Volgens het STAR-concept
De vraag naar vaste gebitsvoorzieningen direct na extracties neemt toe. In dit casusverslag wordt aan de hand van een voorbeeld uitgelegd hoe een immediaat geplaatste FP1-constructie voorspelbaar uitgevoerd kan worden met behulp van digitale tools zoals SmileCloud, 3DNA en het VEX-model, binnen het kader van het STAR-concept.
In de tandheelkunde zijn vaste prothetische restauraties essentieel voor het herstellen van functie, esthetiek en comfort bij patiënten met gebitsschade of tandverlies. De classificatie FP1, FP2 en FP3 (volgens Dr. Peter K. Thomas) helpt professionals bij het plannen van behandelingen op basis van de complexiteit van de casus. Dit artikel beschrijft aan de hand van een casus hoe een voorspelbare FP1-behandeling kan worden uitgevoerd. Digitale tools zoals Smile-Cloud, 3DNA (beide van Dentcof/Straumann) en het VEX-model (ontwikkeld door David Norré en Venceslav Stankov) zijn hierin essentiële hulpmiddelen. Deze tools maken het mogelijk om zeer voorspelbaar een behandeling te plannen en een chirurgische guide te vervaardigen, zoals het STAR-concept (een guide-ontwerp van Norré en Atwael). Deze guide zorgt voor een stabiele overdracht van de geplande behandeling naar de klinische realiteit in de mond.
Waarom FP1?
De laatste jaren zie ik een toenemende vraag naar vaste voorzieningen direct na extracties. Patiënten zijn beter geïnformeerd en komen vaak met de vraag naar een “all-on-4” oplossing. Ze tonen foto’s van de klassieke FP3-restauratie: zeker een mooie constructie, en in veel gevallen ook een goede oplossing. Wat mij echter steeds meer tegen ging staan, is de noodzaak tot aanzienlijke botreductie, met alle complicaties van dien, en het naar craniaal verplaatsen van implantaten. Voor een esthetisch bevredigende FP3 is deze reductie vaak noodzakelijk.
Mijn dentale hart riep om een meer minimaal invasieve benadering. Waarom zou ik een hoefijzervormig stuk maxilla verwijderen om dit te vervangen door een mengsel van zirkonium en titanium? FP1 beschrijft een constructie die enkel het kroon-gedeelte vervangt, in tegenstelling tot FP2 of FP3 waarbij ook gingiva en radix worden vervangen. De uitdaging bij een FP1 is dat je gebruik moet maken van een extractie-alveole, of er zelf een moet creëren, om zo met een tijdelijke voorziening de vorm van de definitieve restauratie op te bouwen. Hoewel immediaat geplaatste implantaten vaak worden voorzien van een tijdelijke kroon of SSA-abutment, is het vervaardigen van een nauwkeurige tij-delijke restauratie met voldoende druk op de gingiva en een bevredigend esthetisch resultaat – zonder de papillen te beschadigen – aan de stoel nagenoeg onmogelijk. Alleen wanneer je gebruikmaakt van een gefreesde tijdelijke restauratie uit bijvoorbeeld PMMA, lever je een esthetisch hoogwaardig werkstuk af.
Casus Mevrouw X (afbeelding 1) meldt zich met een desolate dentitie in de bovenkaak en een duidelijke wens voor een vaste voorziening na extractie. Diagnostische gegevens worden verzameld via fotografie, CBCT (Sidexis), een 3D-scan (3Shape) en een digitale facebow-registratie (MODJAW). Al deze gegevens worden samengebracht in SmileCloud, waar behandelaren, tandtechnici en ondersteunend personeel toegang hebben tot het dossier en gemakkelijk kunnen overleggen.
SmileCloud maakt het mogelijk om een voorstel (mock-up) uit de DSD-database te genereren dat per tand kan worden gepersonaliseerd (afbeelding 2a en b). Zodra het restauratieve einddoel duidelijk is, kan de implantologie worden gepland. Voor een esthetisch resultaat zijn bothoogte, gingivale dikte en het ontwerp van de tijdelijke restauratie cruciaal. Hier biedt het VEX-model uitkomst (afbeelding 3a-c). Dit model (Virtual Extraction Model) maakt het mogelijk om het implantaat, het abutment én de restauratie virtueel in te plannen. Zo kun je bijvoorbeeld zones van overdruk of onderdruk herkennen, problemen met de gingiva voorzien, het emergence profile voorbereiden en het optimale contactpunt bepalen. Doordat er geen extra afdruk nodig is, levert dit zelfs een winst van 1mm op in verticale gingivale hoogte.
De volgende stap is het ontwerp van de guide. Het STAR-concept staat voor Secure Three Acceptable Roots/Retentions. Dit houdt in dat je na extractie minimaal drie bruikbare pijlers overhoudt die reproduceerbaar zijn in je digitale gegevens. De guide kan hierop afsteunen en met pins worden gefixeerd. Eventueel ge-plaatste implantaten kunnen verdere stabiliteit bieden (afbeelding 4a-c). Dankzij deze pijlers kun je na het plaatsen van de implantaten een scan maken met de nog aanwezige elementen, wat de rendering van je digitale model ten goede komt bij het vervaardigen van een tijdelijke voorziening.
Na plaatsing kan een tijdelijke voorziening meteen worden vervaardigd via een overdrachtsguide. Deze fase vergt tijd, maar is essentieel. Indien mogelijk adviseer ik om direct een PMMA-constructie te vervaardigen. De scans, bij voorkeur met resterende elementen, leveren betere rendering op voor het design van de tijdelijke restauratie (afbeelding 5a-c). Patiënten keren terug voor nacontrole na één en twee weken (afbeelding 6a en b).
Voor de definitieve restauratie is helaas nog steeds een conventionele afdruk nodig. Digitale methoden zijn nog niet nauwkeurig genoeg, al biedt fotogram-metrie wellicht in de toekomst een oplossing. Tot die tijd blijft Impregum de betrouwbaarste optie (afbeelding 7).
Een groot voordeel van de FP1-constructie is dat de definitieve restauratie gesegmenteerd kan worden (afbeelding 8a). Aangezien geen enkele restauratie eeuwig meegaat, is het prettig dat bij schade slechts een deel hoeft te worden vervangen, zonder invloed op het eindresultaat (afbeelding 8b en c).
Conclusie
Voor het vervaardigen van een vaste constructie op meerdere implantaten zijn er verschillende mogelijkheden. FP1 geniet de voorkeur vanwege het minimaal invasieve karakter. Daarnaast hoeven implantaten minder craniaal geplaatst te worden, wat complicaties vermindert. Door gebruik te maken van nieuwe digitale tools is de voorspelbaarheid van planning én uitvoering aanzienlijk verbeterd.
Felix Brüll is tandarts-implantoloog (NVOI-erkend) en eigenaar van Tandartspraktijk De Friese Meren in Balk. @felix-brulldentist