In Nederland gebruiken meer dan één miljoen mensen antistollingsmedicatie, ook wel antitrombotica genoemd. In de volksmond heeft men het veelal over ‘bloedverdunners’. Het uitvoeren van chirurgische behandelingen bij deze patiëntengroep vraagt soms om specifieke voorzorgsmaatregelen. Ondanks vrij duidelijke richtlijnen over de wijze waarop men om dient te gaan met antitrombotica, zien we toch vaak de twijfel toeslaan in de praktijk. In deze editie van Vast & Zeker gaan we dieper in op de verschillende soorten antitrombotica en de consequenties hiervan bij een uit te voeren dento-alveolaire chirurgische behandeling zoals een extractie of een implantologie behandeling.
Normale stolling
In een reguliere tandartspraktijk worden bijna dagelijks kleine chirurgische behandelingen uitgevoerd welke een bloeding tot gevolg hebben. In een praktijk voor implantologie zal het aantal chirurgische ingrepen, en de omvang hiervan, doorgaans wat groter zijn. Bij beschadiging van mucoperiost of botweefsel, bijvoorbeeld als gevolg van een chirurgische extractie, komt direct een kettingreactie op gang die ervoor zorgt dat het bloed op de plaats van de wond gaat stollen. Als gevolg van vrijgekomen stollingsfactoren wordt het eiwit fibrinogeen omgezet in fibrine. Het fibrine vormt draden waarin bloedplaatjes blijven hangen. Zo ontstaat een stolsel en zal de bloeding stoppen. Een gezonde patiënt beschikt over voldoende fibrinogeen en bloedplaatjes waardoor snel stolling op zal treden. Na het uitvoeren van een extractie of implantaatplaatsing is het naar elkaar toe hechten van de wondranden in combinatie met het aanbrengen van chirurgisch gaas (compressie van circa 30 minuten) dan vaak ook afdoende om een nabloeding te voorkomen. Na het verwijderen van een element is het belangrijk om de alveole altijd grondig te curetteren, ook bij gezonde patiënten. Dit zorgt ervoor dat eventueel aanwezig, hoog doorbloed granulatieweefsel wordt verwijderd. Dit voorkomt langdurig nabloeden en zorgt ook voor een betere genezing.
KIMO-richtlijnen antitrombotica
Op de website van het Kennis Instituut Mondzorg (www.hetkimo.nl) is sinds 2019 de Richtlijn Antitrombotica te vinden. Van iedere tandarts die werkzaam is in Nederland mag worden verwacht dat hij of zij op de hoogte is van het bestaan en de inhoud van deze richtlijn. Het is verstandig de schema’s en tabellen behorend bij de Richtlijn Antitrombotica geplastificeerd of digitaal snel ter beschikking te hebben op elke behandelkamer.
Antitrombotica
Antitrombotica is de verzamelnaam voor medicijnen die van invloed zijn op de stolling van het bloed. Antitrombotica kunnen kort- en langdurig, en in verschillende combinaties worden voorgeschreven bij hart- en vaatziekten en als preventie van trombose. Deze groep valt onder te verdelen in twee hoofdgroepen; namelijk de trombocytenaggregatieremmers (TAR’s) en de anticoagulantia. De groep anticoagulantia valt weer onder te verdelen in de vitamine K-antagonisten (VKA’s), de Directe Orale anticoagulantia (DOAC’s) en de laag moleculair heparine (LMWH). In onderstaande alinea’s zullen we de meestvoorkomende antitrombotica, en het bijbehorend beleid in de mondzorg, bespreken.
Trombocytenaggregatieremmers TAR’s
Trombocytenaggregatieremmers, ook wel TAR’s genoemd, voorkomen dat bloedplaatjes (trombocyten) aan elkaar klonteren en een stolsel vormen. Het is de minst krachtige groep antitrombotica in het remmen van de stolling.
Enkele bekende TAR’s zijn: clopidogrel (Grepid, Plavix), Persantin, Ticagrelor, carbasalaatcalcium (Ascal), acetylsalicylzuur (Aspirine).
Bij kleine chirurgische behandelingen, zoals een extractie, implantaatplaatsing of een parodontale ingreep, hoeft een patiënt die slechts één type TAR gebruikt, hiermee niet te staken.
Het kan voorkomen dat een patiënt, vaak tijdelijk na plaatsing van een stent, een combinatie van twee TAR´s gebruikt. In deze situatie dient met de voorschrijver overlegd te worden of het veilig is om de medicatie kortdurend aan te passen (bijvoorbeeld tijdelijk staken van één van de TAR’s). Als de behandeling uitgesteld kan worden, heeft dit vanzelfsprekend de voorkeur.
Vitamine K-antagonisten
Het lichaam heeft vitamine K nodig voor de aanmaak van stollingsfactoren in het bloed. Een vitamine K-antagonist remt vitamine K waardoor deze stollingsfactoren minder aangemaakt worden, met het gevolg dat het bloed minder snel zal stollen.
De mate van stolling bij een bepaalde dosering is niet volledig voorspelbaar per patiënt. Er zijn vele factoren die een rol spelen bij de werking vitamine K-antagonisten, zoals een wisselwerking met andere medicatie, diarree, koorts, sterk wisselende lichaamsbeweging, stress en voeding.
Om deze reden dient bij patiënten die vitamine K-antagonisten gebruiken, regelmatig gecontroleerd te worden in welke mate zij “ontstold” zijn. Door bloed te prikken (zelf of bij de trombosedienst) wordt de bloedstollingswaarde bepaald. Deze waarde noemt men ook wel de International Normalised Ratio waarde (INR-waarde). Bij een gezond persoon is de INR-waarde 1. Bij een INR-waarde van 3 is de stolling drie keer langzamer dan bij een INR-waarde van 1. In Nederland worden, afhankelijk van de aandoening en reden van voorschrijven, twee groepen streefwaarden gehanteerd:
- Groep 1: INR 2,0 – 3,0
- Groep 2: INR 2,5 – 3,5
DOAC’s
Directe Orale Anticoagulantia (DOAC) werken rechtstreeks op de in het bloed aanwezige stollingseiwitten trombine en stollingsfactor Xa. Vroeger werd deze groep anticoagulantia ook wel de Nieuwe Orale Anti Coagulantia (NOAC) genoemd. Deze naam wordt niet meer gebruikt. Er zijn vier soorten DOAC’s: 1.dabigatran (Pradaxa), 2.rivaroxaban (Xarelto), 3.apixa-ban (Eliquis), 4. edoxaban (Lixiana)
Tegenwoordig worden er steeds vaker DOAC’s voorgeschreven. Ze hebben enkele voordelen ten opzichte van de vitamine K-antagonisten. Zo kan bij een DOAC de dosis dagelijks gelijk gehouden worden, werken deze altijd hetzelfde (en is dus geen INR-controle nodig) en is de kans op het ontwikkelen van een hersenbloeding kleiner.
Het gebruik van een DOAC hoeft bij de eerder beschreven kleine chirurgische behandelingen niet gestaakt te worden. Wel is aan te raden om net als bij vitamine K-antagonisten aanvullende maatregelen te nemen, zoals overhechten van de wondranden (eventueel met een resorbeerbaar wondverband) en het gebruik van een zogenaamde tranexaminezuur mondspoeling.
Conclusie
Als tandarts dien je op de hoogte te zijn van de Richtlijn Antitrombotica. Deze zijn volledig terug te vinden, met handige schema’s en tabellen, op de website van het KIMO (www.hetkimo.nl). Wanneer een patiënt alleen één type antitrombotica slikt, zoals een TAR, een vitamine K-antagonist of een DOAC, dan hoeft deze in principe niet gestaakt te worden. Wel kan het verstandig zijn aanvullende maatregelen zoals tranexaminezuur voor te schrijven.
Het is belangrijk om bij het gebruik van een vitamine K-antagonist de INR-waarde voor de ingreep te bepalen, deze dient <3.5 te zijn.
Als een combinatie wordt gebruikt van meerdere TAR’s of een combinatie van een TAR met een DOAC of een vitamine K-antagonist, dient altijd overleg plaats te vinden met de voorschrijver om te kijken of de medicatie kortdurend aangepast kan worden.
Frank Andriessen is werkzaam als tandarts-implantoloog bij het Tandheelkundig Centrum Wilhelminapier (www.tand-implant.nl) in Rotterdam. David Rijkens is werkzaam als tandarts-implantoloog bij Mondzorg Kudelstaart (www.mondzorgkudelstaart.nl).