Flexibele oplossingen & minimaal invasieve behandelingen
De gemiddelde leeftijd van patiënten neemt als gevolg van de vergrijzing steeds meer toe. Doorgaans ontstaan vanaf middelbare leeftijd, na opeenvolgende tandheelkundige behandelcycli, de meeste indicaties voor implantologische vervanging van uitbehandelde elementen. Door sommige prominente collega’s, zoals Zuhr en Hürzeler, wordt zelfs geadviseerd om implantologie indien enigszins mogelijk bewust uit te stellen tot de tweede helft van iemands levensloop, vanwege het dan beter matchen van de levensverwachting van een implantaat met die van de patiënt zelf. Hierdoor verschuift de implantologie geleidelijk naar patiënten op steeds hogere leeftijd. Maar tot welke leeftijd is het nog geïndiceerd om te implanteren en wat zijn de consequenties van een zeer hoge leeftijd voor een implantologische behandeling?
Leeftijd geen contra-indicatie
Bij patiënten op hoge leeftijd is de biologische leeftijd veel relevanter dan de chronologische leeftijd. Ouderdom op zichzelf is daarom geen contra-indicatie voor implantologie. De algehele conditie (biologische leeftijd) kan wel duidelijke beperkingen met zich meebrengen waarmee rekening moet worden gehouden bij een chirurgische en implantologische behandeling.
De juiste keuzes
Met het vorderen van de leeftijd verdienen weinig invasieve behandelingen met een gering weefseltrauma gaandeweg de voorkeur. Wanneer een uitgebreide chirurgische behandeling noodzakelijk is voor het plaatsen van implantaten, vraagt dit om een zorgvuldige afweging. Het is van belang dat geanticipeerd wordt op toekomstige veranderingen in de conditie van de oude patiënt. Dit vereist een doordachte- en op maat gesneden aanpak, die rekening houdt met toenemende kwetsbaarheid. Dat geldt in het bijzonder bij het plaatsen van implantaten ten behoeve van kroon- en brugwerk. Het is belangrijk om de implantaten daarbij zo strategisch mogelijk te positioneren, zodat in de toekomst hierop ook een uitneembare voorziening kan worden gemaakt. Prothetische voorzieningen moeten vooral bij ouderen eenvoudig te reinigen zijn. Ongecompliceerde behandelingen met een gering weefseltrauma hebben bij ouderen de voorkeur, omdat wondgenezing vaak langer duurt en de coöperatie bij langdurige complexe behandelingen afneemt. Korte implantaten en mini-implantaten blijken in toenemende mate in deze behoefte te kunnen voorzien, doordat aanvullende chirurgische ingrepen zoals een sinusbodemelevatie of een botopbouw hiermee worden vermeden. Comorbiditeit en systeemziekten komen op hoge leeftijd veel voor. De meeste systeemziekten hebben echter weinig of geen invloed op het slagingspercentage en de overleving van implantaten. In dit overzichtsartikel zullen naast de medische conditie ook andere aspecten die relevant zijn bij chirurgische en implantologische behandelingen van (extreem) oude patiënten kort worden besproken zoals antibiotica-profylaxe en pijnmedicatie.
Geen onder- of overbehandeling
Bij de implantologische behandeling van patiënten op hogere leeftijd zijn onder- en overbehandeling de grootste valkuilen. Onderbehandeling komt vaak voort uit ongegronde angst bij de zorgverlener en depriveert zo de patiënt soms onterecht van toegevoegde kwaliteit van leven door het nalaten van een zinvolle behandeling met een goede prognose [Schimmel et al. 2018;Takahashi et al. 2022; Hottel and Chirla 2023]. Overbehandeling ontstaat juist wanneer een zorgverlener onvoldoende rekening houdt met specifieke kenmerken van een oudere patiënt. Zo verloopt het genezingsproces bij ouderen gemiddeld trager, is het fysieke- en mentale aanpassingsvermogen soms beperkt, is de afweer afgenomen en daarmee de infectiegevoeligheid navenant toegenomen. Ook is de botkwaliteit soms slechter (zachter bot, lagere mineralisatiegraad). Met het verstrijken van de jaren is de doorbloeding van de harde en zachte weefsels als gevolg van atherosclerose vaak achteruitgegaan. Bij ouderen zijn er dus veel redenen om terughoudend te zijn met het combineren van verschillende chirurgische ingrepen en is het zaak om niet de tolerantiegrenzen op te zoeken. Juist bij ouderen geldt het principe ‘one miracle at a time’.
Evaluatie medische aspecten
Een hoge (chronologische) leeftijd is beslist geen contra-indicatie voor implantologie of pre-implantologische chirurgie. Een slechte algehele conditie (biologische leeftijd) kan daarentegen duidelijke beperkingen met zich meebrengen ten aanzien van een chirurgische/implantologische behandeling. Bij oudere patiënten moet een zorgverlener die een invasieve behandeling overweegt zorgvuldig te werk gaan en zijn er diverse aspecten die specifieke aandacht verdienen.
Medicatie inventariseren – Allereerst moet het medicatiegebruik in kaart worden gebracht. Wanneer al veel medicatie wordt gebruikt (polyfarmacie), is de kans op interacties met de door u voorgeschreven medicatie groter. Bij chirurgische behandelingen is met name het gebruik van orale anticoagulantia en bisfosfonaten relevant. Er zijn verschillende soorten anticoagulantia, welke elk om een specifiek beleid vragen (zie ‘Peri-operatieve medicatie’). Bisfosfonaten worden gebruikt als therapie voor osteoporose en bij sommige vormen van kanker. Bij osteoporose betreft dit doorgaans de orale toedieningsvorm (tabletten). Als therapie voor botmetastasen van sommige vormen van kanker (zoals mamma- of prostaatcarcinoom, morbus Kahler) worden bisfosfonaten intraveneus toegediend. Een ongewenste bijwerking van bisfosfonaten is osteonecrose van het kaakbot, ook wel bekend als ‘medication related osteonecrosis of the jaw’ afgekort tot MRONJ. Dit manifesteert zich met een dehiscentie van de orale mucosa en necrose van het onderliggende kaakbot. Deze conditie is vaak zeer lastig behandelbaar en kan progressief van aard zijn, leidend tot soms zeer ernstige beschadiging van de kaak. Op een OPT lijkt het bot ‘aangevreten’ te zijn (afbeelding 1). Als regel kan worden gesteld dat bij kortdurend gebruik (korter dan 3-5 jaar) van orale bisfosfonaten het risico op MRONJ door een implantologische behandeling relatief klein is. Een veel hoger risico bestaat met name bij de intraveneuze toedieningsvorm. Bij intraveneus gebruik moet daarom nadrukkelijk de afweging worden gemaakt of een electieve implantologische behandeling wel opweegt tegen een reëel risico op het optreden van MRONJ met een potentieel zeer ongun-stige verloop. Indien de noodzaak van behandeling toch opweegt tegen de risico’s is een doorverwijzing naar de tweedelijn aan te bevelen.
Systeemziektes – Het achteruitgaan van de algemene conditie vormt bij geriatrische patiënten een reëel risico bij implantologische ingrepen. Aandoeningen die vaak worden benoemd als een risicofactor in de implantologie zijn hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, obesitas, osteoporose, maligniteiten, rheumatische ziekten en slechte voedingsstatus. Deze condities en de medicatie die hiervoor wordt gebruikt, kunnen de implantologische chirurgie, de wondgenezing, de botaanmaak alsook de lange termijn resultaten negatief beïnvloeden. Om deze redenen wordt het aanbevolen om voorafgaand aan een implantologische behandeling de medische conditie in kaart te brengen. In de literatuur wordt overigens zeer uiteenlopend gerapporteerd over de mogelijke negatieve effecten van verschillende systeemziekten. In een systematic review worden met name slecht gereguleerde diabeters mellitus en obesitas in verband gebracht met afgenomen resultaten [Sbricoli et al 2022].
Belastbaarheid en adaptatievermogen – Sommige behandelingen verdienen bij oudere patiënten duide-lijk de voorkeur boven andere, vanwege een veel geringer weefseltrauma of vanwege een minder ingrijpend wijzigen van de situatie in de mond. Om deze reden moeten korte, dunne, lange of op maat gefabriceerde implantaten worden overwogen, als alternatief voor een uitgebreide augmentatieprocedure.
Anticiperen op toenemende kwetsbaarheid – Behandelkeuzes vragen om een zorgvuldige afweging van bovenstaande factoren. Daarnaast is het belangrijk om de mogelijkheden tot adequate zelfzorg en mondverzorging goed te beoordelen, met name bij sommige veel voorkomende aandoeningen zoals parkinson, alzheimer, rheumatoide arthritis en hemiparese na een CVA. Ook wanneer ten tijde van het opstellen van een behandelplan nog sprake is van adequate zelfzorg, moet bij deze diagnoses terdege rekening worden gehouden met een mogelijke verslechtering van de zelfzorg in de nabije toekomst. Zo kan door het optreden van een CVA met uitvalsverschijnselen de zelfzorg opeens sterk worden gecompromitteerd. De reinigbaarheid van een implantaatgedragen vaste constructie verdient bij geriatrische patiënten om deze reden standaard de hoogste prioriteit. Wanneer de implantaten strategisch zijn gepositioneerd kan, omwille van onvoldoende zelfzorg, een vaste prothetische constructie worden getransformeerd naar een goed reinigbare uitneembare constructie met een eenvoudige mesostructuur. Meer details hierover leest u in de paragraaf ‘behandelstrategie’.
Alternatieve opties bij atrofie
Uitgebreide kaakatrofie kan optreden wanneer spra-ke is van een langdurig edentate situatie. Door extreme resorptie van de mandibula en/of de maxilla, is er soms zeer weinig botvolume beschikbaar voor het inbedden van implantaten ter ondersteuning van een uitneembare prothetische voorziening. Afhankelijk van het type atrofie (horizontaal of verticaal botverlies) zijn er ook bij sterke kaakatrofie toch vaak nog relatief eenvoudige implantologische oplossingen die u kunt overwegen. Want juist bij patiënten op zeer hoge leeftijd geld het adagium ‘less is more’.
Verticaal botverlies & korte implantaten – De re-sorptie treedt soms overwegend verticaal op, waardoor de processus alveolaris geheel verdwijnt en er slechts een minimale hoeveelheid basaal/ residuaal bot overblijft. In de mandibula kan dit leiden tot een zeer lage kaak, met mediane kaakhoogtes tot nog maar 4-5 mm (potlood dikte!). Voorheen werd hier een transmandibulair implantaat geplaatst, omdat werd geanticipeerd op breuk [Powers et al, 1994], of werd gekozen voor het verticaal opbouwen van de mandibula: de klassieke absolute kaakverhoging. Tegenwoordig wordt het plaatsen van twee of vier korte implantaten met een lengte van slechts 4-8 mm beschouwd als een goed alternatief voor een augmentatie van de onderkaak (afbeelding 2). Dit scheelt aanmerkelijk in de belasting van de patiënt (minder ingrepen, geen narcose, kortere behandelduur, minimale morbiditeit) en levert goede resul-taten op [Vazouras K et al, 2020; Telleman G, et al. 2013; Renouard F and Nisand D. 2006; Guljé F et al. 2012].
Horizontaal botverlies en mini-implantaten – Een geheel andere anatomische situatie ontstaat bij een meer horizontaal resorptiepatroon. Hierbij blijft de kaakhoogte vrijwel volledig intact, maar neemt de dikte van de processus alveolaris af tot een minimum van slechts enkele millimeters. Indien sprake is van een dergelijke zeer dunne processus alveolaris in de maxilla of mandibula, kan ervoor worden gekozen om gebruik te maken van mini-implantaten (implantaten met een diameter < 2.5 tot 3 mm, afbeeldingen 3a–b), als alternatief op een chirurgische kaakverbreding door middel van ‘buccal plating’ met een autoloog bottransplantaat. Het gebruik van mini-implantaten bespaart de patiënt pre-implantologische chirurgie, lange behandelduur, morbiditeit en de noodzaak tot herhaalde aanpassingen van de prothese. Door mini-implantaten flapless te plaatsen wordt de morbiditeit tot een minimum gereduceerd. Hiervoor is echter wel 3D-planning vooraf een vereiste alsook statische navigatie bij het plaatsen door middel van een dwingende boormal, vanwege de zeer geringe marges (zie casus, afbeeldingen 4a–q). Een bijkomend voordeel van mini-implantaten is, dat ze uit één geheel bestaan en standaard zijn voorzien van een drukknopje. Hierdoor kan in een laatste levensfase eenvoudig nog een overkappingsprothese worden aangepast of vervangen, ook wanneer er geen aanvullende informatie meer beschikbaar is over het implantaatmerk, type en diameter. Mini-implantaten laten goede succes- en overlevingspercentages zien [Bidra en Almas 2013; Shatkin 2012; vanDoorne et al 2020; vanDoorne et al 2021].
Horizontaal en verticaal botverlies – De meest uitdagende situatie is wanneer sprake is van extreme botresorptie in zowel horizontale als verticale richting. In dergelijke complexe situaties kan worden gekozen voor het ondersteunen van een overkappingsprothese in de bovenkaak met zeer lange implantaten, welke op afstand worden verankerd in het os zygomaticus (zygoma implantaten, afbeelding 5) of in de pterygoid plaat (pterygoid implantaten). Ook kan worden gekozen voor een op maat gemaakt subperiostaal implantaat (AMSJI, afbeelding 6) [vanden-Borre et al 2022]. In dergelijke situaties is een doorverwijzing naar een gespecialiseerde tweedelijns kliniek noodzakelijk.
Contourdefecten – Esthetische contourdefecten of ‘black triangles’ in een betande situatie vragen op zeer hoge leeftijd slechts incidenteel om chirurgische correctie. Doordat de lachlijn steeds lager komt te liggen met het toenemen van de leeftijd, verbergt de bovenlip steeds meer tandmateriaal, waardoor de gingiva en de interdentale ruimtes niet zicht-baar zijn. Terughoudendheid op dit punt is daarom meestal gerechtvaardigd.
Plastische chirurgie
Ongunstige uitgangssituaties door eerdere behandeling – Als er sprake is van langdurige tandeloosheid, dan bestaat er een gerede kans dat in het verleden een pre-prothetische chirurgische operatie is uitgevoerd om de mechanische retentie van de gebitsprothese te verbeteren. Een populaire ingreep, daterend uit de periode dat implantologie nog geen gemeengoed was, is de mondbodemvestibulum plastiek. De hierbij aangebrachte huidgraft geeft beperkingen voor het plaatsen van implantaten en vraagt om een specifieke aanpak.
Mondhoek problemen – Door progressief verticaal botverlies (dus beethoogteverlies) en tonusverlies van de perorale musculatuur kan sterke plooivorming in de mondhoekregio optreden. Dit kan diverse problemen veroorzaken: mondhoek insufficiëntie, chronische mondhoekragaden (candida) en negatieve gelaatsexpressie. Met een relatief beperkte chirurgische ingreep, een mondhoeklift, kan dit probleem goed worden behandeld.
Peri-operatieve medicatie Antibioticaprofylaxe – Voor de indicatie van het toedienen van antibioticaprofylaxe verwijs ik naar de binnenkort te verwachten antibiotica richtlijn van het KiMo (zie www.hetkimo.nl). Als je de inschatting maakt dat er sprake is van een enigszins verhoogd risico op infecties of complicaties, valt een eenmalige antibiotica gift één uur voor de behandeling sterk te overwegen (2 gr amoxicilline of 600 mg clindamycine).
Anticoagulantia – Standaardregel is dat het tijdelijk aanpassen of onderbreken van anticoagulantia altijd in overleg dient te gebeuren met de voorschrijvende arts (huisarts, of medisch specialist). In sommige gevallen mag het niet zomaar worden onderbroken. Sommige middelen kunnen bij de meeste ingrepen zorgeloos doorgebruikt worden, andere type anti-coagulantia moeten afhankelijk van het type één of meerdere dagen voor de ingreep worden onderbro-ken. Voor de details en een passend beleid bij specifieke stollingsmedicatie zijn door het KiMo landelijke richtlijnen opgesteld (Antitrombotica van het KiMo: www.hetkimo.nl of zie www.allesoverstolling.nl).
Analgetica – De eerste keus als pijnmedicatie voor oudere patiënten is paracetamol, tot maximaal vier keer daags 1 gram. Voor alle oudere patiënten geldt dat voorzichtigheid is geboden met het voorschrijven van NSAID’s (zoals ibuprofen, naproxen, diclofenac), vanwege de risico’s op complicaties (maagulcus, nierschade) en de mogelijke interactie met andere medicatie.
Zorgrichting en behandelstrategie
Welke zorgrichting – Bij het opstellen van een im-plantologisch plan voor het herstellen van een enkelvoudig of meervoudig diasteem, is het belangrijk om rekening te houden met de conditie en de prognose van de resterende dentitie. Zo zal een goed behandelplan altijd aansluiten bij de zorgrichting (behoud functie met eigen dentitie, of afbouw naar volledige prothese/ overkappingsprothese). Zo is het niet doelmatig om een enkeltandsdefect in het front met een implantaatgedragen kroon te behandelen in een dentitie, waarin de zorgrichting ‘afbouw’ is. Dit is geen doelmatige zorg en onnodig kostbaar. Daarnaast staat een implantaat in de premaxilla doorgaans niet op de juiste plaats om gebruikt te kunnen worden als één van de pijlers voor een overkappingsprothese (afbeelding 7), doordat het buccopalatinale resorptiepatroon van een edentate maxilla ertoe leidt dat het implantaat geleidelijk voor de processus komt te staan. Ook wordt de frontopstelling in de prothese hierdoor onnodig gedicteerd. Deze ongewenste prothetische situaties kunnen door strategisch indiceren worden voorkomen.
Initiële behandelfase geeft duidelijkheid – Als er twijfel bestaat over de zorgrichting (‘behoud’ versus ‘geleidelijke afbouw’) kan meer duidelijkheid worden verkregen door tijdens een initiële behandelfase eerst alle complicerende factoren in de dentitie te behandelen (apicale pathologie, cariës, parodontale problemen, attritie en beethoogteverlies). Indien deze behandeling succesvol is verlopen en tot een stabiel resultaat heeft geleid, kan na deze initiële behandelfase binnen de zorgrichting ‘behoud van eigen dentitie’ een implantologisch plan worden uitgerold. Wanneer de initiële behandelfase gekenmerkt wordt door tegenvallend resultaat of een gecompliceerd verloop, is een uitneembare voorziening en de zorgrichting ‘geleidelijke afbouw’ de juiste keuze en zullen implantaten pas op termijn van nut zijn voor de retentie van een gebitsprothese.
Switchen – De filosofie over implanteren binnen de kaders van een zorgrichting steunt op de gedachte dat een zorgvuldig vastgestelde zorgrichting min of meer permanent van karakter is. Op hoge leeftijd kunnen echter binnen korte tijd (onvoorziene) veranderingen in de fysieke of mentale conditie optreden (zoals cognitieve achteruitgang door alzheimer, verlamming na een hersenbloeding of een ernstige tremor door parkinson). De zelfzorg kan daardoor in korte tijd sterk afnemen, waardoor de conditie van de dentitie snel verslechtert en de kwetsbaarheid en zorgafhankelijkheid toeneemt. Deze kwetsbaarheid van oudere patiënten betekent dat het verstandig is om, tijdens het maken van een implantologisch behandelplan, alvast rekening te houden met de mogelijkheid dat binnen afzienbare tijd de zorgrichting ‘behoud’ moet worden bijgesteld naar ‘afbouw’ en toch een gebitsprothese moet worden gemaakt. Dit vraagt om de optie ‘switchen van zorgrichting’ mee te nemen in de behandelstrategie en te kiezen voor strategische posities van de implantaten. Daarmee wordt flexibiliteit ingebouwd en een behandelplan gemaakt dat past binnen de zorgrichting ‘behoud’, maar ook bruikbaar is in een naar ‘afbouw’ bijgestelde zorgrichting.
Strategisch positioneren – Als voorbeeld zijn implantaten, geplaatst op de posities C-P1 en M1 ter on-dersteuning van een drie- of vierdelige implantaatbrug in de bovenkaak, ook goed bruikbaar voor een staafconstructie of drukknoppen en een overkappingsprothese. Hetzelfde geldt voor implantaten op de positie van de cuspidaten in de onderkaak. Deze strategie betekent dat uitgebreide gebitsrehabilitaties op oudere leeftijd idealiter per sextant worden uitgevoerd met brugconstructies op twee implantaten (afbeelding 8). Door per sextant falende gebits-elementen te vervangen door implantaat gedragen kroon- en brugwerk, kan bij verder gebitsverlies steeds een volgend sextant worden behandeld met implantaten, totdat eventueel een wijziging optreedt in de zorgrichting. Wanneer de zelfzorg op enig moment niet meer toereikend is voor het onderhouden van een eigen dentitie, staan de implantaten in de meeste gevallen dan op bruikbare posities en kunnen vaste brugconstructies eenvoudig worden vervangen door mesostructuren en overkappingsprotheses. Soms zal hierbij een enkel implantaat moeten worden toegevoegd of verwijderd voor een optimale mesostructuur [Schimmel et al 2018].
Verdieping
Indien je meer wilt lezen over dit onderwerp, zoals over specifieke details van de chirurgische procedures (techniek van de mondhoeklift, verwijderen van een transmandibulair implantaat, ongedaan maken van een vestibulumplastiek, etc.) of juist meer algemeen over gerodontologie, verwijs ik u naar het komende NVOI Bulletin (themanummer ‘de oude patiënt’, verschijningsdatum april 2025) en naar het binnenkort te verwachten leerboek over levensloop bestendige tandheelkunde.
Dr. Wouter Kalk, MKA-chirurg & NVOI-im-plantoloog Centrum Bijzondere Implantologie Heerenveen.