Halverwege 2025 werd de definitieve versie van de KiMo-Richtlijn Indicatiestelling Antibioticagebruik in de Mondzorg definitief. Ondanks het ontbreken van keiharde evidence op dit onderwerp is het de Richtlijn Ontwikkelcommissie (ROC) toch gelukt om met een aantal klinische aanbevelingen te komen. In deze editie van Vast & Zeker lichten we het gebruik van antibiotica rondom implantologie behandelingen verder uit.
Het Kennis Instituut Mondzorg (KiMo)
Het KiMo werd in 2016 opgericht met het doel om de kwaliteit van de mondzorg verder te professionaliseren door het ontwikkelen en herzien van evidence-based klinische praktijkrichtlijnen. Inmiddels zijn er 13 klinische praktijkrichtlijnen voor de tandheelkunde afgerond, die zijn terug te vinden op de website van Het KiMo (www.hetkimo.nl). Op deze website is voor elke richtlijn, naast de volledige versie, ook een samenvatting en informatie voor de patiënt terug te vinden. Tussen 2019 en 2025 werd de Richtlijn Indicatiestelling Antibioticumgebruik in de Mondzorg ontwikkeld. In deze richtlijn worden aanbevelingen gedaan voor het gebruik van antibiotica rondom parodontologie, implantologie, endodontologie, apicale infecties, en het voorkomen van MRONJ bij patiënten met botafbraak remmende medicatie of angiogeneseremmers. Voor het gebruik van antibiotica rondom verwijdering verstandskiezen en peri-implantitisbehandelingen wordt verwezen naar reeds bestaande richtlijnen over deze onderwerpen.
Algemene Principes van rationeel antibioticumgebruik
Tandartsen en MKA-chirurgen schreven in 2019 ongeveer 400.000 recepten antibiotica uit. Meestal betrof het een penicilline (365.000 keer), zoals amoxicilline. Omdat het voorschrijven niet altijd volgens de juiste indicatie (ontbreken indicatie, te lage dosering, inadequate duur, verkeerde keuze) gebeurt, kan dit zogenaamde antimicrobiële resistentieproblematiek, maar ook bijwerkingen en allergieën in de hand werken. Het verantwoord voorschrijven van antibiotica is dan ook essentieel. Hiervoor geldt dan ook dat het antibioticum werkzaam dient te zijn tegen de te verwachten pathogenen en dat er voldoende concentratie is te bereiken op de plek van infectie. Ook dient het antibiotisch spectrum zo smal mogelijk te zijn. Een antibioticum kan op meerdere manieren worden ingezet, namelijk als een proylaxe, als empirische therapie of als een gerichte therapie. Een profylaxe wordt voorafgaand aan de ingreep ingenomen en heeft als doel dat er tijdens de ingreep een adequate antibiotische weefselspiegel wordt bereikt met als doel het voorkomen van een postoperatieve infectie. Bij een empirische therapie wordt, veelal met een breedspectrum antibioticum ingezet op de verwachte pathogenen. Gerichte therapie volgt vaak op een microbiologisch onderzoek. In de tandheelkunde wordt antibioticum bijna altijd profylactisch of empirisch voorgeschreven.
1. Een vertraagde huiduitslag drie dagen na een profylaxe dosis van 2000mg amoxicilline.
Resistentie, toxiciteit en allergieën
Bacteriën kunnen resistent worden voor bepaalde antibiotica, bijvoorbeeld door chromosomale mutatie bij een specifieke bacterie, of door opname van genetisch materiaal uit de omgeving. Bij blootstelling van een bacteriële populatie aan een antibioticum zullen de gevoelige stammen snel worden bestreden, terwijl de resistente stammen hierdoor juist in staat worden gesteld om zich te vermenigvuldigen. Met name bij het gebruik van een breedspectrum antibioticum is de kans op het ontwikkelen van resistentie het grootst.
Naast resistentie kan gebruik van antibioticum ook leiden tot langdurig disbalans van de microbiota in de darmen, met diarree en soms zelfs een ontsteking van de darm als gevolg. Veel patiënten (circa 10%) geven aan dat ze ‘allergisch’ zijn voor penicilline. Dit wordt vaak aangenomen op basis van eerdere bijwerkingen/reacties (misselijkheid, hoofdpijn, diarree). Van deze groep blijkt slechts 10% (dus 1% van de bevolking) daadwerkelijk allergisch te zijn. Een consult bij de allergoloog kan vaak meer duidelijkheid geven, zodat kan worden voorkomen dat ten onrechte wordt uitgeweken naar een minder effectief middel met veelal meer bijwerkingen.
Voor de mondzorg zijn er twee allergische reacties te onderscheiden; de vroege reactie (binnen zes uur) en de late reactie (meestal na 2 tot 5 dagen). Bij een vroege reactie kan huiduitslag, zwelling tong/lippen keel en zelfs een anafylaxie optreden. In dit geval dient direct medische hulp ingeschakeld te worden (112/spoeddienst) en dient intramusculair adrenaline te worden toegediend (epipen). De late reactie wordt gekenmerkt door huiduitslag (figuur 1). Dit kan vervelend zijn, maar is zelden ernstig.
Is antibioticaprofylaxe geïndiceerd bij implantologiebehandelingen?
Op basis van 19 systematic reviews en twee RCT’s kon worden gesteld dat het geven van een antibioticaprofylaxe (amoxicilline) bij implantaatplaatsing de kans op implantaatfalen enigszins lijkt te verminderen. Wel dient hierbij vermeld te worden dat de beoordeelde artikelen een zogenaamde lage tot zeer lage ‘certainty of the evidence’ (bewijslast) hadden. Antibioticaprofylaxe lijkt bij het plaatsen van implantaten de kans op een postoperatieve infectie niet of nauwelijks te verminderen. Het risico op implantaatfalen na plaatsing in combinatie met botaugmentatie werd onderzocht in een aparte analyse. Het betrof hier slechts één studie, met een zeer lage ‘certainty of the evidence’. Er was geen significant verschil.
Op basis van de beperkte literatuur, en rekening houdend met de voor- en nadelen rondom antibioticagebruik, komt de Richtlijn Ontwikkel Commissie met de aanbeveling om niet routinematig antibioticaprofylaxe voor te schrijven bij eenvoudige implantologiebehandelingen. Het geven van een profylaxe dient wel te worden overwogen in situaties waarbij implantaatfalen zal leiden tot een slechte nieuwe klinische uitgangssituatie (zoals in de esthetische zone), herplaatsing na eerder implantaatfalen, bij bepaalde patiëntengroepen met een hoger risico (roken, diabetes) of in combinatie met botaugmentatie/sinuslifting. Bij deze laatste groep weegt het geven van een eenmalige profylaxe op tegen het uitsparen van een langere behandeling met antibiotica indien postoperatief een infectie optreedt. Er is geen indicatie voor het geven van een verlengde meerdaagse antibioticaprofylaxe na de ingreep.
2. Een ‘eenvoudige’ 1-fase implantaatbehandeling bij een gezonde patiënt waarbij geen antibioticaprofylaxe is voorgeschreven.
3. Implantaatplaatsing in combinatie met een botaugmentatie waarbij vooraf een antibioticaprofylaxe is ingenomen.
Bij profylactisch gebruik wordt als eerste keuze 2000mg amoxicilline 30-60 minuten voor de ingreep aanbevolen. Bij een allergie voor amoxicilline dient eenmalig 600mg clindamycine te worden voorgeschreven.
Botafbraakremmende medicatie of angiogeneseremmers
In de algemene praktijk komen we steeds meer patiënten tegen die botafbraakremmende medicatie gebruiken of hebben gebruikt. Het gebruik van zogenaamde bisfosfonaten ter behandeling van osteoporose is wellicht het meest bekend. Er zijn echter ook andere groepen medicatie, zoals angiogenese-remmers, die net als de bisfosfonaten kunnen leiden tot botnecrose (MRONJ) na bijvoorbeeld een extractie of implantaatplaatsing. Om deze reden dient men terughoudend te zijn met het behandelen van deze patiënten, zeker wanneer bepaalde medicatie langer gebruikt is. De Richtlijnen adviseren dan ook gebruik van een antibioticaprofylaxe bij patiënten die nu of in het verleden 24-36 maanden orale botafbraakremmende medicatie gebruiken of hebben gebruikt. Bij een gebruik langer dan 36 maanden, intraveneuze toediening van meer dan een jaar of bij het gebruik van angiogeneseremmers dient men zeer terughoudend te zijn ten aanzien van het uitvoeren van een chirurgische ingreep. Als de ingreep onvermijdelijk is dient bij voorkeur te worden doorverwezen naar een expertisecentrum. Antibioticaprofylaxe is dan geïndiceerd.
Peri-Implantitis (Richtlijn Peri-implantaire infecties)
Het gebruik van antibiotica in aanvulling op mechanisch reinigen bij een peri-implantitisbehandeling heeft geen toegevoegde waarde. Wel kan rondom deze behandelingen worden overwogen om antimicrobiele/antiseptische spoelmiddelen, tandpasta’s, sprays en gels te gebruiken.
Gezamenlijke besluitvorming met de patiënt
Het gebruik van antibiotica in de implantologie is niet zonder risico’s. Vanwege de kans op resistentievorming, allergische reacties en toxiciteit dient antibiotica weloverwogen te worden voorgeschreven. De nieuwe Richtlijn Indicatiestelling Antibioticagebruik in de Mondzorg biedt, ondanks beperkte bewijslast van de beschikbare literatuur, een goed handvat voor de praktijk. Voorafgaand aan hierboven beschreven, meer complexe implantologiebehandelingen kan het gebruik van een profylaxe overwogen worden. De voor- en nadelen van antibiotica dienen met de patiënt besproken ter worden om gezamenlijk tot een risico-afweging te komen. Uiteraard kan in afwijkende klinische situaties altijd gemotiveerd af worden geweken van een richtlijn. Hierbij dienen de overwegingen wel altijd goed te worden vermeld in het patiëntendossier.
Frank Andriessen is werkzaam als tandarts-implantoloog bij het Tandheelkundig Centrum Wilhelminapier (www.tand-implant.nl) in Rotterdam. David Rijkens is werkzaam als tandarts-implantoloog bij Mondzorg Kudelstaart (www.mondzorgkudelstaart.nl).