Een gebit kan volledig falen of ernstig achteruitgaan door een combinatie van cariës, endodontische problemen of parodontale aandoeningen. In dergelijke gevallen is een totaalextractie vaak de enige optie. Aangezien een volledige prothese in Nederland wordt vergoed vanuit de basisverzekering, is dit vaak de eerste keuze. Uit onderzoek van Cawood & Howell (1998) blijkt echter dat alveolair bot resorbeert na extractie. In de eerste drie maanden treedt vooral horizontale resorptie op, gevolgd door verticale resorptie. Dit proces wordt geclassificeerd van klasse II (direct na extractie) tot klasse VI (volledige ver-ticale resorptie). Naarmate het botvolume afneemt, volgt de omliggende mucosa deze resorptie. Hierdoor verliest de mucosa uiteindelijk ondersteuning, wat leidt tot een beweeglijke, zogenaamde flabby ridge. Bij ernstige resorptie kan een prothese onvoldoende houvast bieden tijdens het spreken en eten. Om dit probleem op te lossen, worden implantaten vanuit de bijzondere tandheelkunde vergoed, zodat patiënten een klikprothese kunnen krijgen. Deze protheses worden doorgaans goed gefixeerd met een stegconstructie of drukknoppen.
Het grote voordeel is dat de financiële bijdrage voor patiënten beperkt blijft. Het nadeel is echter dat patiënten lang moeten wachten voordat ze in aanmerking komen voor implantaten en in de tussentijd een losse prothese moeten gebruiken. Een alternatief is een vaste brug op implantaten. Een voordeel hiervan is dat er direct gestart kan worden zodra de patiënt akkoord geeft. Het grootste nadeel is echter de hoge kosten, die grotendeels voor eigen rekening komen. In dit artikel worden de indicatie, de spreiding van implantaten en de vervaardiging van de suprastructuur besproken.
Casus
Een 54-jarige, gezonde man (niet-roker) had in het verleden volledige kroon- en brugwerken in de boven- en onderkaak. Een halfjaar eerder kwam de brug in de bovenkaak los door cariës onder de pijlers. De onderkaak vertoonde eveneens aanhechtingsverlies en pockets dieper dan 6 mm bij enkele elementen. De patiënt gaf direct de voorkeur aan een vaste brug op implantaten boven een prothese.
Vanwege gegeneraliseerde parodontitis in de onderkaak werd het volgende behandelplan opgesteld:
- Vervaardigen van een noodprothese voor de bovenkaak, gevolgd door extractie van wortelresten en plaatsing van de prothese.
- Initiële parodontale therapie, inclusief parodonti-umstatus, initiële behandeling en herbeoordeling.
- Implantologisch onderzoek gecombineerd met een CBCT-scan.
- Plaatsen van 6 implantaten in bovenkaak met eventuele sinusbodemelevaties en kaakverbredingen.
- Tweede fase chirurgie na zes maanden.
- Vervaardigen van een tijdelijke brug van polymet-hylacrylaat (PMMA) op multi-unit abutments.
- Twee maanden testen van de PMMA-brug op occlusie, articulatie en fonetiek.
- Vervaardigen van een definitieve brug van zirkoonoxide met een titanium frame.
Voor een vaste brug is het belangrijk dat er zo spoedig mogelijk na de (totaal)extracties wordt gestart met het implanteren en de kaakverbredingen, het liefst immediaat. Hoe verder de resorptie gaat, des te meer roze porselein gebruik nodig is. Tegenwoordig wordt er geen porselein meer gebruikt, maar wordt het zirkoonoxide roze ingekleurd. Alleen bij immediaat geplaatste implantaten en direct een tijdelijke brug om de weefsels te ondersteunen, kunnen de witte elementen en de roze mucosa in harmonie zijn zoals in de natuurlijke situatie. Carl Misch (1993) heeft dit in zijn boek beschreven als Fixed Prosthodontics 1 (FP1). Is er verticale resorptie van weefsels, dan moet een compromis worden gekozen tussen onnatuurlijke lange elementen (FP2) of een combinatie van elementen met roze inkleuring van de mucosa (FP3).
Gezien er in deze casus eerst gekozen moest worden voor een noodprothese, omdat er spoed was en de parodontale ontstekingen in de onderkaak tegelijk behandeld moest worden, werd hier gekozen voor een compromis met FP3 als vaste brug.
De behandelend mondhygiënist gaf na 4 maanden groen licht voor de onderkaak. Na initiële therapie en zelfzorg van de patiënt waren er geen pockets dieper dan 5 mm en was de bloedingsindex gezakt onder de 20%.
Voor het implantologisch onderzoek werd een CBCT-scan (Trium CBCT, Acteon Frankrijk) vervaardigd van de edentate bovenkaak en in de software werd een planning gemaakt van 6 implantaten in de bovenkaak. De kaak kan opgedeeld worden in het front, tussen de 13 en 23 en de zijdelingse delen van de 14 t/m 17 en 24 t/m 27. Er dienen 2 implantaten in het front geplaatst te worden en 2 implantaten in de zijdelingse delen rechts en links, om een optimale verdeling van de implantaten (implant spread) te krijgen. De implantaten in deze casus werden gepland op posities 12, 22, 14, 24, 16 en 27. Tevens werd rekening gehouden met de krachtenverdeling óp de implantaten, deze zijn naar dorsaal toe forser dan in het front, daarom werd er gekozen voor brede implantaten (meer dan 5.0 mm in diameter) distaal en 4.0 mm diameter implantaten in het front. Voor de 16 was een crestale sinusbodemelevatie nodig en de 14 benodigde een kaakverbreding en verhoging.
Om de implantaten op de juiste vooraf geplande po-sitie te implanteren, zijn er een aantal mogelijkheden (afbeelding 1 en 2). Eén daarvan is om de chirurgie guided uit te voeren, maar dat is lastig omdat de guide niet op elementen afgesteund kan worden. De guide dient dan met guide pins vastgeschroefd te worden, maar dat heeft als nadekable guides, die op een base guide geklikt kunnen worden. Een tweede methode is om op basis van de CBCT-scan in de mond uit te meten waar de implan-taat locaties zijn en door te kijken naar referentie van de onderkaak. In deze cases werd besloten om de im-plantaten vrij uit de hand te plaatsen.el dat bij verplaatsing van de guide de implantaten niet op de juiste positie staan. Bij immediaat implanteren kan tegenwoordig gebruikgemaakt worden van meerdere stackable guides, die op een base guide geklikt kunnen worden. Een tweede methode is om op basis van de CBCT-scan in de mond uit te meten waar de implantaat locaties zijn en door te kijken naar referentie van de onderkaak. In deze cases werd besloten om de implantaten vrij uit de hand te plaatsen.
Chirurgie plaatsen van de 6 implantaten
Voor de behandeling kreeg de patiënt Amoxicilline 500mg 3dd1 gedurende een week voorgeschreven waarbij er een dag voor de chirurgie gestart werd, als pijnstilling Ibuprofen 600 mg 3dd1 voor een week en Blue M Mouthwash voor de mondspoeling ge-durende de eerste 2 weken. Na de anesthesie werd een incisie gemaakt van tuber tot tuber en werd de mucosa zowel buccaal als palatinaal afgeschoven. Het is belangrijk om te realiseren dat de bovenkaak zachter alveolair bot heeft dan de onderkaak en dat stug periost op de kaak kan zitten. Daarom is het van belang om te starten met curettage van de kaak. Na het vrijleggen van de canalis incisivum, werd een guide pin in de canalis geplaatst. Het kanaal loopt loodrecht op de kaak en kan dienen als referentie voor de implantaten (afbeelding 3). Hierna werd met een meetinstrument de locaties van de implantaten uitgemeten en werd een initiële osteotomie op deze locaties gemaakt. Voor de 16 werd een crestale sinusbodemelevatie met Densah boren uitgevoerd. Hierbij werd het zachte bot gecondenseerd om naar crestaal geduwd te worden, waarna het membraan van Schneider meelifte. Door de osteotomie werden 1cc botkorrels geplaatst en daarna direct het implantaat. Ter plaatse van de 14 zat een verticaal botdefect, na plaatsen van dit implantaat, werd de kaak verticaal verhoogd. Er werden 6 implantaten van het merk AnyRidge (MegaGen Implant Company, Korea) geplaatst met diameter 5.0 mm aan de distale zijdes, diameter 4.5 mm bij de premolaren en 4.0 mm implantaten bij de laterale incisieven (afbeelding 4).
Ter plaatste van de 16 en 14 werden verticale ma-trashechtingen geplaatst, waarna er één doorlopende hechtingen van tuber tot tuber volgde met een 4-0 gevlochten hechtdraad (afbeelding 5). Gedurende de eerste 2 weken van de genezing is het van essentieel belang voor de wondgenezing, dat de patiënt geen bovenprothese draagt. Deze werd daarom ingenomen, met de uitleg dat direct dragen van de bovenprothese een nadelige invloed heeft op de genezing van de kaak, de botopbouw en de implantaten. Patiënt kwam 2 weken na de chirurgie retour voor het verwijderen van de hechtingen, waarna de binnenzijde van de bovenprothese werd uitgeslepen en voorzien werd van een softliner als nieuwe tijdelijke voering voor retentie van de bovenprothese. Vanwege de kaakverhoging en sinusbodemelevatie, werd 6 maanden genezing afgewacht van het bot en integratie van de implantaten.
Tweede fase chirurgie
Na de genezingsperiode werd eerst een OPT röntgen-opname vervaardigd om de genezing van de implan-taten, kaakverbreding en sinusbodemelevatie te beoordelen. Er waren geen complicaties opgetreden. Bij de tweede fase chirurgie is het van absoluut belang dat er minimaal 2-3 mm gekeratiniseerd weefsel aan de buccale zijde van de implantaten wordt verkregen, anders kan de patiënt de implantaten niet goed reinigen en door de trekkrachten van de mucosa ont-staat al gauw peri-implantaire ontstekingen en recessies. De incisie hoeft niet van tuber tot tuber te zijn, maar 2 incisies van de 16 tot de 12 en 26 tot de 22 is voldoende, waarbij de incisie genoeg gekeratiniseerd weefsel aan de buccale zijde bevat, dat naar de buccale zijde van de implantaten wordt geduwd. Er werden 6 healing abutments van 6 mm hoogte op de implantaten geplaatst, waarna de wonden werden gehecht met een 6-0 monofilament hechtdraad. In de prothese werd een nieuwe softliner over de healing abutments geplaatst. Het weefsel dient minimaal 4 weken genezingstijd te hebben (afbeelding 6).
Zitting 3 Scanafdruk
Voordat er een brug van zirkoonoxide gemaakt kan worden, dient met een tijdelijke brug de stand van de elementen, de curve, de occlusie en articulatie getest te worden. Hiervoor werd gekozen voor een kunststof gefreesde brug van PMMA. Daartoe werd een intraorale scan (Trios 3, 3Shape) gemaakt van de edentate bovenkaak, scan met scan abutments op de implantaten, scan van de onderkaak, scan van de prothese en een beetscan links en rechts met de prothese in (afbeelding 7 en 8). Daarnaast werden volgens een foto protocol portretfoto’s van het front, zij, boven, onder en rustpositie lip genomen. Op basis van de foto’s werd besloten om met een beetverhoging van 2 mm te werken. De technicus zette de foto’s en pro-these over elkaar in de CAD-software (Exocad, Align) en stuurde de behandelaar een 3D-bestand van de tijdelijke brug met schroefgaten, die na goedkeuring werd gefreesd (afbeelding 9 en 10).
Zitting 4 plaatsen PMMA brug & multi-unit abutments
Wanneer de tijdelijke brug retour komt, dienen eerst de healing abutments verwijderd te worden en de implantaten uitgespoeld te worden met Blue M spoelmiddel in een monoject. De brug paste niet direct op de interne verbindingen van de implantaten, omdat deze daarvoor niet parallel genoeg stonden, omdat de kaak in een curve liep. Daarom wordt over het algemeen gekozen voor multi-unit abutments die op de implantaten worden gedraaid. Hierdoor wordt de brug op coronaal hoger niveau geplaatst en door de multi-unit abutments wordt een open inzetrichting verkregen. De PMMA tijdelijke brug werd direct op de multi-unit abutments geschroefd met kleine schroefjes. De schroefgaten van de brug werden afgesloten met teflontape en composiet. Indien nodig, kon er aan de PMMA brug de occlusie en articulatie geslepen worden. In deze casus was dat verder niet nodig. De patiënt kon 2 maanden functioneren met de tijdelijke brug, waarna een kort consult werd gepland om te bespreken of hij tevreden was met de esthetiek en functie. Voor de patiënt hoefde niks veranderd te worden (afbeelding 11-14).
Siliconenafdruk
Voor de vaste brug van zirkoonoxide dient een nieuwe afdruk gemaakt te worden. Een intraorale scan is niet precies genoeg om zirkoonoxide brug te vervaardigen die zonder spanning op de implantaten te plaatsen is. Een scan op basis van fotogrammetrie is wel precies genoeg, maar dat is een erg kostbaar apparaat. Een siliconenafdruk is ook precies genoeg, mits vooraf de afdrukstiften aan elkaar gespalkt worden, zodat er geen beweging van de afdrukstiften ten opzichte van elkaar kunnen ontstaan tijdens het gipsen van het model. De technicus had daarom kunststof vlaggetjes op de afdrukstiften met kleurcoderingen gemaakt. Deze vlaggetjes werden met composiet aan elkaar vastgezet (afbeelding 15).
Plaatsen vaste brug
De technicus leverde op basis van de tijdelijke brug, de vast brug op implantaten af. Deze is van volledig zirkoonoxide met een titanium frame aan de binnenzijde voor de stevigheid (afbeelding 16-18). Een volledige brug van alléén zirkoonoxide is namelijk fractuur gevoelig. Na verwijderen van de tijdelijke brug kon de mondhygiëne van de patiënt gecontroleerd worden bij de implantaten. Patiënt hield het netjes schoon met een elektrische tandenborstel en een waterpik. Het is van belang dat de brug zonder spanning op zijn plek geduwd kan worden en deze niet kan kantelen op de abutments. Na het plaatsen van de brug werden de schroefjes getorqued op 15 Ncm, waarna de esthetiek, occlusie en articulatie gecontroleerd konden worden.
Daarna werden de schroefgaten gevuld met Blue M gel, teflon tape en composiet (afbeelding 19 en 20). Patiënt was zich zeer tevreden met het functionele en esthetische eindresultaat (afbeelding 19 en 20). Er was ook een nette hoektand en frontgeleiding. Voor de fonetiek werd een filmpje opgenomen, de F en de S werden netjes uitgesproken (afbeelding 21). De patiënt vervolgt zijn parodontale nazorg bij de mondhygiënist waarbij ook de mondhygiëne bij de brug wordt gecontroleerd. Op de OPT na 2 jaar (afbeelding 22) is het botniveau rondom de implantaten stabiel en is patiënt tevreden met zijn vaste brug.
Irfan Abas (ACTA, 2008) is een restauratief tandarts (NVVRT-erkend) en tandarts-implantoloog (NVOI-erkend) met ruime klinische ervaring. Hij is oprichter en partner van een verwijspraktijk in Bussum, waar hij zich richt op hoogwaardige restauratieve en implantologiebehandelingen (tandartsabas. nl). Naast zijn klinische ervaring, heeft Abas 22 klinische artikelen gepubliceerd. Hij heeft ook zijn eigen succesvolle opleidingsinstituut opgericht in 2019, de Abas Implant Academy, waar hij tandartsen opleidt in veilige en effectieve orale implantologie. Inmiddels hebben meer dan 160 tandartsen deelgenomen aan de Abas Implant Academy.