De voordelen aan de hand van een casus
Het gebruik van 3D-röntgenbeelden, de combinatie met intra-orale scans, de integratie van AI en de toegenomen mogelijkheden binnen de beschikbare softwareprogramma’s hebben de implantologie, de diagnose, planning en behandelmethodiek de laatste jaren aanzienlijk veranderd. CBCT biedt daarbij voordelen die in dit artikel naar voren komen aan de hand van een casus.
We zien de trend zoals geschetst in de intro zich inmiddels doorzetten in onder andere de endodontologie en orthodontie. Het is echter de implantologie in de algemene praktijk, die mede hierdoor een vlucht heeft genomen. De afweging van de kosten en rechtvaardiging van de stralingsbelasting bij het nemen van een CBCT-opname moet uiteraard altijd gemaakt worden, maar kan een schat aan extra informatie voor de behandelaar opleveren. Hiermee zijn de voorspelbaarheid en de efficiëntie van de behandeling beduidend toegenomen. Waar in het verleden vaak werd gekozen voor een mucosale opklap om zicht te verkrijgen op het werkgebied, is dit in veel gevallen niet meer noodzakelijk. Hierdoor zijn de kansen op complicaties en nabezwaren duidelijk verminderd. Ook niet direct zichtbare anatomische structuren als bijvoorbeeld invaginaties, nervusverloop, sinusbodems, septa in de sinus en botdichtheid kunnen voorafgaand aan de ingreep al worden beoordeeld.
Uitgaande van de prothetische voorziening kan middels backward planning de optimale positie van het implantaat worden vastgesteld (afbeelding 1). Hierbij wordt rekening gehouden met de positie ten opzichte van eventueel aanwezige buurelementen, de implantaat-kroon as, de hoogte verhouding tussen beide en de positie van het schroefgat in geval van een verschroefbare prothetische oplossing. Mocht ideale plaatsing van het implantaat, vanwege bijvoorbeeld een tekort aan botmassa of zachte weefsels, niet haalbaar zijn, kan op basis van de beschikbare informatie worden gekozen voor een afwijkende positionering of chirurgische opbouw van de onderliggende structuren. Wanneer de locatie, angulatie en diepte van het implantaat zijn bepaald, kan op verschillende manieren de planning worden overgezet naar de daadwerkelijke behandeling. Dit kan door middel van een dentaat, mucosaal of bot-afgesteunde boormal of middels een dynamische plaatsing met optical tracking van het handstuk tijdens de ingreep. Met name in een partieel dentate situatie is een boormal erg gebruiksvriendelijk en voorspelbaar. De positionering ervan is star en kan goed worden geverifieerd op de aanwezige restdentitie.
Met een boormal kan, vanwege de strikte geleiding van de boor en de fysieke dieptestop op de boor en de implantdriver, een juiste as-richting en diepte worden bewerkstelligd. Zelfs orthograde sinuslifts kunnen hiermee eenvoudig guided worden uitgevoerd (afbeelding 2). De toestand van het membraam van Schneiders, poliepvorming en mogelijke chronische ontsteking in de sinus kunnen op de CBCT al worden bekeken. Doordat de vorm van de sinusbodem preoperatief goed kan worden beoordeeld, kunnen mogelijke complicaties door eerdergenoemde aanwezige septa worden vermeden. Een compromis met een veel korter implantaat of een, voor de patiënt meer belastende, retrograde sinuslift is in veel gevallen niet meer noodzakelijk.
Met de toegenomen integratie van AI is het mogelijk om binnen de verschillende softwaresystemen niet alleen het verloop van de Nervus Manibularis te laten herkennen, maar ook een segmentatie van verschillende andere anatomische structuren mogelijk te maken. Hierdoor kunnen elementen virtueel geëxtraheerd worden om voorafgaand aan de chirurgische ingreep de immediaat plaatsing nog beter te kunnen plannen (afbeelding 3). Bij implantatie in dit soort casussen neigt de tip van de boor over het algemeen in de richting van de apicale begrenzing van de extractie-alveole, terwijl dat niet altijd de meest optimale implantaatpositie garandeert. Een betere inzetrichting door een dwingende boormal voorkomt dan een suboptimale positie van het implantaat. Vanwege het verschil tussen de vormgeving van de radix van een element en de conische/cilindrische vorm van een implantaat is er meestal sprake van een gap tussen implantaat en alveolewand. Afhankelijk van de grootte van deze gap kan deze eventueel worden opgevuld met botsubstituten.
Het ontstaan en de grootte van deze gap kan vooraf al worden ingeschat zodat eventuele compensatie preoperatief reeds kan worden voorbereid.
Casus
In onderstaande casus worden een aantal van bovengenoemde voordelen duidelijk. Een 20-jarige vrouw is na een verkeersongeval voor een ongelukkige fractuur van de mandibula ter hoogte van de 44 en onder het TMJ aan de rechterzijde opgenomen ter behandeling in het ziekenhuis (afbeelding 4). Hier werden daarnaast nog enkele avulsies geconstateerd en bleken meerdere elementen niet meer te redden vanwege grote verticale fracturen of positie binnen de mandibulafractuur. De fractuurdelen werden gerepositioneerd en met twee osteosyntheseplaten gefixeerd, waarna de boven- en onderkaak intermaxillair zijn gespalkt (afbeelding 5). Vanwege het verlies van de overige (pre-)molaren in het vierde kwadrant, werd de 47 tijdelijk gespaard om stabilisatie in verticale zin te kunnen waarborgen. (afbeelding 6) Na revalidatie van de patiënt en opbouw van de gebroken elementen werd gestart met een eerste planning en plaatsing van de implantaten 15-24-25. Om voldoende botvolume tussen de implantaten te kunnen garanderen en tevens voldoende afstand van de inmiddels wat gemigreerde radices te kunnen behouden, was een virtuele planning ideaal. Hieruit bleek dat er te weinig bothoogte en volume aanwezig was om plaatsing van een implantaat ter hoogte van de 25 zonder sinuslift mogelijk te maken. Deze werd dan ook tijdens de plaatsing guided, orthograad uitgevoerd. In de onderkaak werd de 47 alsnog verwijderd en werd een planning gemaakt, waaruit bleek dat de aanwezige osteosynthese-schroeven de plaatsing ter hoogte 44-45 in de weg zaten. De bovenste plaat werd verwijderd waarna ook de implantologische ingreep in de onderkaak kon plaatvinden.
(Afbeelding 7 en 8) Tijdens de plaatsing van de implantaten werd de positie van alle implantaten vastgelegd met een intra-orale scan om door Atlantis de geïndividualiseerde abutments te laten vervaardigen (afbeelding 9). Nadat goedkeuring werd gegeven op het voorgestelde design, konden deze worden vervaardigd. In de tussentijd kon op de digitale Core-file het ontwerp van de restauraties plaatsvinden (afbeelding 10). In deze Core-file zijn de abutments reeds in de kaak gepositioneerd en zijn de outlines gemarkeerd. Zowel gecementeerde als verschroefbare eindoplossingen zijn beide mogelijk.
Planning, positionering van de implantaten, design van abutments en kronen kunnen in dergelijke casussen allemaal digitaal op elkaar worden afgestemd voor een optimaal eindresultaat. CBCT-integratie binnen deze workflow is hierbij uiteraard onmisbaar. Deze behandelmethodiek waarborgt precisie en voorspelbaarheid en is toepasbaar in de algemene implantologische praktijk. Ook wanneer de gefaseerde behandeling in verschillende centra zou worden uitgevoerd, is onderlinge digitale communicatie over de planning goed mogelijk, zodat alle behandelaren hun deelbehandeling hierop kunnen aansluiten.
Zowel de kaakchirurg, implantoloog, tandarts en tandtechnieker kunnen het gehele proces digitaal voorbereiden en volgen (afbeelding 11).
Afbeelding 10
Afbeelding 11
Bas Leempoel, tandarts en praktijkeigenaar van Tandartsenpraktijk Leempoel-Groenewegen en ISCD gecertificeerd CEREC trainer.