Voldoende gekeratiniseerde gingiva is essentieel voor het behoud van parodontale gezondheid, vooral rond tanden en implantaten. Een vrij gingivatransplantaat (FGG) kan de dikte en breedte van het gingivale weefsel herstellen, wat de stabiliteit en gezondheid bevordert en het risico op complicaties vermindert. Studies tonen aan dat FGG effectief is in het behandelen van gingivale recessies en het verbeteren van het gingivale fenotype, zowel bij natuurlijke tanden als implantaten. In dit artikel worden een aantal succesvolle casussen van FGG-toepassing besproken.
De rol van de hoeveelheid gekeratiniseerde gingiva voor het behoud van parodontale gezondheid rondom tanden en implantaten is al lange tijd onderwerp van discussie. Tandgerelateerde aandoeningen in combinatie met een ontbrekende of gereduceerde hoeveelheid aangehechte gekeratiniseerde gingiva kunnen de gezondheid en de lange termijn stabiliteit van de gingivale rand negatief beïnvloeden. Deze factoren omvatten:
- Gingivale recessies
- Dunne gingiva en/of dun kaakbot
- Bucco-linguale verplaatsing van tanden/kiezen
- Wortelprominentie
- Ondiepe vestibulumdiepte
- Frenulumtrekking
- Cervicale restauraties
- Orthodontische behandeling
Chambrone en Tatakis toonden in een systematisch review uit 2016 aan dat onbehandelde recessiedefecten bij individuen met een goede mondhygiëne een hoge kans hebben om te verergeren tijdens een lange termijn follow-up. Agudio et al. (2016) vergeleken in een split-mouth ontwerp de parodontale condities van 64 elementen met gingivarecessies die behandeld waren met een vrij gingivatransplantaat en 64 onbehandelde contralaterale locaties met een follow-up van 18 tot 35 jaar. Behandelde locaties toonden een verbetering van de gingivale randhoogte vergeleken met de onbehandelde locaties, die een toename van recessie vertoonden tijdens de 18- tot 35-jarige follow-up. Dit benadrukt dat een adequate breedte en dikte van gekeratiniseerde weefsels cruciaal lijkt te zijn voor natuurlijke elementen.
Aan de andere kant suggereren andere artikelen dat dit mogelijk niet waar is. Dorfman et al. (1982) rapporteerden de resultaten van een split-mouth studie bij 92 patiënten met bilaterale locaties met onvoldoende gekeratiniseerd weefsel. Aan de ene kant werd een vrij gingivatransplantaat geplaatst, terwijl de contralaterale kant werd behandeld als de controle en gemonitord. Na 2 en 4 jaar follow-up had geen van beide kanten verder aanhechtingsverlies, maar de getransplanteerde kant vertoonde “creeping” aanhechting met een gelijktijdige afname van recessie. Deze studie toont dat de gezondheid van het parodontium kan worden gehandhaafd, ongeacht de afmetingen van het gekeratiniseerde weefsel, wanneer de ontsteking goed onder controle is; de getransplanteerde locatie verbetert in de loop van de tijd.
Het beheer van gingivarecessie omvat de volgende stappen:
- Etiologische beoordeling van het defect, zonder welke de recessie waarschijnlijk zal voortzetten en verergeren.
- Identificatie van zorgen en verwachtingen van de patiënt, om ervoor te zorgen dat de verwachtingen realistisch zijn en kunnen worden waargemaakt. Verwijdering van de etiologische factoren kan leiden tot stabilisatie van het defect zonder de noodzaak van invasieve ingrepen.
-
Aanpassing van de mondhygiëne, inclusief de juiste hardheid van de borstelharen en een atraumatische techniek, kan marginale ontstekingen verminderen, waardoor geen transplantaat nodig is.
-
Orthodontisch consult en eventueel behandeling om de elementen met recessie binnen de botstructuur opnieuw te positioneren.
-
In gevallen van niet-cervicale cariëslaesies (NCCL) is het gemakkelijker om het ontbrekende worteloppervlak met composiet op te bouwen vóór de operatie, omdat vochtbeheersing tijdens de operatie moeilijk kan zijn.
-
Indien geïndiceerd, kan gingivale recessie worden gecorrigeerd met mucogingivale chirurgische procedures.
Wat betreft de peri-implantaire weefsels – hoewel de rol van de breedte van gekeratiniseerd weefsel bij het behoud van peri-implantaire gezondheid niet uniform wordt geaccepteerd – toonden verschillende studies aan dat zachte weefselaugmentatie met een vrij gingivatransplantaat effectief mucosale ontsteking kan verminderen, ongemak bij de patiënt kan verlichten en een betere plaquecontrole mogelijk kan maken rond implantaten met een gebrek aan gekeratiniseerd weefsel. Perussolo et al. (2018) toonden aan dat een breedte van gekeratiniseerd weefsel van minstens 2 mm een beschermend effect heeft op de peri-implantaire gezondheid, vergeleken met implantaten met <2 mm gekeratiniseerd weefsel, die vatbaarder zijn voor peri-implantaire biologische complicaties.
De genezing en aanhechting van een gingivatransplantaat verloopt in verschillende belangrijke fasen. In de eerste dagen (0-3) overleeft het getransplanteerde weefsel door avasculaire plasmatische circulatie. Na 4–5 dagen worden er anastomosen gevormd tussen de bloedvaten van het ontvangende bed en die van het getransplanteerde weefsel. Na ongeveer 14 dagen functioneert het vaatstelsel van het transplantaat normaal. Na 28 dagen zijn het sulcusepitheel, het aanhechtingsepitheel en het bindweefsel goed georganiseerd. De aanhechting van het transplantaat aan het worteloppervlak gebeurt voornamelijk door een aanhechtingsepitheel, met weinig potentieel voor de vorming van nieuw cement of nieuw bot.
Casus 1: Gingivarecessie bij onderste incisieven
De eerste casus betreft een jonge vrouwelijke patiënt die in 2020 naar onze kliniek werd verwezen vanwege wortelresorptie bij de 11 (afbeeding 1). Helaas kon de 11 niet worden gered, en we beoordeelden ook de zeer dunne gingivale weefsels van de 32-42. De patiënt werd in 2023 opnieuw naar ons verwezen, dit keer vanwege gingivale recessies bij de 31 en 41 (afbeelding 2-4). Eerst werd een parodontale behandeling uitgevoerd en werden mondhygiëne-instructies gegeven. Om de recessies te bedekken, maar ook om de dikte van het dunne en kwetsbare fenotype van de 32-42 te veranderen en te verdikken, hebben we besloten een vrij gingivatransplantaat uit te voeren. Een gedeeltelijke dikteflap (split-thickness flap) werd uitgevoerd bij de 32-42 (afbeelding 5) en een vrij gingivatransplantaat werd geoogst van het palatum. Het transplantaat werd vastgezet met een combinatie van 5-0 polypropyleen en 7-0 PGA hech-tingen (afbeelding 6). Het vrij gingivatransplantaat moet groter zijn dan wat we willen bedekken/augmenteren, aangezien krimp tot 30% te verwachten is. Het palatum werd gehecht met een 5-0 polypropyleen hechting en bedekt met een op zink gebaseerde kneedbare verband (Elemental).
Twee weken later werden de hechtingen verwijderd en twee maanden later evalueerden we het resultaat. Er werd een (bijna) volledige gingivarecessiebedekking bereikt en we slaagden erin het gingivale fenotype te veranderen en een grote breedte en dikte van gekeratiniseerde aangehechte gingiva te creëren, wat een stabiel resultaat kan bieden voor de 32-42 op de lange termijn (afbeelding 7-9). Parodontaal onderhoud elke zes maanden is nodig voor een langdurige stabiliteit.
Casus 2: Augmentatie van zachte weefsels rond natuurlijk element en implantaat
De tweede casus betreft een patiënt die wenste de recessie bij de 34 te bedekken en een implantaat te laten plaatsen op de plaats van de 35 (afbeelding 10). Na een parodontale behandeling en het herwinnen van parodontale gezondheid, gingen we verder met een CBCT die voldoende breedte en hoogte voor een implantaatplaatsing onthulde. We zien echter een tekort aan zacht weefsel met verschillende complicerende factoren. De 34 heeft een recessie van 6 mm en een zeer dun gingivaal fenotype, een stevig aangehecht frenulum mesiaal en een zeer beperkte (0,5 mm) band van gekeratiniseerde gingiva. De plaats van de 35 heeft ook zeer beperkte gekeratiniseerde mucosa en lijkt concaaf vanwege de zeer beperkte dikte van de weefsels en de botresorptie.
We hebben besloten een tissue level implantaat te plaatsen en gelijktijdig een recessiebedekking uit te voeren, evenals een weefselverdikking en fenotypemodificatie (afbeelding 11). Een vrij gingivatransplantaat werd geoogst van het palatum en gehecht bij de 34-36 met een 5-0 polypropyleen hechting (afbeelding 12). Het palatum werd behandeld zoals in de eerste casus. De hechtingen werden na twee weken verwijderd en drie maanden na de operatie werd de osseointegratie van het implantaat en de genezing van de zachte weefsels geëvalueerd. Er werd een vol-ledige zirkonia kroon geplaatst (afbeelding 13). We kunnen de vorming van een dikke band van gekeratiniseerde gingiva/mucosa rond de 34 en 35 waarderen, evenals het verwijderen van het frenulum mesiaal van de 34, de correctie van het weefseltekort bij de plaats van de 35 en de (gedeeltelijke) recessiebedekking bij de 34. De patiënt werd geplaatst in een onderhoudsprotocol met mondhygiëne controles om de vier maanden.
Casus 3: Aanpassing van mucosafenotype door implantaat
De derde casus betreft een patiënt die naar ons werd verwezen voor een implantaatplaatsing op de plaats van de 46 (afbeelding 14). De botbreedte was vol-doende voor de implantaatplaatsing, maar het klinische onderzoek toonde een zeer beperkte hoeveelheid gekeratiniseerde mucosa aan. De standaardprocedure bij het voorbereiden van een flap voor het plaatsen van een implantaat is een crestale incisie maken in het midden van de gekeratiniseerde mucosa en de helft ervan linguaal en de andere helft buccaal te splitsen. In dit geval zou dit hebben geleid tot 0,5 mm linguaal en 0,5 mm buccaal, wat de kans op on-gemak bij mondhygiëne en mucosale ontsteking zou vergroten.
We hebben besloten een splitdikte (split-thick-ness) incisie te maken aan de buccale rand van de gekeratiniseerde mucosa en de hele hoeveelheid gekeratiniseerde weefsels linguaal te verplaatsen (afbeelding 15). Vervolgens werd een volledige dikteflap (full-thickness flap) buccaal en linguaal opgeheven en werd een 4,1 mm botniveau-implantaat geplaatst. Een vrij gingivatransplantaat werd geoogst van het palatum en buccaal van het implantaat en de 45 vastgezet met een 5-0 polypropyleen hechting (afbeelding 16). Het palatum werd behandeld zoals in de eerste casus. Twee weken later werden de hechtingen verwijderd (afbeelding 17). We kunnen de verandering van het mucosafenotype buccaal van de 46 en de vorming van de dikke gekeratiniseerde band van weefsels waarderen. De volgende stap is de evaluatie van de osseointegratie drie maanden na het plaatsen van het implantaat.
Conclusie
Significant bewijs ondersteunt het gebruik van auto-loge zachte weefseltransplantaten voor parodontale en peri-implantaire plastische chirurgische reconstructie voor de gezondheid en esthetiek van zachte weefsels. Hoewel het vrij gingivatransplantaat nog steeds wordt beschouwd als de voorkeursbenadering voor het vergroten van de dikte van zachte weefsels en gekeratiniseerde weefsels/mucosa bij tanden en tandimplantaten, leveren bindweefseltransplantatietechnieken (tunneltechniek/coronaal verplaatste flap) een hoger esthetisch resultaat op. Een casus-selectie op basis van de locatie, de indicaties, en de verwachtingen en wensen van de patiënt moet dan wel worden gemaakt.
Gerry Karlis, tandarts parodontoloog NVvP werkzaam bij Parodontologie Praktijk Zwolle (PPZ) en promovendus aan ACTA. Instagram: @perio_implant_dentistry
Voor de geciteerde artikelen kun je mailen naar: ger.karlis@gmail.com