Als het net even anders moet
Het gebruik van een rubberdam biedt vele voordelen voor zowel behandelaar als patiënt. Zo creëer je een overzichtelijk, droog en schoon werkveld (essentieel in de adhesieve tandheelkunde), verbeter je de zichtbaarheid en verhoog je de patiëntveiligheid en het -comfort. In ‘standaard’ situaties, zoals een klasse I of niet te diepe klasse II restauratie, is het vrij eenvoudig om een rubberdam aan te leggen. Er zijn ook situaties waar dit lastiger lijkt. Dat hoeft echter niet zo te zijn als je een beetje improviseert met de materialen die in elke behandelkamer voorhanden zijn.
Mijn uitgangspunt is om zowel te prepareren als te restaureren onder rubberdam. Het prepareren onder rubberdam biedt meerdere voordelen voor mij als behandelaar en voor de patiënt:
- Geen water dat de mond inloopt
- Geen verstoringen door bewegingen van de tong
- Bescherming van de zachte weefsels
- Een overzichtelijk werkveld
De inschatting dat een preparatie richting equi- of subgingivaal gaat, is nog wel eens een reden om te prepareren zonder rubberdam. Dat hoeft echter niet nodig te zijn.
Afbeelding 1 laat een 16 zien met een palatinale caviteit waarvan de outline al volledig schoon is. Allereerst is hier een minimale gingivectomie uitgevoerd met een elektrotoom waardoor het mogelijk is om de klem meer naar cervicaal te plaatsen. Om ervoor te zorgen dat de laesie goed bereikbaar is, is ervoor gekozen om niet een molaarklem te plaatsen, maar een premolaarklem. Deze heeft kleinere ankerpun-ten dan een molaarklem die, als de klem meer naar cervicaal geplaatst moet worden, beter aansluit op de palatinale radix van de bovenmolaren. Om de isolatie compleet te maken is een stukje teflon opgerold en in de mesiale sulcus geschoven om een droog werkveld te garanderen.
Een premolaarklem op een molaar plaatsen kan vaker handig zijn, bijvoorbeeld als er een onlay geplaatst moet worden en de outline ook hier palatinaal richting cervicaal loopt. Een standaard molaarklem kan dan nog wel eens in de weg zitten, terwijl de slankere premolaarklem meer bewegingsvrijheid geeft. Een flossligatuur om de klem geeft in dit geval nóg dat beetje extra druk op de rubberdam zodat er geen contaminatie kan plaatsvinden (afbeelding 1a).
De diepere klasse II preparatie kan ook voor uitdagingen zorgen indien je met rubberdam wilt werken. Alleen al met prepareren loop je dan sneller het risico de rubberdam te beschadigen. Wanneer dit te ver-wachten valt, kan de rubberdam ‘omgeklapt’ worden (afbeelding 2).
Door het gedeelte dat normaal gesproken tussen de 36 en de 37 hoort te zitten over de 36 tussen de 35 en 36 te plaatsen kan zonder risico op beschadiging van de rubberdam geprepareerd worden. Indien nodig is het nu mogelijk om de papil te corrigeren. In dit geval is een ‘deep margin elevation’ uitgevoerd en zijn de 36 en 37 van een ‘immediate dentin sealing’ laag voorzien waarna, na het terugklappen van de rubberdam, de preparatie verder afgemaakt kan worden (afbeelding 3).
Naast deze diepere preparaties wordt een distale laesie van het laatste element ook genoemd als een situatie waarbij het ‘onmogelijk’ is om met rubberdam te werken. Het is immers gemakkelijk om op het laatste element de ankerklem te zetten omdat anders de rubberdam niet goed op dit element blijft zitten. In situaties waarbij het mogelijk is om de klem goed cervicaal te plaatsen, is het vaak best mogelijk om een bandje in een matrixspanner te plaatsen over de klem heen, zoals op afbeelding 4 bij de 37 distolinguaal.
Dit kan wel lastiger worden als de outline meer naar cervicaal ligt omdat je met het dieper plaatsen van de band de spanner en de klem elkaar in de weg zitten. Soms is het mogelijk om de spanner iets schuin te plaatsen maar wanneer dit niet mogelijk is, zal er een andere oplossing bedacht moeten worden. Zo is het ook mogelijk om te werken met eenzelfde band, maar dan zonder spanner (afbeelding 5).
Om ervoor te zorgen dan de band wel gefixeerd blijft, is er mesiaal een wig geplaatst en een separatiering. Mocht de klem alsnog in de weg zitten dan kan je uiteraard altijd een andere (pre)molaar klem pakken om zo de benodigde ruimte distaal te creëren.
Mocht dit toch wat lastig worden, dan is het ook mogelijk om wel de spanner te plaatsen zonder ankerklem en een separatiering te gebruiken die de rubberdam op zijn plek houdt (afbeelding 6).
De buccale laesies die doorlopen naar distaal zijn niet geschikt om met bandjes te werken. Het is mogelijk om deze ‘freehand’ te restaureren. Desalniettemin kan het wenselijk zijn om een matrix te hebben. Het fixeren hiervan kan na wat knutselwerk gedaan worden met wat (flowable) composiet zoals zichtbaar op afbeelding 7.
Sowieso kan (flowable) composiet een handig hulp-middel zijn bij het restaureren. Bij de grotere preparaties waarbij een buccale of linguale/palatinale wand geheel of gedeeltelijk mist is het soms lastig om met een separatiering te werken omdat deze geen steun vindt waardoor de matrix nog wel eens kan vervormen. Om de ring te fixeren kan in dergelijke gevallen eerst de matrix gevormd worden zoals gewenst, waarna composiet wordt aangebracht en wel op zo’n manier dat de ring hier steun aan ontleent.
Per situatie is het inschatten of het handig is om het composiet eerst (geheel of gedeeltelijk) uit te harden, of juist niet voordat de ring geplaatst wordt (afbeelding 8). Let overigens bij afbeelding 8 ook op de wig. Deze is op zo’n manier bijgewerkt dat deze cervicaal de matrix aandrukt maar geen deuk maakt in de matrix, wat nog wel eens wil gebeuren als de wig niet wordt bijgewerkt.
Succesvol restaureren onder rubberdam begint in het algemeen bij het kiezen van de juiste ankerklem. Dit is nog meer van belang als het element wat gerestaureerd moet worden het element is waar de ankerklem op staat. Met name 7’s in de bovenkaak willen nog wel eens een uitdaging zijn.
Bij deze klasse II restauratie is een standaard mo-laarklem (denk aan de RDC ACTA of 26) te groot waardoor de matrix in combinatie met separatiering niet goed op zijn plek zal komen. Een alternatief kan zijn om een andere, kleinere, molaarklem te pakken (de 12A of 13A afhankelijk van het kwadrant). Mocht deze niet voorhanden zijn is het ook mogelijk om een premolaarklem te pakken en deze, zoals te zien, diagonaal op het element te plaatsen. Met een ankerpunt onder de mesiobucale en een onder de distopalatinale bolling (afbeelding 9).
Het resultaat is een goede aansluiting van de matrix waardoor de uiteindelijke restauratie ook netjes gemaakt kan worden.
Ook bij kinderen is het werken onder rubberdam goed mogelijk. Vaak wordt de klem dan wel als gevoelig ervaren. Een mogelijkheid zou zijn om met oppervlakteanesthesie (zalf of spray) de gingiva wat te verdoven. Indien in het front gewerkt moet worden, kan ook overwogen worden om helemaal niet met klemmen te gaan werken, maar de rubberdam te fixeren met wedjets al dan niet in combinatie met een flossligatuur om een of meerdere elementen. Daarbij kan de gingiva indien nodig ook verdoofd worden met oppervlakteanesthesie (afbeelding 10).
Het werken onder rubberdam blijkt vaak een ‘dingetje’ te zijn, met name wanneer de situatie iets uitdagender wordt. Een misvatting is dat het per se nodig is om allerlei verschillende soorten klemmen te hebben. Creatief omgaan met de, in het algemeen, standaard klemmen (of juist geen klemmen) maakt het mogelijk om elke situatie netjes geïsoleerd te krijgen. Misschien niet iets wat je tijdens je studie geleerd hebt, maar wel iets wat je met een beetje oefenen in de praktijk kan leren!
Montyn Stoffels is als tandarts werkzaam in Groningen en daarnaast docent bij het CTM-UMCG.