Dit case-report betreft de succesvolle behandeling van een patiënt met parodontale en restauratieve uitdagingen, resulterend in jarenlange verwaarlozing van haar mondgezondheid. Het ontbreken van posterieure ondersteuning van de beet beïnvloedde niet alleen haar kauwfunctie, maar had ook aanzienlijke gevolgen voor haar zelfvertrouwen en zelfbeeld. De toewijding van de patiënt aan de behandeling en de implementatie van een stapsgewijze aanpak waren cruciaal voor het behalen van een gunstig resultaat.
De casus betreft een 63-jarige vrouw die zich bij onze kliniek meldde met klachten over pijn in de bovenkaak, onvermogen om te kauwen en stress en verdriet over de toestand van haar mond. De angst voor het extraheren van tanden/kiezen en het ontbreken van een plan/perspectief om de geëxtraheerde elementen met vaste oplossingen te herstellen, weerhield haar van behandeling en resulteerde in een afwezigheid van tandheelkundige controles gedurende 7-8 jaar. Bij de intake had ze een duidelijke wens: weer goed kunnen kauwen zonder een uitneembare prothese. Ik constateerde een lokale vergevorderde, snel progressieve parodontitis (stadium IV, graad C), cariës pro funda bij de 14, 23, 24 en 36, en een endo-paro-probleem bij de 16 en 18 (afbeelding 1, 2 en 3). Ze had geen medische aandoeningen of allergieën en gebruikte geen medicatie. De prognose voor de 14, 16, 18, 23, 24, 26, 27 en 36 was infaust, waardoor extractie noodzakelijk was.
We legden aan de patiënt uit dat de eerste stap is om een gezonde toestand in de mond te creëren en dat ze gedurende geruime tijd (ruim een jaar) een uitneembare prothese zal hebben voordat ze haar functie weer kan herstellen met vaste oplossingen. Het nemen van de tijd om de huidige situatie uit te leggen en een plan voor de toekomst te hebben, was cruciaal om vertrouwen te creëren en haar actief bij de behandeling te betrekken. Ik vervaardigde een partiële prothese voor de bovenkaak, extraheerde de elementen met een ongunstige prognose (14, 16, 18, 23, 24, 26, 27 en 36) en behandelde de rest van het gebit met een initiële parodontale behandeling.
Na twee maanden (afbeelding 4-7) evalueerden we het resultaat van de behandeling. De mondhygiëne was uitstekend en we slaagden erin een gezond gereduceerd parodontium te creëren. We bespraken opnieuw verschillende prothetische opties met de patiënt, zoals uitneembare oplossingen, uitneembare oplossingen op implantaten en vaste oplossingen op implantaten, maar haar voorkeur ging toch uit naar vaste oplossingen. Voor diagnostiek maakten we een cone beam CT-scan (CBCT) en planden we de plaatsing van twee implantaten in het 1ste kwadrant (ter plaatse van de 14 en 16) met sinuselevatie, drie implantaten in het 2de kwadrant (ter plaatse van de 23, 24/25 en 26) met sinuselevatie, één implantaat op de positie van de 36 en twee implantaten op de positie van de 45 en 46 met botopbouw. De meest uitdagende locatie was het 2de kwadrant. Zoals te zien is op de klinische foto’s (afbeelding 4 en 5), ontbreekt er vanwege chronische ontsteking op de locaties van de 23-25 een aanzienlijke hoeveelheid hard weefsel in hoogte en breedte, wat naast het uitdagend maken van de plaatsing van de implantaten, ook esthetische en hygiënische problemen kan veroorzaken (te lange klinische kronen).
Voor de 1ste en 4de kwadranten plaatste ik de implantaten in combinatie met een gelijktijdige sinuslift en horizontale botopbouw respectievelijk. Als biomateriaal werd xenograft en een natuurlijk collageenmembraan gebruikt. Op de locatie van de 36 waren de botomstandigheden voldoende voor het plaatsen van een implantaat zonder botopbouw.
Voor het 2de kwadrant koos ik voor een tweefasige aanpak. Eerst voerde ik een horizontale en verticale botopbouw uit in combinatie met een laterale (open) sinuselevatie (afbeelding 8), met gebruik van een niet-resorbeerbaar d-PTFE membraan met titaniumversterking (afbeelding 9 en 10). Het voordeel van dit materiaal is dat het stijver is dan resorbeerbare membranen en de vorm die we eraan geven beter behoudt vanwege de titaniumstrip. Het kan ook de gingivale cellen langer uitsluiten van het bottransplantaat, omdat het niet resorbeert, waardoor er meer tijd is voor het bottransplantaat om te matureren. Als bottransplantaat gebruikte ik een combinatie van xenogene en allogene graftmaterialen. Een uitstekende loslating van het periost en een goede sluiting van de flap zijn uiterst belangrijk voor het succes van de botopbouw (afbeelding 11 en 12).
De genezing verliep probleemloos en we kunnen op de klinische foto de toename in hoogte en breedte van het bot waarderen (afbeelding 13 en 14). Zes maanden later gingen we verder met de abutment chirurgie van de implantaten in het 1ste en 4de kwadrant en de plaatsing van de implantaten in het 2de kwadrant. Drie maanden later gingen we verder met de prothetische rehabilitatie van de implantaten. We kunnen op de klinische foto waarnemen dat de gingivale marge van de 23-24-25 op hetzelfde niveau is als die van de 22, ondanks het gebrek aan zacht en hard weefsel als gevolg van de chronische ontsteking (afbeelding 15). In het 1ste en 2de kwadrant vervaardigden we een implantaatgedragen brug en in het 3de en 4de kwadrant solitaire kronen (afbeelding 16). Het is belangrijk om te vermelden dat de patiënt sinds het einde van de initiële parodontale behandeling in een parodontale onderhoudsfase is met afspraken om de vier maanden.
Discussie
Deze casus betreft een patiënt met een gebit met parodontale en restauratieve problemen die gedurende meerdere jaren de behandeling heeft geweigerd vanwege een gebrek aan perspectief voor de toekomst (met vaste oplossingen). Het nemen van voldoende tijd en het hebben van een gedetailleerd plan van A tot Z is zeer belangrijk om vertrouwen te geven aan de patiënt en haar angst te overwinnen. Hoewel het gebit op het eerste gezicht verwaarloosd lijkt en lange tijd niet is onderhouden, was de patiënt zeer betrokken bij de behandeling, heeft ze een uitstekende mondhygiëne en komt ze zonder aarzeling voor parodontale onderhoudsafspraken. Een stapsgewijze aanpak is essentieel om uitdagingen aan te pakken en een goed langetermijnresultaat te waarborgen.
Dank aan Bert Wessel (Crownart) voor het tandtechnische werk.
Gerry Karlis, tandarts parodontoloog NVvP werkzaam bij Parodontologie Praktijk Zwolle (PPZ) en promovendus aan ACTA.
@perio_implant_dentistry