In de afgelopen vijftien jaar werd de endodontologie sterk gekenmerkt door een ‘less is more’ benadering in bijna alle fasen van de orthograde behandeling. Denk hierbij aan de combinatie van CBCT en vergroting en verlichting, de ontwikkeling van meer flexibele wortelkanaalinstrumenten, biokeramische sealers en de trend van de minimale openingscaviteiten. Kortom, alles om de structurele integriteit van de tand zoveel mogelijk te respecteren, zowel boven als onder de botgrens.1 Onderstaande korte casus vat de voordelen van een minimale, of eerder opportuun gecreëerde openingscaviteit samen.
Frustratie leidt tot verandering. En ook al is daar het afgelopen decennium al heel wat over gezegd en geschreven, zetten we alles graag nog eens chronologisch op een rij.
Reeds in 1989 staan Reeh et al.2 stil bij de onmiddellijke gevolgen van het prepareren van tanden. Ze tonen aan dat zowel restauratieve als endodontische behandelingen leiden tot een reductie in structurele stevigheid. Op eenvoudige wijze laten ze zien dat een openingscaviteit zorgt voor een minimaal verlies van ongeveer 5%, maar als daar nog een MOD-caviteit bij komt, verliest de tand tot wel 67% van zijn oorspronkelijke sterkte.
In 1995 zetten Rankow & Krasner3 uiteen hoe een goede endodontische toegangscaviteit geprepareerd dient te worden. Volgens het concept van een doos met een deksel, die geopend wordt in verschillende stukken, tonen ze aan wat het belang is van het creëren van straight line access en vooral een direct line of sight op de pulpabodem door een volledige verwijdering van het pulpadak.
Indien correct uitgevoerd, leidt het als het ware, zoals de titel van het artikel, tot een ‘Aha-erlebnis’. Deze theorie houdt, tegen ieders verwachtingen in, geen rekening met de structurele integriteit van de tand ondanks eerder voorgestelde wetenschappelijke bewijzen. Integendeel, er wordt zelfs op gehamerd om zeker voldoende materiaal weg te nemen om zo een beter zicht op de pulpabodem te krijgen waardoor infectie beter geëlimineerd kan worden. Net zoals bij de caviteitsleer van Black.
Op basis van jaren ervaring brengt hetzelfde duo, net geen 10 jaar later, opnieuw een artikel5 uit dat beter bekend staat als: De wetten van Krasner en Rankow. Hierin wordt uitgelegd waar kanalen zich bevinden, vooral in ondermolaren, en hoe deze zich verhouden ten opzichte van elkaar en de axiale wanden. Kortom, een soort van algemene vorm van kaartlezen van de pulpabodem. Hierbij wordt de focus nog steeds op extension for prevention gelegd.
Ondertussen staat de medische/tandheelkundige wereld niet stil en zowel vergroting en CBCT vinden langzaam maar zeker hun weg in de dagdagelijkse (endodontische) praktijk. Kaartlezen van de pulpa-bodem komt nog steeds van pas, maar meer complexe en uitzonderlijke gevallen kunnen nu gerichter behandeld worden door gebruik van CBCT en vergroting. Hierdoor is het mogelijk om de exacte locatie van de kanalen te gaan bepalen zoals bij een GPS-systeem.
In 2010 vinden Clarck & Khademi en collegae, op basis van hun ervaring met restauratieve mislukkingen van endodontisch behandelde tanden, dat het tijd wordt om de slingerbeweging die in 1995 in gang werd gezet, de andere richting te laten uitgaan. Door het klassieke preparatiemodel te verlaten, waar het gemak van de tandarts centraal staat, willen ze het accent leggen op een behandelconcept waar het langetermijnbehoud van de tand vooropstaat.
Hierbij doen ze verschillende voorstellen om, indien de situatie het mogelijk maakt, beperkte en minimalere openingscaviteiten (Contracted/Conservative endodontic access cavity) te prepareren om zo het peri-cervicaal dentine – dentine 4 mm boven en onder de botgrens dat dienstdoet als stressverdeler binnen de tand – te respecteren en structurele verzwakking te minimaliseren.
Maar zoals bij alle opinies gebaseerd op empirische data en zoals eerder vermeld, zijn er ondertussen al heel wat artikelen en dus ook voor- en tegenstanders van dit ‘moderne’ behandelconcept. Verschillende vormen van beperkte openingscaviteiten werden in het leven geroepen waarbij de één uitdagender was dan de ander. Zo werden speldenkop grote openingscaviteiten voorgesteld (Ultra Contracted/Ninja access cavity design) als extreem antwoord op de klassieke openingscaviteit.
Theorie versus realiteit
Het hoofddoel van een openingscaviteit blijft om een vlotte toegang tot het wortelkanaalsysteem te creëren. Hierbij moeten alle orificia bereikbaar zijn en moet de opening toelaten om alles chemomechanisch te kunnen reinigen. Wordt er niet voldaan aan deze eerste belangrijke regel, dan kan het vervolg van de behandeling leiden tot frustraties en mislukking van de volledige endodontische behandeling.
Tegelijkertijd dient ook alle cariës verwijderd te worden om hierdoor verlies van het betreffende element in de toekomst te voorkomen.
Het openen van de pulpakamer, zoals in de mees-te scholen wordt aangeleerd, gebeurt occlusaal ter hoogte van het centrale deel van de kroon. Dit komt meestal overeen met de pulpahoorn die zich bevindt boven het breedste kanaal. Dagdagelijkse praktijk toont echter aan dat op gave tanden zelden of nooit wortelkanaalbehandelingen worden uitgevoerd. Bovendien staat niet elke tand mooi gealigneerd in het gebit.
Hierdoor is het dus opportuun om gebruik te maken van de reeds aanwezige aantasting (Caries-Driven access cavity), de aanwezige restauratie (Restorative-Driven access cavity), de anatomie van het wortelkanaal en hoe deze zich projecteert op het gemakkelijkst bereikbare tandoppervlak, ofwel een combinatie van dit alles. Het doel is dat de caviteit niet groter dan technisch noodzakelijk en zo klein als praktisch behandelbaar wordt gemaakt.
Dagdagelijkse praktijk
Een 67-jarige patiënt (ASA I) wordt doorverwezen voor een endodontische behandeling op tand 34 om wille van necrose en de daaruit volgende symptomatische apicale parodontitis. Na klinisch onderzoek kan een buccale cervicale klasse V composietrestauratie met randlekkage en secundaire cariës weerhouden worden. De tand is intact op het occlusaal oppervlak (afbeelding 1a, b, c). Pre-operatieve peri-apicale radiografie toont een apicaal letsel met een normaal verloop van het wortelkanaal (afbeelding 2a). Eén jaar follow-up toont volledige apicale genezing aan en klinisch zijn er geen tekenen van secundaire cariës.
Na verdoven en plaatsen van rubberdam-isolatie, is de eerste stap het maken van de openingscaviteit, waarbij er in deze situatie twee mogelijkheden zijn:
1.Een klassieke toegang doorheen het gave occlusale vlak samen met het behandelen van de buccale composiet restauratie en cariës (voordeel: straight line access. Nadeel: twee verzwakkingen).
2.Verwijderen van de buccale restauratie en cariës en behoud van het occlusale vlak. (Voordeel: gebruik maken van een reeds aanwezige verzwakking en behoud van gaaf tandweefsel. Nadeel: meer geanguleerde toegang naar het wortelkanaal).
De keuze om gebruik te maken van de reeds aanwezige restauratie ligt in dit geval voor de hand (Restorative and Caries-Driven access cavity) (afbeelding 3a), maar hierbij dient rekening gehouden te worden met de locatie van het kanaal ten opzichte van het buccale oppervlak (afbeelding 4a).
Voor verdere preparatie van het wortelkanaal is het belangrijk om een goed referentiepunt te krijgen, wat niet altijd even éénvoudig blijkt te zijn bij dit soort openingscaviteiten. Een handig hulpmiddel kan zijn om een bolletje composiet of ander licht uithardend, achteraf makkelijk te verwijderen, kunsthars aan te brengen als referentiepunt tijdens de preparatie en obturatie (afbeelding 5a, b, c), ofwel door gebruik te maken van een ingebouwd apex locator in de preparatie-motor. Na volledige mechanische preparatie met dead-soft rotaries – om breuk te voorkomen bij de geanguleerde toegang – wordt met gehaakte sondes en ultrasone tips het meer coronaal gelegen deel van de pulpakamer gereinigd. Na activatie van het spoelmiddel (afbeelding 6a, b) kan het element worden gevuld met guttapercha en een sealer naar keuze (afbeelding 7a, b, c). Vervolgens wordt de tand hersteld met een composietrestauratie (afbeelding 8a, b, c). Eén jaar follow-up toont volledige apicale genezing aan en klinisch zijn er geen tekenen van secundaire cariës (afbeelding 9a).
Conclusie
Voortschrijdend inzicht en de continue evolutie van het endodontisch behandelmateriaal laten het vandaag de dag toe om minimalere openingscaviteiten te prepareren en meer tandweefsel sparend te werk te gaan. Waar vroeger een wortelkanaal instrument te rigide was of het risico op breuk te groot was, kan nu onder vrijwel elke hoek een kanaal benaderd worden. Dit leidt tot het creëren van opportune openingscaviteiten door gebruik te maken van reeds aanwezige restauraties die, door een minimale verwijdering van (aangetast) dentine, toegang geven tot het pulpasysteem.
Hierdoor lijkt de evolutie van (te) grote openingscaviteiten, waarbij elke hoek van de pulpakamer moest worden gevisualiseerd, naar extreem kleine caviteiten die volledig op de tast worden uitgevoerd, stilaan zijn evenwicht te vinden. Voor een endodontische behandeling is nog altijd een toegang naar de pulpa nodig, maar het is belangrijk dat hierbij enkel tandweefsel ‘opgeofferd’ wordt waaraan klinisch weinig waarde wordt gehecht.
Restauratief materiaal, cariës, ondermijnd glazuur en ontstoken pulpaweefsel moeten weg, maar het peri-cervicaal dentine, de axiale wanden en het wortelkanaal dentine moeten te allen tijde worden gerespecteerd6. Meer tandweefsel overhouden door het herlokaliseren van de toegang kan op lange termijn alleen maar een meerwaarde zijn voor de prognose van een element.
Een opportune openingscaviteit en de daaropvolgende kwalitatief correcte endodontische behandeling komt voort uit degelijke kennis van de interne en externe anatomie van tanden. Deze kennis geeft ons de kans om bij elke casus opnieuw te beslissen wat behouden wordt en wat weggeprepareerd kan worden. Een correct instrumentarium laat toe om de opening daar te lokaliseren waar het meest weefselsparend gewerkt kan worden, waardoor een beter langetermijnbehoud gegarandeerd kan worden.
Christophe Verbanck (Universiteit Gent 2009) is tandarts-endodontoloog en praktijkeigenaar van verwijspraktijk Lovendo in Lievegem, België. Christophe geeft regelmatig lezingen en hands-on cursussen in endodontische technieken voor tandartsen en publiceert regelmatig artikelen in vakbladen.