Technique). Hyaluronzuur wordt aangebracht in de wond in het palatum waar het stukje bindweefsel is verkregen en in de tunnel waar het stukje bindweefsel is gefixeerd. De tunnel wordt gesloten met twee hechtingen.
Bij het gebruik van hyaluronzuur bemerken we wat minder zwelling of met name napijn in het palatum. Dit wordt ook bevestigd door deskundigen die benadrukken dat hyaluronzuur binnen 24 uur actief is in de wondgenezing na de start van de incisie. Dit kan verklaard worden door de versnelde modulatie van de helende cellen zoals keratinocyten en myofibroblasten.
Casus 4
Bij regeneratie van angulaire botdefecten is het niet altijd mogelijk om het gehele defect bloedingsvrij te krijgen; met name distaal van de achterste molaren, regio retromolaar of bij de tuber. In dit soort casussen kiezen we dan meestal voor het gebruik van hyaluronzuur. De actieve eigenschappen van hyaluronzuur worden met name versterkt door het effect op de stabilisatie van het bloedcoagulum. In deze casus hebben wij vanwege religieuze overwegingen gekozen voor een product dat niet van dierlijke oorsprong is.
Bij deze casus was er een diep angulair defect bij de mesiale zijde van de 46. Het botdefect liep gedeeltelijk door tot aan de linguale furcatie. Linguaal van de 46 was nog een brede botkam aanwezig waardoor er geen botsubstituut nodig was. Aan de linguale zijde was het botdefect vrij smal en diep.
Het defect wordt opengemaakt met een MIST incisie (Minimally Invasive Surgical Technique). Het granulatie weefsel wordt verwijderd en hyaluronzuur wordt aangebracht zodra het hele botdefect schoon is. De wond wordt gesloten met een ‘modified inter-nal mattress’ hechting. Hyaluronzuur wordt gekenmerkt door de aanhechting van hyaluronzuurketens met een biocompatibel cross-linking agens (BDDE). De cross-linking draagt bij aan de verlenging van de aanwezigheid van het hyaluronzuur gedurende een periode van vier tot zes weken totdat het volledig is geresorbeerd. Het hoge moleculaire gewicht vermindert de ontstekingsreactie en ondersteunt de angiogenese waardoor een snellere genezing plaatsvindt. Hierdoor heeft dit product de mogelijkheid om de behandelde structuur te behouden waardoor regeneratie van cementum, parodontaal ligament en alveolair bot mogelijk is.
Discussie
In de parodontologie is het belangrijkste doel om de mond volledig ontstekingsvrij te krijgen op de meest atraumatische manier en met een voorspelbaar resultaat. Dit wordt gedaan door pocketreductie, eerst niet-chirurgisch en mogelijk alsnog chirurgisch. Het mooiste is natuurlijk dat je de pocketreductie krijgt door middel van een effectieve atraumatische reiniging van de biofilm en vervolgens regeneratie van nieuw parodontaal weefsel (cementum, parodontaal ligament en alveolair bot). Natriumhypochloriet (Pe-risolv) en hyaluronzuur (hyaDENT BG) zijn nieuwe producten die veelbelovende resultaten laten zien in het ondersteunen van de parodontale regeneratie. Laten we niet vergeten dat deze producten niet geschikt zijn om alle indicaties te behandelen, maar vooralsnog laten ze veelbelovende resultaten zien bij recessiebedekkingen en parodontale regeneratie.
Collega parodontologen gebruiken steeds vaker hyaluronzuur. Met name bij een autotransplantaat of bij een recessiebedekking en bemerken bij deze indicaties veelbelovende behandelresultaten. In de komende jaren zal er nieuw onderzoek beschikbaar komen om de relevante indicatiegebieden te verduidelijken. In dit artikel hebben wij aangegeven voor welke indicatiegebieden we bij ons in de praktijk natriumhypochloriet (Perisolv) en hyaluronzuur (hya-DENT BG) gebruiken.
Hans Keestra, parodontoloog NVvP bij Centrum voor Parodontologie Tilburg.