Middels de Khoury-methode
Een 65-jarige patiënt wordt doorverwezen door haar tandarts vanwege een beperkt kauwvermogen. Vijf jaar eerder zijn de brugpijlers 35 en 37 verwijderd wegens secundaire cariës. De wens is een duurzame en functionele vaste oplossing voor het verlies van kauwcapaciteit in het derde kwadrant.
Onderzoek
De patiënt van 60 jaar oud verkeert in goede alge-mene gezondheid (ASA I), rookt niet, is parodontaal gezond en heeft een goede mondhygiëne. Er is sprake van crowding in het onderfront waarvoor geen behandelbehoefte bestaat en een geïmpacteerde 48 met ongunstige ligging ten opzichte van de canalis mandibularis. Klinisch onderzoek toont een sterk geslonken processus alveolaris in regio 34–37 met hoge mucosale aanhechting en beperkte zone van gekeratiniseerde mucosa van 2-3mm (afbeelding 6). Vanwege de smalle processus wordt er een CBCT-scan vervaardigd ter beoordeling van de exacte botbreedte en beschikbare bothoogte.
Röntgen
De breedte van de processus in het derde kwadrant bedraagt slechts 2–3 mm. De canalis mandibularis inferior ligt op 11 mm afstand van de crestale botrand. Er is een brede linea obliqua aanwezig op veilige afstand van de canalis mandibularis welke als donorplaats zou kunnen functioneren voor autoloog bot (afbeeldingen 2-5).
Diagnose
De volgende diagnose wordt gesteld:
- Beperkt kauwvermogen door afwezigheid van (pre)molaren in het derde kwadrant.
- Ernstige botresorptie in regio 34–37, met een processus van slechts 2–3 mm breedte.
- Hoge mucosale aanhechting met een smalle zone gekeratiniseerde vaste mucosa.
Behandelvoorstel
Diverse behandelvoorstellen worden doorgenomen met de patiënt, waaronder uitneembare voorzieningen alsmede verschillende botaugmentatietechnieken. De voor- en nadelen van de verschillende mogelijkheden worden besproken.
Besloten werd om het bot op te bouwen middels autoloog bot volgens de Khoury-methode. Bij de Khoury-methode wordt enkel gebruikgemaakt van autoloog bot. Een dun corticaal botschildje (ca. 1 mm dik), geoogst uit de regio linea obliqua, wordt met botschroefjes op een afstand tegen de processus gefixeerd. De ruimte tussen het botschild en de processus wordt opgevuld met autologe botchips, verkregen uit het oogstgebied en het geoogste botstukje. Na de integratie van het bottransplantaat worden twee implantaten ten behoeve van een driedelige brug geplaatst. Omdat er sprake is van een zeer beperkte zone van gekeratiniseerde vaste mucosa, zal er een Kazanjian-plastiek met gekeratiniseer-de bindweefselgraft nodig zijn om deze te verbreden. Daarna volgt de vervaardiging van de driedelige brug. Tijdens de Leergang Implantologie Vast en Zeker module 3 wordt onder andere aandacht besteed aan indicatiestelling, chirurgische technieken en timing van implantatie na botopbouw zoals hier toegepast.
Behandeling
Fase 1: Autologe botopbouw (Khoury-methode)
Met een kleine zaag (Microsaw) wordt een corticaal botblokje geoogst uit de regio linea obliqua (afbeel-ding 7,8), in hetzelfde wondgebied als waar de augmentatie plaatsvindt (derde kwadrant). Met behulp van een botscraper wordt het botstukje uitgedund tot een dun schildje van 1 mm dik. Het afgeschraapte bot wordt opgevangen in een steriel reservoir van de botscraper (afbeelding 9). Het botschildje wordt met twee botschroefjes op afstand van de processus gefixeerd (afbeelding 10). De ruimte wordt vervolgens volledig opgevuld met het autologe botschraapsel (afbeelding 11). Er wordt geen collageenmembraan aangebracht bij deze behandelmethode. Na het klieven van het periost kan de wond spannings-loos worden gesloten met een matrashechting en een doorlopende hechting met oplosbaar monofilament hechtdraad (afbeelding 12).
Fase 2: Implantaatplaatsing
Na vier maanden kunnen de implantaten worden geplaatst. Dit is aanzienlijk sneller dan wanneer gebruik wordt gemaakt van een botsubstituut. Het nieuwgevormde bot is goed doorbloed en volledig geïntegreerd (afbeelding 13, 14). Er worden twee implantaten geplaatst, enigszins subcrestaal in verband met de dunne mucosa en om in te spelen op botremodelling (afbeelding 15-17). De geplaatste implantaten worden begraven onder het tandvlees om de vervolgstap, het vermeerderen van de gekeratiniseerde vaste mucosa, te vereenvoudigen.
Fase 3: Vermeerdering van gekeratiniseerde mucosa
De gekeratiniseerde mucosa in het implantaatgebied bedraagt slechts 1–2 mm (afbeelding 18). Voor een duurzame bescherming van de peri-implantaire weefsels wordt een Kazanjian-plastiek uitgevoerd. Hierbij wordt de mucosa split-thickness apicaalwaarts verplaatst. Vervolgens wordt een smal transplantaat van gekeratiniseerde mucosa (ca. 1mm dik) uit het palatum geoogst (afbeelding 19, 20). Dit wordt met solitaire hechtingen en kruishechtingen gefixeerd, zodat het transplantaat nauw contact houdt met het ontvangstbed en van voldoende zuurstoftoevoer wordt voorzien (afbeelding 21). Twee weken later worden de hechtingen verwijderd. Het transplantaat is goed aangeslagen (afbeelding 22,23). Distaal is enige plaque rond de hechtingen zichtbaar (afbeelding 22).
Middels twee kleine incisies worden vier weken later de healing abutments geplaatst.
Fase 4: Plaatsing van de brug
Twee weken na de tweede fase wordt de definitieve (verschroefde) vol zirkonium brug geplaatst op individueel vervaardigde CAD/CAM abutments. Klinisch is een brede zone van gekeratiniseerde vaste mucosa zichtbaar, hetgeen gunstig is voor de lange termijnprognose van de implantaten (afbeelding 24-26). Na een jaar wordt de patiënt voor nacontrole gezien. De röntgenfoto laat een mooi stabiel botniveau zien (afbeelding 27).
Conclusie
Bij ernstige botresorptie is de Khoury-methode een voorspelbare techniek om het bot op te bouwen. De combinatie met mucogingivale chirurgie biedt een duurzame oplossing, zowel functioneel als esthetisch. Na het opdoen van ervaring in de implantologie is deze techniek voorspelbaar en goed aan te leren. Een juiste training hiervoor is wel noodzakelijk.
In de Leergang Implantologie Vast en Zeker module 3 worden (onder andere) al de bovengenoemde technieken uitgebreid behandeld en getraind zodat deze toe te passen zijn in de eigen praktijk.
Frank Andriessen is werkzaam als tandarts-implantoloog en eigenaar van Tandheelkundig Centrum Wilhelminapier (www. tand-implant.nl) in Rotterdam. Daarnaast verzorgt hij samen met tandarts-implantoloog David Rijkens de Leergang Implantologie Vast & Zeker (www.leergang-implantologie.nl)