Een 47-jarige vrouw wordt aan het einde van het orthodontische traject door haar eigen tandarts naar mij verwezen voor een intake en eventuele behandeling. Bij mevrouw zijn elementen 12 en 22 afwezig. De 13 en 23 zijn gemesialiseerd. Haar eigen tandarts vraagt of ik het front met composiet kan restaureren om weer een harmonieuze glimlach te krijgen (Afbeelding 1).
Tijdens de intake wordt een complete lichtfoto status gemaakt om de positie van de elementen goed in kaart te brengen en een behandelplan op te kunnen stellen. Op de close-up foto van het bovenfront (afbeelding 2) zien we dat er sprake is van slijtage aan element 11. Elementen 12 en 22 zijn afwezig en elementen 13 en 23 zijn gemesialiseerd. Tussen element 11 en 13 is er sprake van een diasteem. Dit diasteem is niet aanwezig aan de andere zijde (afbeelding 3). Dit zorgt voor een lastige situatie, omdat bij het slui-ten van dit diasteem (dit is de wens van de patiënt) elementen 13 en 11 breder zullen worden dan elementen 21 en 23. Dit is één van de redenen waarom ik patiënten altijd graag aan het einde van het orthodontist traject wil zien. Op dat moment is het nog mogelijk om kleine wijzigingen door te voeren, voordat de beugel definitief wordt verwijderd. Na de intake stuur ik een terugrapportage naar de orthodontist waarbij ik vraag om de elementen zo te positioneren dat de ruimte beter verdeeld is.
Ik zie mevrouw een aantal weken later terug voor evaluatie (afbeelding 4). Er is een klein centraal diasteem ontstaan en daardoor is het diasteem tussen de 11 en 13 ook kleiner geworden. Tussen de 21 en 23 is geen diasteem aanwezig (afbeelding 5), waardoor er hoogstwaarschijnlijk wel iets breedte verschil zal zijn tussen de linker- en rechterzijde.
Met composiet wordt een snelle mock-up gemaakt om te beoordelen of ik in deze situatie goed kan uitkomen met de ruimte, of dat we wellicht de elementen nog meer moeten verplaatsen (afbeelding 6). Mevrouw is zeer tevreden met de snelle mock-up en daarom wordt besloten dat de orthodontische behandeling afgerond kan worden. Eventuele verschillen in breedte kunnen we proberen optisch zoveel mogelijk te maskeren.
Nadat de vaste apparatuur verwijderd is (afbeelding 7 en 8), zie ik mevrouw voor het maken van een afdruk/scan ten behoeve van een wax-up. Aangezien ik in deze casus wil werken met de injectietechniek, is een wax-up noodzakelijk.
Voor een wax-up ten behoeve van opbouw met composiet worden strengere eisen gesteld dan aan een motivational wax-up. Wanneer je de wax-up wil gebruiken voor het overzetten met composiet, is het belangrijk om een nauwkeurige transparante mal te hebben (Exaclear, GC). Deze mal moet transparant zijn om voldoende licht van de polymerisatielamp door te laten om zeker te weten dat al de composiet goed uithardt. Verder is het belangrijk om te weten dat Exaclear een ontzettend nauwkeurig materiaal is. Dit houdt in dat je een exacte kopie zult maken van de wax-up. Alle foutjes en oneffenheden in de wax-up zullen dus ook overgezet worden in de mond. Om de situatie van de wax-up zo goed mogelijk om te zetten in de mond is het daarnaast belangrijk dat je mal voldoende afsteuning heeft. Dit kun je doen door sommige elementen of delen daarvan niet te laten opwassen (in dit geval de palatale zijde van de elementen).
Over de wax-up heeft de tandtechnieker een putty-mal gemaakt en de wax-up wordt overgezet in de mond met behulp van een bisacryl (Luxatemp Star A2, DMG) (afbeelding 9-11). Nadat de wax-up / mock-up is goedgekeurd, wordt een afspraak gemaakt voor de daadwerkelijke omzetting in composiet.
Het front wordt geïsoleerd met behulp van een rubberdam (Isodam Heavy, Sigma Dental). Aanvullend worden nog flossligaturen (PTFE floss, Tandex) rondom de elementen geplaatst om zoveel mogelijk retractie te krijgen (afbeelding 12). Vervolgens wordt de transparante mal (Exaclear, GC) gepast en eventuele interferenties worden verwijderd, zodat de mal passief goed op zijn plek komt. Deze mal is vervaardigd in een hogedrukpan om de aanwezige luchtbellen zoveel mogelijk te verwijderen. Daardoor is het materiaal zo transparant mogelijk en is er goed zicht op de elementen tijdens het injecteren.
In de volgende stap worden de elementen gezand-straald met aluminiumoxide 29um (Aquacare, K-dental). Daarna is het belangrijk om de elementen te separeren. Hiervoor wordt gebruikgemaakt van teflon tape (0.075mm dik). In eerste instantie worden elementen 14 en 24 geïnjecteerd, dus de buurelementen worden afgedekt met teflon tape. Ook de interdentale ruimte wordt zo goed mogelijk opgevuld met teflon, dit om te voorkomen dat er overmaat van composiet in de interdentale ruimte komt. (afbeelding 13) Elementen 14 en 24 worden geëtst met fosforzuur 37% (UltraEtch, Ultradent) en voorzien van bonding (Optibond FL, Kerr). Vervolgens wordt de mal nogmaals gepast (afbeelding 14) en wordt met behulp van de injectietechniek (G’aenial Universal Injectable A2, GC) elementen 14 en 24 opgebouwd. Doordat de Exaclear mal transparant is, kan goed beoordeeld worden of er voldoende geïnjecteerd is. Enige overmaat is altijd gewenst om zeker te weten dat de mal volledig gevuld is. Deze overmaat kan vervolgens eenvoudig verwijderd worden met een scalpel (Swann Morton 12D). (afbeelding 15)
Een nadeel van de injectietechniek is dat je vaak maar met één kleur kunt injecteren, hierdoor krijg je monochromatische restauraties. Voor veel patiënten is dit geen probleem, maar soms wil je wat meer dieptewerking en effecten aanbrengen in een element. In deze gevallen kun je kiezen voor een hybride techniek waarbij je een traditionele layering strategie toepast om vervolgens de laatste (glazuur) laag te injecteren. Hiermee kopieer je exact de wax-up en scheelt dat een heleboel polijsten en afwerken (vaak het moeilijkste van de behandeling). Hoe mooi deze techniek ook klinkt, het is een erg lastige techniek. Je moet er namelijk met elke laag compo-siet voor zorgen dat je transparante mal nog steeds past en er voldoende ruimte is voor je glazuurlaag (0.3 – 0.5mm). Daarnaast hebben we in deze casus ook nog te maken met diastemen. Diastemen zijn per definitie eigenlijk niet te sluiten met alleen de injectietechniek. De transparante mal is onvoldoende in staat om een mooie cervicale aansluiting te krijgen van de restauratie op het element. De diastemen zullen dus vaak (gedeeltelijk) met de hand moeten worden gesloten alvorens de rest te injecteren.
De puttymal wordt gepast (afbeelding 16) en gebruikt om de incisale randen van de 13 en 23 te herstellen. Hiervoor wordt gebruikgemaakt van G’aenial A’chord JE (afbeelding 17). Vervolgens moet het diasteem bij de 13 (afbeelding 18) met de hand verkleind worden om dit element te kunnen injecteren. Eerst wordt een dentine laag (G’aenial A’chord A2, GC) aangebracht om de tussenruimte tussen de incisale rand en het element op te vullen (afbeelding 19). Daarna wordt een doorzichtig stripje aangebracht om de 13 mesiaal uit te kunnen bouwen (afbeelding 20). Met behulp van wat composiet (G’aenial A’chord A2, GC) wordt het diasteem verkleind. Op de wax-up wordt gemeten hoe breed element 13 in de wax-up is en vervolgens wordt de contour zo teruggeslepen (Opti-disc, Kerr) tot de juiste breedte is bereikt (afbeelding 21). Dezelfde stappen worden doorlopen bij element 23 en de mal wordt opnieuw gepast (afbeelding 22). Nadat geverifieerd is dat de mal goed past, worden de buurelementen afgedekt met teflon tape (afbeelding 23) en worden elementen 13 en 23 geïnjecteerd. Wederom streven we naar een beetje overmaat om zeker te weten dat het element volledig is opgevuld met composiet en er geen luchtbellen aanwezig zijn (afbeelding 24). De overmaat wordt wederom verwijderd met een scalpel (afbeelding 25) en de putty-mal wordt opnieuw gepast (afbeelding 26). Eventuele interferenties die zijn ontstaan na het injecteren van de 13 en 23 worden verwijderd om ervoor te zorgen dat de puttymal weer goed op zijn plek komt.
Voor het opbouwen van elementen 11 en 21 worden alle stappen herhaald. Eerst wordt de incisale rand verlengd met G’aenial A’chord JE (GC), vervolgens wordt met G’aenial A’chord A2 de ruimte tussen de nieuwe incisale rand en het element opgevuld. Daarna worden de diastemen gesloten met behulp van een doorzichtige matrix en G’aenial A’chord A2 (afbeelding 27). Bij element 11 is het zichtbaar dat de G’aenial A’chord A2 niet opaak genoeg is om de tran-sitie tussen het element en de composiet volledig te maskeren. Mogelijk was een OA2 beter op zijn plaats geweest in deze casus. (afbeelding 28).
De pasvorm van de transparante mal wordt opnieuw gecontroleerd en vervolgens kunnen elementen 11 en 21 geïnjecteerd worden. Het is niet aan te raden om beide elementen tegelijk te injecteren, omdat ze dan volledig aan elkaar vast zullen zitten. Het is beter om ook hier om-en-om te werken. Eerst wordt element 21 geïnjecteerd en de buurelementen afgedekt met teflon (afbeelding 29). Dit element wordt geïnjecteerd met G’aenial Universal Injectable A2 (afbeelding 30). De overmaat wordt verwijderd en alle stappen worden herhaald bij element 11 (afbeelding 31). Nadat alle overmaat is verwijderd, de randaansluitingen zijn gecontroleerd met floss en de composiet op hoogglans is gepolijst, wordt de rubberdam verwijderd. Door het gebruik van rubberdam krijg je retractie van de gingiva, hierdoor zie je soms direct na behandeling nog steeds kleine black triangles. Daarnaast drogen de elementen uit, waardoor er sprake kan zijn van een kleurverschil tussen de elementen en de composiet. Waarschuw je patiënt hier altijd voor; binnen 24 – 48 uur kunnen ze het eind-resultaat pas echt goed beoordelen.
In deze casus is een groot verschil zichtbaar in de incisale rand van de 11 (afbeelding 32). Bovenstaande wordt met de patiënt besproken en we spreken af om bij de evaluatie (twee weken later) de situatie te beoordelen. Als het nodig is, kunnen we dan element 11 nog iets aanpassen door gebruik te maken van een meer opaak composiet (G’aenial A’chord OA2, GC).
De patiënt wordt twee weken later gezien voor evaluatie. De gingiva ziet er weer keurig uit en de elementen hebben weer hun natuurlijke kleur gekregen.
De overgang op element 11 valt nauwelijks nog op en we besluiten om dit zo te laten. De patiënt is in de tussentijd bij de orthodontist geweest, daar is een retentiedraad geplaatst.
De hybride injectietechniek is een ontzettend mooie techniek om te gebruiken wanneer je wel gebruik wilt maken van de voordelen van de injectietechniek, maar geen monochromatische restauratie wil krijgen. Het is echter, zeker in combinatie met diastemen, een zeer behandelaars gevoelige techniek. Het is daarom belangrijk om erg netjes en in kleine laagjes te werken en na elke stap opnieuw de pasvorm van de mallen te controleren.
Maarten de Beer is in 2015 afgestudeerd aan de Radboud Universiteit in Nijmegen. Na zijn opleiding heeft hij als waarnemer in verschillende praktijken gewerkt. Hij werkt inmiddels al 8 jaar bij IJsselstate Tandartsen in Dieren en zijn aandachtsgebied ligt met name bij de restauratieve tandheelkunde. Het is zijn doel en passie om bij alle behandelingen naar de hoogste kwaliteit te streven en om restauraties onzichtbaar te maken in de mond.
Maarten is mede-oprichter van Karma Dentistry, schrijft regelmatig voor verschillende vakbladen en is key opinion leader voor verschillende dentale bedrijven. Op Instagram is hij zeer actief onder de naam @thedental-dutchman.