Endodontische en parodontale infecties kunnen moeilijk van elkaar te onderscheiden zijn en hebben vaak gemeenschappelijke klinische kenmerken, waardoor het lastig kan zijn een juiste diagnose te stellen. Het doel van dit artikel is om te laten zien hoe een endodontische infectie parodontale afbraak kan veroorzaken, en hoe eliminatie van de endodontische infectie resulteert in herstel van het parodontium.
Het endodontium en parodontium staan met elkaar in contact, zowel fysiologisch via de anatomie, als niet-fysiologisch, door pathologische processen.
Anatomische communicatiepaden
Het foramen apicale is de belangrijkste verbindingsroute tussen de pulpa en het parodontale weefsel, voornamelijk vanwege de grootte ten opzichte van de andere anatomische paden. Onder bepaalde omstandigheden kunnen bacteriën en hun bijproducten zich via het foramen apicale van een geïnfecteerd wortelkanaal naar de periapicale weefsels verplaatsen, wat kan resulteren in een periapicale laesie: parodontitis apicalis. Omgekeerd kunnen bacteriën bij gevorderde parodontitis zich via het foramen apicale van het parodontium naar de pulpa verplaatsen, waardoor infectie van de pulpa en uiteindelijk pulpanecrose kan ontstaan.
Behalve via het foramen apicale kunnen accessorische kanalen die zich op elk niveau van het wortelkanaal bevinden ook een communicatie tussen endodontium en parodontium mogelijk maken, denk aan het voorkomen van laterale of interradiculaire radiolucenties.
Tot slot kunnen dentinetubuli een potentiële verbinding vormen tussen pulpa en parodontale weefsels. Deze tubuli worden onder normale omstandigheden extern beschermd door glazuur in het coronale deel en door cement in het radiculaire deel van een element. Eén van de functies van cement is het voorkomen van de verbinding tussen het wortelkanaalsysteem en het parodontium via de verder open dentinetubuli. De cementlaag kan echter onderbroken zijn, hetzij door ontwikkelingsstoornissen, hetzij doordat deze beschadigd raakt of verwijderd wordt tijdens tandheelkundige ingrepen zoals scaling en rootplaning. De cementlaag kan ook worden beschadigd door tandletsel of parafuncties, zoals bruxisme.
Niet-anatomische communicatiepaden
Niet-anatomische communicatiepaden tussen de pulpa en parodontale weefsels kunnen ook voorkomen. Deze kunnen een pathologische of iatrogene oorzaak hebben. Voorbeelden van pathologische oorzaken zijn een perforatie, ontstekingsresorptie (zowel intern als extern) of scheuren en fracturen in de wortel. Iatrogene oorzaken zijn onder andere perforatie van de wortel of de pulpabodem in de furcatie tijdens endodontische of restauratieve tandheelkundige ingrepen. Dit zal ook leiden tot een directe verbinding tussen het wortelkanaalsysteem, de inhoud ervan en het parodontium.
Diagnostiek en behandeling
In het verleden werd een onderscheid gemaakt tussen vijf of zelfs zes verschillende types parodontale/endodontische laesies. Tegenwoordig gebruiken de meeste auteurs drie verschillende manifestaties van deze zogenaamde paro-endo laesies:
- de primair endodontische laesie
- de primair parodontale laesie
- de gecombineerde endodontische-parodontale laesie
Deze onderverdeling werkt in de praktijk heel goed.
In dit artikel zullen de primair parodontale laesie en de gecombineerde endo-paro laesie buiten beschouwing blijven.
Het effect van een endodontische infectie op het parodontale weefsel
Wanneer de pulpa begint te degenereren en geïnfecteerd raakt, kunnen micro-organismen en bacteriële bijproducten via het foramen apicale, laterale en accessorische kanalen of dentinetubuli met een onderbroken cementlaag hun weg vinden naar de parodontale weefsels. Dit resulteert in een ontstekingsreactie in het parodontale weefsel grenzend aan de open verbinding, wat kan leiden tot lokaal aanhechtingsverlies en weefselschade dicht bij het gebied van de communicatie.
Ook komt het voor dat een periapicale of laterale laesie langs het worteloppervlak naar coronaal draineert. Dit resulteert in een smal en diep defect, dat met een pocketsonde kan worden gesondeerd. Andere diagnostische kenmerken zijn het ontbreken van pulpasensibiliteit (restvitaliteit in één van de kanalen kan voor verwarring zorgen), het solitair vóórkomen van een parodontaal defect en de korte pathogenese van de ‘pocket’.
Differentieel diagnostisch moet er rekening mee worden gehouden dat een smalle pocket die lijkt op de fistelgang, kan worden veroorzaakt door (1) een glazuurspoor of een glazuurparel, (2) een ontwikkelings- of wortelgroeve en (3) een verticale crack of wortelfractuur.
De therapie van de endo-paro laesie is een wortelkanaalbehandeling. Net als bij fistels, uitgaande van een periapicale laesie, leidt eliminatie van de oorzaak tot een snelle sluiting van de fistelgang, vaak binnen een paar weken. Soms, vooral bij een furcatiefistel, kan het langer duren, in uitzonderingsgevallen zelfs enkele maanden. Bewerking van de fistelgang met instrumenten is gecontra-indiceerd, omdat daardoor de nog aanwezige vitale aanhechtingsvezels op het worteloppervlak worden beschadigd, en dat gaat ten koste van genezing.
Casus
Een 47-jarige collega presenteert zich in onze verwijspraktijk voor endodontie. Hij heeft enige tijd geleden zijn kroon op de 11 laten vervangen (afbeelding
1). Omdat er geen klinische en röntgenologische aanwijzingen waren voor een periapicale laesie of een insufficiënte wortelkanaalbehandeling van de 11, werd besloten de endo, die dateerde van meer dan 30 jaar geleden, niet te reviseren (afbeelding 2).
Tijdens een routinematige gebitsreiniging constateert zijn mondhygiënist een pocket van 7 mm aan de mesiopalatinale zijde van 11 (afbeelding 3). De nieuwe kroon wordt tijdelijk gecementeerd, en omdat de patiënt zich zorgen maakt over deze toevalsbevinding, wil hij de 11 laten beoordelen door een endodontoloog.
Er wordt een CBCT gemaakt die een laesie aan de mesiopalatinale zijde van 11 laat zien (afbeelding 4). Aangezien dit zou kunnen duiden op een crack of fractuur, wordt besloten om het element te openen en te inspecteren.
Na het verwijderen van de opbouw blijken er geen tekenen te zijn die op een crack of fractuur duiden, en dus gaan we verder met het verwijderen van de zilverstift. Zilverstiften zijn rond in doorsnede, hetgeen meestal niet overeenkomt met de vorm van een wortelkanaal. Er is dan ook een flinke hoeveelheid wortelkanaalcement nodig om de overgebleven ruimte op te vullen. Wortelkanaalcementen kunnen oplossen na verloop van tijd, en hierdoor kan microlekkage ontstaan waardoor elementen gevuld met zilverstiften regelmatig herbehandeld moeten worden.
Voor het verwijderen van zilverstiften zijn verschillende technieken beschikbaar, en de behandelprocedure kan variëren van heel simpel tot zeer lastig.
Allereerst moet de zilverstiftsectie blootgelegd en zichtbaar gemaakt worden. Met een geschikt oplosmiddel zoals chloroform wordt in combinatie met handvijlen en/of ultrasone vijlen de cementlaag rondom de zilverstift gedesintegreerd, waardoor de zilverstift na verloop van tijd losser in het kanaal zit. Tot slot moet de losgemaakte zilverstift worden verwijderd. We gebruiken hiervoor bij voorkeur een Hedström vijl en een naaldvoerder.
Nadat het omgevende cement zoveel mogelijk is verwijderd, wordt geprobeerd om naast de zilverstift een plek te vinden waar met dunne handvijlen zo ver mogelijk naar apicaal kan worden geprepareerd. Het gebruik van een operatiemicroscoop is hierbij onmisbaar. De ontstane ruimte tussen zilverstift en kanaalwand kan dan gepenetreerd worden met een Hedström vijl (afbeelding 5). Het doel is om de Hedström vijl met een aantal voorzichtige schroefbewegingen met de klok mee in de zachte zilverlegering te laten grijpen.
Als de Hedström vijl goed vastzit in het zilver, wordt met een naaldvoerder die net onder het handvat wordt geklemd de zilverstift uit het kanaal geheveld (afbeelding 6). Een buurelement fungeert hierbij als steunpunt. Er dient tijdens de hele procedure veelvuldig te worden geïrrigeerd met natriumhypochloriet, om te voorkomen dat er tijdens het instrumenteren corrosieproducten van de zilverstift door de apicale constrictie worden geperst.
Na de instrumentatie besluiten we om het kanaal gedurende enige tijd te vullen met calciumhydroxide, om zo te controleren wat het effect is van de desinfectie op de bestaande pocket (afbeelding 7). Aangezien de kroon onvoldoende retentie heeft na het verwijderen van de opbouw, wordt er een nieuwe composietopbouw gemaakt met de bestaande kroon als mal. Hierbij wordt een dun laagje vaseline aan de binnenkant van de kroon als separatiemiddel gebruikt. Vervolgens wordt de kroon gevuld met een chemisch of duaal uithardend composiet en op het element geplaatst, waarbij de occlusie wordt gecontroleerd, en na het uitharden van de composiet weer verwijderd. De overmaat van composiet onder de outline wordt met ultrasone vibratie verwijderd. Na het aanbrengen van calciumhydroxide en Cavit wordt de kroon vastgezet met een tijdelijk cement.
Zes weken later komt de patiënt terug voor evaluatie. Hij heeft de indruk dat de conditie van zijn tandvlees aanzienlijk is verbeterd, de centrale papil is steviger geworden, en er is minder bloeding. De pocketdiepte is met 2 mm afgenomen. We besluiten om de wortelkanaalvulling aan te brengen, waarna de bestaande ruimte boven de kanaalvulling wordt opgevuld met twee glasvezelstiften (afbeelding 8-10) en een composietopbouw. Daarna wordt de kroon definitief gecementeerd (afbeelding 11-12).
Bij de controle na 3 jaar (afbeelding 13) is de pocketdiepte verder afgenomen tot 4 mm (afbeelding 14), de gingiva is stevig en er is geen bloeding na sonderen.
De CBCT laat duidelijk ingroei van het bot zien (afbeelding 15 en 16). De laatste röntgenfoto dateert van 14 jaar na de behandeling (afbeelding 17), er zijn geen klachten en de parodontale conditie is stabiel.
Marga Ree studeerde in 1979 af als tandarts aan de Universiteit van Amsterdam en behaalde in 2001 haar MSc titel in de endodontologie. Ze is een veelgevraagd spreker op congressen in binnen- en buitenland, en heeft meer dan 300 lezingen en handson cursussen gegeven in zeker 30 landen. Marga is auteur van een groot aantal artikelen in nationale en internationale tijdschriften, en heeft een bijdrage geleverd aan diverse boeken over restauratieve tandheelkunde en endodontie. Van 1980 tot en met 2020 heeft zij een eigen praktijk gevoerd in Purmerend, waarvan de laatste 20 jaar een verwijspraktijk voor endodontie. Zij werkt inmiddels meer dan vier jaar als endodontoloog bij de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam.