Er zijn patiënten waar een reguliere parodontitis behandeling faalt. In veel gevallen is dat te wijten aan het ontbreken van voldoende motivatie voor de vereiste zelfzorg en/of inadequate uitvoering van de behandeling. Onderstaande patiënt werd de afgelopen twee jaar regelmatig behandeld door zijn mondhygiënist. Samen kregen ze de parodontitis niet onder controle, waarna besloten werd om door te verwijzen naar een parodontoloog.
In 2023 werd een 65-jarige man door zijn tandarts naar onze parodontologie praktijk verwezen vanwege parodontale afbraak en forse mobiliteit van de gebitselementen. Van 2008 tot 2021 is hij niet bij de tandarts geweest. Sinds 2021 bezocht de patiënt ie-dere vier maanden zijn mondhygiënist. Ondanks de gezamenlijke inspanningen krijgen ze de parodontitis niet onder controle. De behandelend mondhygiënist schrijft in de verwijzing: ‘Hij wil geen volledige prothese en koos eerder niet voor het ingaan van het paroprotocol. In het front zijn er pussende pockets, die wij niet rustig krijgen. Patiënt wil graag zijn dentitie behouden.’ De patiënt vertelt dat hij een forse drinker is, hij heeft lekkende hartkleppen, en in 2004 en 2013 meerdere hersenbloedingen gehad (cerebrovasculaire accidenten CVA’s), in totaal 12. Daarbij heeft hij links een trombosebeen.
Op het moment van intake gebruikt de patiënt dagelijks amlodipine 5mg, atorvastatine 20 mg, xarel-to 10mg, pantoprazol 40 mg en sinds 2017 krijgt hij wekelijks één tablet alendrolinezuur van 70 mg. Hij poetst eenmaal per dag met de hand en gebruikt geen interdentale reinigingsmiddelen. De knobbel van de 15 is afgebroken. Zijn klachten zijn bloedend tandvlees tijdens het poetsen. Zijn wens is ‘alhoewel ik twaalf jaar niet naar de tandarts ben geweest, wil ik graag zoveel mogelijk tanden en kiezen behouden.’ Op dit moment ervaart hij geen kauwproblemen.
Eerste onderzoek
De mondhygiëne bij intake is redelijk, met 20% plaque. Echter, er is 100% bloeding na sonderen, pusafvloed, en een aanzienlijke hoeveelheid sub- en supragingivaal tandsteen aanwezig. De PISA score is 17,40 cm2, wat duidt op een groot ontstekingsoppervlak. Op de intake foto’s (afbeelding 1) is de forse zwelling van de gingiva in het onderfront opvallend, daarnaast oogt de gingiva rood, en bloed het tandvlees spontaan.
Diepe tot zeer diepe pockets zijn aanwezig, pusafvloed is aanwezig bij de 12 en 21. Pockets tot en met 11 mm (bijvoorbeeld de 14db 10 mm, 21 midb 11 mm, 22 midb 10 mm en 41mb 10 mm) worden gemeten, en er zijn sterk verhoogde mobiliteiten en furcaties (afbeelding 2). Na het maken van de twee jaar oude OPT-röntgenfoto, die we kregen van de tandarts, zijn de 25, 36, 46, 48 verwijderd (afbeelding 3). De röntgenfoto’s bij intake tonen gevorderd tot vergevorderd botverlies, met lokaal angulaire defecten (afbeelding 4). Bij de 21 is een afgeknipte pocketsonde in de diepe pocket van 11mm gedaan in verband met verdenking op endoproblematiek. De bovenfront elementen rea-geren allen positief op een koudetest. Het botverlies is dus parodontaal van aard. De prognose voor de 12, 21 en 41 is slecht en zeer dubieus voor de 31.
Diagnose en behandelplan
Op basis van het klinisch en röntgenologisch beeld, de tandheelkundige anamnese en de röntgenfoto’s, is de werkdiagnose parodontis, lokaal, vergevorderd (stadium IV), snel progressief (graad C) met een amlodipine geïnduceerde gingivazwelling. Er is een prematuur contact op de 21 en 22 en er is gebrek aan occlusale eenheden. Ondanks dat de prognose van verschillende elementen twijfelachtig tot slecht is, is in overleg met de patiënt besloten om alle elementen voorlopig in de behandeling op te nemen. Het zorgplan is behoud van de dentitie met uitgebreide parodontale (chirurgische) behandeling. De zorgdoelen zijn afwezigheid van pijn en/of ontsteking, adequate functie en langdurig behoud van de rest van het gebit. Het behandeldoel van de parodontale behandeling is gericht op infectiecontrole met als parodontale einddoelen: reductie van pocketdiepte tot ≤ 5 mm (Lang & Tonetti, 2003), afname van de bloedingsneiging (bloeding na sonderen ≤ 10%) (Lang et al., 1990), en reductie van de hoeveelheid plaque (plaque-index ≤ 20%) (Axelsson et al., 2004).
Het behandelplan bestaat uit het benaderen van de behandelend artsen, cardioloog en internist, voor medicatiewijziging van zowel amlodipine als alendrolinezuur (bifosfonaat), en spalken van het onderfront en non-chirurgische parodontale therapie. Aan de internist is gevraagd of er een medicamenteus alternatief is voor de amlodipine (afbeelding 5) Na telefonisch overleg geven de internist en cardioloog aan dat zowel amlodipine als alendroninezuur gestopt kunnen worden. De internist adviseerde de patiënt om fors te minderen of te stoppen met alcoholgebruik en daarom wordt hij wegens alcoholisme zes weken opgenomen in een verslavingskliniek. Nadien start hij bij ons de parodontale behandeling.
Gingivazwelling
Zwelling van de gingiva kan berusten op hypertrofie of hyperplasie. Er is bij hypertrofie sprake van volumevermeerdering zonder toename van het aantal cellen. Men spreekt van hyperplasie wanneer de volumevermeerdering veroorzaakt wordt door een toename van het aantal cellen. Onderscheid tussen een van deze vormen van volumevermeerdering kan alleen door histologisch onderzoek worden gemaakt. De verschijningsvorm van gingivazwelling varieert van milde vergroting van enkele papillen tot gesegmenteerde (afbeelding 4) of volledige gingivawoekeringen in de boven- en of de onderkaak.
Voor de oorzaak van gingivazwelling zijn meerdere etiologische factoren denkbaar: het is een abnormale reactie op chronische ontstekingen, zoals parodontitis, hormonale veranderingen of zeldzame aandoeningen in combinatie met aanwezigheid van lokale factoren zoals aanwezigheid van plaque en tandsteen. Een dergelijke zwelling kan ook het gevolg zijn van geneesmiddelengebruik. Van drie groepen medicamenten is de bijwerking gingivazwelling bekend:
- Anti-epileptica, anticonvulsiva (carbamazepine, fenytoïne)
- Antihypertensiva (calciumantagonisten zoals ni-fedipine, amlodipine, verapamil en diltiazem)
- Immunosuppressiva als cyclosporine
Het door de patiënt gebruikte amlodipine is een calciumantagonist uit de groep dihydropyridinen. Het aantal dihydropyridinen gebruikers in Nederland is 730.000, dat is ongeveer 11% van de veertigplussers (www.GIPdatabank.nl). De prevalentie van gingivazwelling als medicamenteuze bijwerking varieert: uit Engels onderzoek is gingivazwelling met name gerapporteerd bij nifedipine (6,3% van alle gebruikers). In een Amerikaans onderzoek in een geriatrische instelling, kwam gingivazwelling vaker voor, namelijk bij 38% van de nifedipinegebruikers, 21% van de diltiazemgebruikers, 19% van de verapamilgebruikers en bij 4% in de controlegroep, bestaande uit personen die geen calciumantagonist gebruikten.
Alcohol
Overmatig en langdurig veel alcoholgebruik heeft een aanzienlijke impact op het immuunsysteem. Iemand die vaak overmatig drinkt, bijvoorbeeld elk weekend of elke dag, krijgt een verlaagd immuun-systeem. Hierdoor kan het lichaam minder goed her-stellen en zich minder goed verzetten tegen ziekteverwekkers. Dit leidt tot een verhoogde vatbaarheid voor ziekten. Alcohol verandert de integriteit van het maagdarmkanaal en schaadt cruciale immuuncellen, wat de algemene gezondheid nadelig beïnvloedt.
Kortermijneffecten van alcohol
De impact van alcohol op het immuunsysteem begint bijna direct na consumptie. Dit heeft verschillende onmiddellijke gevolgen voor de gezondheid: zodra alcohol wordt geconsumeerd, prioriteert het lichaam de afbraak ervan. Dit proces leidt tot een verminderde capaciteit van het immuunsysteem om infecties en virussen effectief te bestrijden. Als gevolg hiervan wordt een persoon meer vatbaar voor het oplopen van ziekten zoals verkoudheden en andere infecties. Alcohol heeft een directe invloed op het maagdarmkanaal, waar het de balans en integriteit van de darmflora verstoort. Het kan leiden tot ontsteking van de darmwand en verzwakking van de darmbarrière. Deze veranderingen kunnen de normale functie van het immuunsysteem, dat nauw verbonden is met de gezondheid van de darmen, verstoren en de algehele weerstand tegen infecties verminderen.
Alcoholconsumptie, vooral in grote hoeveelheden, kan aanzienlijk de kwaliteit van slaap beïnvloeden. Verminderde slaap verzwakt het vermogen van het lichaam om infecties af te weren en herstelprocessen uit te voeren die normaal gesproken tijdens de slaap plaatsvinden. Deze kortetermijneffecten van alcohol op het immuunsysteem benadrukken het belang van matiging in alcoholgebruik, vooral om de natuurlijke verdedigingsmechanismen van het lichaam te behouden en de algemene gezondheid te beschermen.
Langetermijneffecten van alcohol
Chronisch alcoholgebruik kan ernstige en langdurige gezondheidsproblemen veroorzaken, waarvan de meest voorkomende zijn leverziekte, leverfalen, hepatitis, sepsis, urineweginfecties en verschillende soorten kanker. Deze aandoeningen ontstaan door de aanhoudende schadelijke effecten van alcohol op het immuunsysteem en andere cruciale lichaamssystemen. Deze langetermijneffecten benadrukken het belang van matiging of het volledig vermijden van alcohol om ernstige gezondheidsrisico’s te beperken (Bron: https://ggzinterventie.nl/de-impact-van-alcohol-op-het-immuunsysteem/).
Bisfosfonaten
Bisfosfonaten worden veel voorgeschreven als middel tegen osteoporose. In de praktijk zullen dan ook regelmatig patiënten in de praktijk melden dat ze bisfosfonaten gebruiken. Veel gebruikte orale bisfosfonaten zijn alendroninezuur (FOSAMAX), natriumrisedronaat (Actonel) en dinatriumetidronaat (Didrokit). Osteonecrose, afbraak van het bot in de kaak, is een zeldzame bijwerking van bisfosfonaten.
Bij osteonecrose sterft bot af. Hierbij kan het bot van de kaak bloot komen te liggen. Osteonecrose van de kaak kan klachten geven als pijn, zwelling, ontsteking, (etterende) zweren en losse tanden of kiezen. De bijwerking kan maanden tot jaren na start van bisfosfonaten ontstaan. Het kan ook nog optreden na het stoppen van de behandeling. Een goede hygiëne van het gebit kan het risico op osteonecrose verlagen. Het risico op hangt onder andere af van het type bisfosfonaat, de manier van toedienen (oraal of intraveneus), de dosering en de duur van de behandeling. Een hogere dosering en een langere behandeling leiden tot een hoger risico. Het maakt ook uit voor welke aandoening bisfosfonaten worden gebruikt. Zo geeft het gebruik van bisfosfonaten bij de behandeling van kankerpatiënten een hoger risico op osteonecrose van de kaak dan bij de behandeling van patiënten met osteoporose.
Behandeling met chemotherapie, corticosteroïden en geneesmiddelen die de aanmaak van bloedvaten remmen, kunnen ook het risico verhogen. Ook gebitsfactoren kunnen van grote invloed zijn. Gebits- en mondziekten, gebitsinfecties en tandheelkundige ingrepen verhogen het risico op osteonecrose van de kaak. Verder verhogen diabetes, reumatoïde artritis, een hogere leeftijd, roken en alcohol het risico. In de literatuur wordt beschreven dat bij oraal gebruik van bisfosfonaten in 0,04% tot 0,34% op kan treden. Bij intraveneus gebruik ligt die incidentie vele malen hoger en wordt geschat tussen de 15-28%. Onze patiënt scoort positief op meerdere risicofactoren. Hij gebruikt de alendrolinezuur zeven jaar. In overleg met de internist wordt besloten om het gebruik geheel te stoppen en drie maanden later aan te vangen met de parodontale therapie.
Staken van bisfosfonaat behandeling
Voor zowel IV bisfosfonaten als orale bisfosfonaten geldt dat het wijzigen of staken van de medicatie moet plaatsvinden in overleg met de behandelend arts en de patiënt waarbij wordt bezien of de systemische conditie het toelaat en de voor- en nadelen van het staken van de medicatie worden afgewogen.
Respons op behandeling
Na de intake afspraak is meneer inderdaad gestopt is met amlodipine. Vooreerst is er geen vervanging nodig, want de bloeddruk is goed. Hij neemt nu hydrochloorthiazide op indicatie als de bloeddruk om hooggaat.
Ook is het gebruik van alendroninezuur gestopt. Meneer is sinds anderhalve maand ‘clean’ van alcoholgebruik. Na initiële parodontale behandeling van vier sessies en een tussentijdse evaluatie en behandeling na zes weken toont het klinisch beeld reductie in roodheid, bloeding en zwelling (afbeel-ding 6). De patiënt is gemotiveerd en is ook ragers gaan gebruiken. Er is een wat wisselende maar lagere plaquescore (van 28%, 33%, 15%, 20% naar 35% tot 15%), een enorme bloedingsreductie (van 100% tot 4%) en pocketreductie bij alle elementen.
De PISA-score is afgenomen van 17,41 cm2 naar 0,49 cm2 (afbeelding 7). De sterke pocketreductie in het onderfront is grotendeels toe te schrijven aan de afname van de gingivazwelling (afbeelding 6 en 10). Bij de 12 is er een zeer diepe restpocket van 9 mm. Vanwege verdenking op endoproblematiek, zoals de geringe respons op therapie in combinatie met de verbrede parodontaal spleet tot bijna aan de apex op de intakefoto, is een röntgenfoto genomen met een afgeknipte pocketsonde in de diepe restpocket. Wederom reageert de 12 positief op een koudetest. Het botniveau bij de 12 is niet gewijzigd (afbeelding 8). Er resteren nog een aantal (zeer) verdiepte pockets van 4-9 mm, met subgingivaal tandsteen 12dp, 21midb en 24dp. Bij de 12 distaal zijn de klinische ontstekingsverschijnselen zowel buccaal als palatinaal goed te zien: de gingiva toont anders dan de buurelementen (afbeelding 9).
Behandelplan na de actieve parodontale behandeling
Om (kortdurend geen of) minder zware kiep en kantelkrachten te vermijden, adviseren we de mobiele 41 uit occlusaal contact te halen bij de tandarts en het onderfront te spalken. De afgebroken 15 is functieloos. Aanbevolen is intensieve parodontale nazorg om de drie maanden met diepsubgingivale reiniging onder lokaal anesthesie van de diepe restpockets. Daarnaast blijft het belangrijk de patiënt te motiveren en te instrueren om een plaquescore van <20% te bereiken en dagelijks de juiste ragers met meer druk te gebruiken. Bij de herbeoordeling na één jaar wordt besproken of parodontale chirurgie nog geïndiceerd is. Afhankelijk van deze beoordeling wordt ook het functionele en/of prothetische plan verder besproken. Ook nu heeft hij geen functionele klachten.
Conclusie
Door de multifactoriële aanpak van het probleem, het stoppen met overmatig alcoholgebruik, de verbeterde mondhygiëne en het stoppen van amlodipine, is een veel gezonder gereduceerd parodontium met veel minder zwelling (afbeelding 10) verkregen. Het is goed om je te realiseren dat een groot deel van de oudere patiëntenpopulatie medicatie gebruikt. Velen van hen gebruiken antihypertensiva, ongeveer 10% van de veertigpluspopulatie gebruikt middelen die gingivazwelling als bijwerking kúnnen hebben. Het parodontium is bij deze patiënt nog niet volledig onder controle; follow-up na adequate zelf- en nazorg zal de stabiliteit uitwijzen.
Esther Koonstra is werkzaam als mondhygiënist (2024) bij Parodontologie Epe. In het najaar van 2023 volgde ze hier haar minor parodontologie. Daarnaast is ze instructeur praktijkonderwijs bij de opleiding Mondzorgkunde van Hanzehogeschool in Groningen.
Tandarts (1997) parodontoloog (2012) Renske Thomas is in 2022 verwijspraktijk Parodontologie Epe gestart, samen met mondhygiënist Marjolein Zijm. Ze werkt een dag in de week bij ‘De Parodontoloog’ in Groningen. Daarnaast is ze onderzoeker en scriptiebegeleider bij de opleiding Tandheelkunde van het RadboudUMC.