In de moderne tandheelkunde is interdisciplinaire samenwerking essentieel, vooral bij complexe tandheelkundige behandelingen. De visie op het gewenste eindresultaat bepaalt hierbij de koers van het behandelplan, waarbij de restauratief behandelaar de regierol vervult. Aan de hand van een casus met parodontitis laat dit artikel zien hoe een prothetisch gedreven aanpak kan leiden tot een voorspelbaar, duurzaam en esthetisch eindresultaat.
Binnen de hedendaagse tandheelkunde is interdisciplinaire samenwerking niet langer een luxe, maar een noodzaak. Patiënten die zich presenteren met vergevorderde parodontale aandoeningen én restauratieve wensen, vereisen een zorgvuldig afgestemde aanpak tussen verschillende disciplines. De bekende uitspraak “Bone sets the tone, but tissue is the issue” (Garber, Tarnow) benadrukt het delicate samenspel tussen harde en zachte weefsels. In de afgelopen jaren is hier een nieuwe dimensie aan toegevoegd: “Pros is the boss.” Een uitspraak die de toegenomen regisserende rol van de prosthodontist, de restauratief behandelaar, onderstreept binnen de behandelplanning. Immers, alle chirurgische en parodontale stappen worden uiteindelijk gestuurd door het gewenste eindresultaat: functie, esthetiek en duurzaamheid.
De betekenis hiervan is fundamenteel. Waar vroeger vaak werd gedacht in afzonderlijke stappen, eerst botopbouw, dan implanteren, vervolgens restauratie, is er nu sprake van integrale planning, waarbij de prothetische uitkomst het uitgangspunt vormt. In interdisciplinaire teams is het daarom steeds vaker de restauratief behandelaar die de lijnen uitzet. Niet als hiërarchisch leider, maar als inhoudelijke coördinator. Want zonder duidelijke visie op het eindresultaat, ontbreekt de samenhang. En zonder samenhang, geen voorspelbaarheid in uitkomst.
De evolutie van “Bone sets the tone” naar “Tissue is the issue” en uiteindelijk naar “Pros is the boss” weerspiegelt een volwassenwording van ons vakgebied: van technisch gestuurd naar visiegestuurd, van reactief naar proactief plannen.
Dit artikel presenteert de behandeling van een patiënt met uitgebreide parodontale en dentale problematiek en illustreert hoe een duidelijke, op het eindresultaat gerichte visie, gedragen door het ge-hele behandelteam, kan leiden tot een optimaal behandelresultaat.
Casus
De patiënt, een 70-jarige man, had in het verleden tandheelkundige zorg ontvangen die zich kenmerkte door een ad hoc benadering. Er was geen sprake van een overkoepelend behandelplan of lange termijnvisie. De patiënt had naar eigen zeggen jarenlang niets aan zijn gebit gedaan behalve pappen en nathouden. Tandheelkundige zorg werd enkel verleend wanneer er zich een probleem voordeed (afbeelding 1, 3, 5). In het algemeen is dit soort problematiek niet altijd te herleiden naar de behandelende tandarts, maar kan meerdere oorzaken hebben. Gebrek aan bewustzijn over het belang van structurele mondzorg speelt een grote rol, net als angst voor de tandarts of financiële beperkingen. Ook psychosociale factoren, zoals overbelasting in de privésfeer of psychische klachten, kunnen ertoe leiden dat tandheelkundige zorg jarenlang uitgesteld of beperkt blijft tot noodmaatregelen. Daarnaast blijkt dat bij sommige patiënten het vertrouwen in de zorg ontbreekt, of dat er onvoldoende langetermijnvisie met hen is gedeeld. Deze combinatie van factoren leidt ertoe dat schade zich opstapelt, waardoor uiteindelijk ingrijpendere en complexere behandelingen nodig zijn.
De patiënt wenste een duurzaam en esthetisch herstel van het gebit, bij voorkeur zonder orthognatische chirurgie of orthodontie.
The Three Basic Steps
De aanpak startte bij de basis: parodontale stabiliteit. Em. Prof. Dr. Edwin Winkel, medeoprichter van de KvPA, beschreef de “Three Basic Steps” in de parodontologie. Deze indeling vormde een bruikbaar kader bij het behandelen van patiënten met parodontitis (afbeelding 2).
De eerste stap was grondige diagnostiek om de aard en ernst van de aandoening vast te stellen. Daarna volgde infectiecontrole, gericht op het elimineren van etiologische factoren. In de derde stap werd overgegaan tot restaureren.
Diagnostische fase en infectiecontrole
De patiënt werd in de eerste fase gezien door de parodontoloog, implantoloog en restauratief behandelaar. Klinisch werden drie complicerende factoren vastgesteld: inadequate mondhygiëne, een ongunstige occlusale relatie en restauraties met gebrekkige marginale adaptatie met overhang. De patiënt werd opgenomen in het parodontale behandelprotocol. De diagnose luidde lokaal parodontitis met ernstige furcatie aandoeningen; Stadium IV (vergevorderd); graad C (snel progressief) (afbeelding 7) De elementen die niet te behouden waren, werden geëxtraheerd.
Tijdelijke voorzieningen werden getroffen in de vorm van een etsbrug in de bovenkaak en een uitneembare voorziening voor de onderkaak.
Na afronding van de eerste twee behandelstappen werd parodontale stabiliteit bereikt, zoals waarneembaar op de parodontiumstatus en (röntgen)foto’s (afbeelding 6, 8). De patiënt toonde aantoonbare verbetering in mondhygiëne (afbeelding 4) en bleef gemotiveerd om de behandeling voort te zetten.
Restauratieve fase Planning en voorbereiding
Na parodontale stabiliteit werd de derde behandelstap geïnitieerd. De beet werd geregistreerd in centrale relatie en er werden zowel intra- als extraorale (studio)opnamen vervaardigd. Klinisch werd een end-to-end beet in combinatie met een kruisbeet vastgesteld. Voor het realiseren van een duurzame restauratieve rehabilitatie werd uitgegaan van een functioneel gebalanceerde occlusie, gebaseerd op het mutual protection concept: in centrale occlusie zorgen de molaren en premolaren voor verticale sta-biliteit en dragen zij de kauwkrachten. Tijdens dynamische bewegingen, zoals protrusie en laterotrusie, nemen de voortanden de geleiding over en worden de posterieure elementen ontlast.
Dit principe, waarbij posterior de beet draagt en anterior de bewegingen stuurt, voorkomt overbelasting van het parodontium en draagt bij aan de duurzaamheid van de restauraties. In deze casus was het herstellen van dit functionele evenwicht essentieel om zowel esthetiek als kauwfunctie voorspelbaar te herstellen. In samenwerking met het tandtechnisch laboratorium werd bestudeerd of de bestaande malocclusie prothetisch kon worden gecorrigeerd, zonder orthodontie of orthognatische chirurgie. Dit bleek goed mogelijk te zijn.
Uitvoering restauratieve fase
In het onderfront werd autoloog bot geoogst uit de kin regio ten behoeve van augmentatie (afbeelding 9). In de bovenkaak werd bilateraal een sinuslift uitgevoerd. Aansluitend werden in beide kaakhelften implantaten geplaatst (afbeelding 10).
Ter beoordeling van het gewenste eindresultaat, werd een additieve wax-up vervaardigd. Deze werd met behulp van een siliconenmal en chemisch-har-dende kunsthars omgezet in een intra-orale mock-up (afbeelding 11). Ondanks de grove aard van deze voorlopige vormgeving bood deze voldoende diagnostische waarde om esthetiek en functie te beoordelen. Tevens faciliteerde de mock-up gedeelde besluitvorming tussen behandelaar en patiënt. Op basis van intra- en extraorale opnamen en een mondscan van de mock-up werd het ontwerp in overleg met het tandtechnisch laboratorium verder geoptimaliseerd (afbeelding 12).
Op basis van de digitale opstelling werd gestart met de restauratieve behandeling in de bovenkaak.
plaatsing van de restauraties werden zowel de tand-boog als de tandstand in de bovenkaak gecorrigeerd (afbeelding 13-15).
Aansluitend werd de onderkaak volgens hetzelfde principe gerehabiliteerd, resulterend in een stabiele, functionele en esthetisch gebalanceerde occlusie (afbeelding 16-17).
Reflectie: samenwerking als sleutel
Deze casus benadrukt de rol van heldere communicatie en frequente evaluatie binnen interdisciplinaire samenwerking. In de eerste fase werd gezamenlijk besloten welke elementen te behouden waren en waar implantaten noodzakelijk waren voor een optimale prothetische uitkomst. Tijdens de restauratieve fase speelde de restauratief behandelaar een actieve, dirigerende rol door continu het ontwerp bij te sturen in nauwe samenwerking met het tandtechnisch laboratorium.
Door regelmatige evaluatiemomenten, zoals na vervaardiging van de mock-up, werd de prothetische planning verfijnd. Tevens vond er intensieve gedeelde besluitvorming plaats tussen restauratief behandelaar en patiënt, waardoor individuele wensen optimaal werden geïntegreerd in het definitieve behandelresultaat.
De behandeling illustreert het belang van het benaderen van complexe tandheelkundige problematiek vanuit een gedeelde, interdisciplinaire visie. De visie op wat functioneel én esthetisch haalbaar en wenselijk is voor de individuele patiënt stuurt het behandelplan.
Ook de rol van de patiënt is hierin van doorslaggevend belang. In dit geval toonde de patiënt een hoge mate van motivatie en betrokkenheid. Hij verbeterde zijn mondhygiëne aanzienlijk en bleef gedurende het gehele behandeltraject therapietrouw en besluitvaardig. Zonder deze actieve medewerking was het bereikte resultaat niet mogelijk geweest.
Het eindresultaat leidde tot merkbare tevredenheid bij de patiënt, die na afronding van de behandeling aangaf zich zichtbaar en voelbaar tien jaar jonger te voelen (afbeelding 18) Een uitspraak die treffend weerspiegelt wat bereikt kan worden wanneer visie, interdisciplinaire samenwerking en patiëntbetrokkenheid samenkomen.
Aria Nikoozad werkt 10 jaar bij de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam, waar hij ruime ervaring heeft met het werken in een interdisciplinair team. Hij richt zich voornamelijk op complexe restauratieve behandelingen. Zijn academische loopbaan begon aan de TU Delft, waar hij de opleiding Elektrotechniek volgde. Aansluitend studeerde hij Tandheelkunde aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), waar hij in 2014 afstudeerde. Op Instagram is hij actief onder de naam: @aria_nikoozad.