Orale Botsequesters

De mondholte is een complexe en dynamische omgeving die blootstaat aan een veelvoud van uitdagingen, variërend van microbiële kolonisatie tot de mechanische spanningen van kauwen. Hoewel in de basis deze uitdagingen goed kunnen worden weerstaan, zijn er momenten waarop de harmonie wordt verstoord, wat leidt tot pathologische veranderingen. Een dergelijke manifestatie, vaak over het hoofd gezien, maar klinisch significant, is de vorming van botsequesters.

Een botsequester is in essentie een dood stuk bot dat om diverse redenen gescheiden is van het levende bot. In de mondholte kan de aanwezigheid van deze sequesters vaak verwarrend zijn, zowel voor de patiënt als de clinicus. Hoewel ze kunnen worden aangezien voor onbeduidende fragmenten, vooral als ze klein zijn, symboliseren ze een dieperliggend probleem, vaak gerelateerd aan verminderde bloedtoevoer, infectie of trauma. De vorming van orale botsequesters is voornamelijk geassocieerd met een combinatie van lokale en systemische factoren die de vitaliteit van het bot aantasten.

Etiologie – Pathogenese
De pathogenese van botsequesters omvat doorgaans een aantasting van het bot, zoals door trauma of infectie, wat leidt tot necrose (afsterven) van een botsegment. De immuunrespons van het lichaam isoleert vervolgens dit dode bot van het omliggende levende weefsel. Na verloop van tijd scheidt het necrotische bot zich af, waardoor een sequester ontstaat.
Als het niet wordt uitgestoten of verwijderd,kan dit sequester dienen als een continue bron van irritatie en infectie, wat leidt tot aanhoudend ongemak en potentiële complicaties.

Lokale factoren
Infectie: Bacteriële infecties, met name van odontogene oorsprong, kunnen leiden tot osteomyelitis, een ernstige infectie die zich verspreidt naar het bot en necrose kan veroorzaken.
Trauma: Als bijvoorbeeld door een klap een fractuur in de kaak ontstaat en deze niet adequaat wordt behandeld, kan er verlies van bloedtoevoer naar een deel van het bot optreden. Dit kan leiden tot necrose van dat botweefsel. Een extractie is ook een voorbeeld van een lokaal trauma waarbij fracturen kunnen ontstaan.
Verminderde Bloedtoevoer: Aandoeningen zoals bestralingstherapie voor hoofd- en halskankers kunnen bloedvaten beschadigen, wat leidt tot een verminderde bloedtoevoer naar het bot. Deze ischemische aandoening kan resulteren in botnecrose en vervolgens in sequestratie.
Vreemd lichaam: De aanwezigheid van een vreemd lichaam, zoals tandheelkundige materialen of botsplinters die na een operatie achterblijven, kunnen irriterend werken, wat leidt tot gelokaliseerde gebieden van necrose.

Systemische factoren
• Medicatiegerelateerd: Het gebruik van bepaalde medicijnen, zoals bisfosfonaten die worden gebruikt bij de behandeling van osteoporose en gemetastaseerde botziekten, is geassocieerd met osteonecrose van de kaak, wat potentieel kan leiden tot botsequestratie.
• Metabole botziekten: Aandoeningen zoals osteoporose en de ziekte van Paget van het bot kunnen de architectuur en de bloedtoevoer van bot veranderen, waardoor het gevoeliger wordt voor necrose en sequestratie.

• Immunosuppressie: Individuen met een verzwakt immuunsysteem, of dat nu door ziekte of medicatie komt, hebben een hoger risico op infecties die kunnen leiden tot botsequestratie.
• Voedingsdeficiënties: Adequate voeding is essentieel voor het behoud van de botgezondheid. Tekorten aan vitamines en mineralen, met name calcium en vitamine D, kunnen de vitaliteit van het bot aantasten.

Hieronder volgen een aantal voorbeelden van situaties die we in de praktijk zijn tegengekomen en hoe we deze hebben behandeld.

Casus 1 (Infectie)
Als klacht ervaart de patiënt pijn tijdens bijten en bij blootstelling aan zowel koude als warme temperaturen, voornamelijk aan de rechterzijde bij de kiezen en de voortanden in de bovenkaak. Momenteel geeft de patiënt de voorkeur aan eten aan de linkerkant van de mond. Deze problemen zijn ongeveer twee maanden geleden begonnen. De patiënt heeft een geschiedenis van roken, met een verbruik van één pakje per dag gedurende ongeveer 13 tot 14 jaar. Verder heeft de patiënt last van slapeloosheid. De patiënt houdt zich aan een gebalanceerd dieet met dagelijkse porties groenten en fruit, en nuttigt zelden tussendoortjes.
Bovendien geeft de patiënt aan weinig stress te ervaren in het dagelijks leven. Intra-oraal constateren we een botsequester die tussen de 33 en de 34 zit ingeklemd. Uit het intakegesprek en het klinisch beeld komt naar voren dat het hier waarschijnlijk om afgestorven bot gaat ten gevolge van een bacteriële infectie. De patiënt maakt een acute fase van necrotiserende parodontitis door. In eerste instantie is een antibioticakuur voorgeschreven bestaande uit metronidazol gedurende een week, te gebruiken in combinatie met spoelmiddelen waaronder chloorhexidine en waterstofperoxide.
Bij de evaluatie na één week blijken de pijnklachten van de patiënt te zijn verminderd. De betrokken tanden en kiezen zijn nog wel gevoelig, maar de mate waarin is verbeterd. Er is een kalmerend effect waarneembaar in het beeld van het tandvlees. Het is minder rood en oogt rustiger, hoewel er geen verandering is in de afmeting van de botsequester. De patiënt zal doorgaan met spoelen voor de duur van een maand om te kijken of in die periode het botsequester spontaan loskomt. Na één maand is er sprake van een lichte verbetering. Het betrokken gebied is nog steeds gevoelig. Aangezien het botsequester niet uit zichzelf loskwam, is er gekozen voor chirurgische verwijdering waarbij het sequester werd losgeboord en het tussen de twee elementen vandaan kon worden gehaald. Er ontstond daarmee een zeer grote tussen ruimte die met een grote rager gereinigd kan worden. Na vier jaar zijn beide elementen nog steeds aanwezig maar de situatie vereist regelmatige nazorg bij de mondhygiënist.

Casus 2 & 3 (Trauma)
In beide casussen ontstonden er botsequesters als gevolg van iatrogene schade. In casus 2 door het gebruik van een laser en in casus 3 door het gebruik van een elektrotoom. In beide gevallen was er sprake van een diepe approximale restauratie waarbij de laser en het elektrotoom waren gebruikt om interpoximaal tandvlees te verwijderen om de randaansluiting van de vulling zo goed mogelijk te controleren. Dit resulteerde in beide gevallen in botnecrose.
Aanvankelijk werd geprobeerd om lokale antimicrobiële therapie (chloorhexidine mondspoeling) te gebruiken in de hoop dat de botsequester vanzelf zou oplossen. In beide gevallen gebeurde dit echter niet. Daarom moesten de botsequesters chirurgisch verwijderd worden. Ook hier ontstonden grote interdentale ruimtes waar de patiënt extra zorg aan moet besteden om ze goed schoon te houden.

Casus 4 & 5 (Verminderde bloedtoevoer)
Een verminderde bloedtoevoer kan te wijten zijn aan systemische factoren, zoals medicatie, maar ook als gevolg van lokale factoren, zoals in de volgende gevallen. In beide gevallen werd het bot necrotisch als gevolg van intraossale anesthesie met adrenaline, wat leidde tot verminderde bloedtoevoer. In het eerste geval kon een kleine botsequester eenvoudig uit het verhemelte worden verwijderd. In het tweede geval werd een grotere botsequester verwijderd met een flapoperatie. Ook hier ontstond een grote interdentale ruimtes waar de patiënt extra zorg aan moeten besteden.

Casus 6 & 7 (Vreemd lichaam)
De aanwezigheid van vreemde lichamen, zoals tandheelkundige materialen of botsplinters die na een operatie achterblijven, kunnen irriterend werken, wat leidt tot gelokaliseerde gebieden van necrose. In beide volgende gevallen werd een botsequester waargenomen tijdens het verwijderen van hechtingen na een flapoperatie in het retromolaire gebied. De aanwezigheid van de botsequester hier zou het resultaat kunnen zijn van enkele achtergebleven botresten na de osseuze resectieve flap, wat leidde tot het ontstaan van de sequester. Het zou echter ook het resultaat kunnen zijn van een trauma tijdens de flapoperatie of een lokale microbiologische infectie (in het eerste geval vanwege een kleine perforatie van de linguale flap). In beide gevallen werd chloorhexidine voorgeschreven voor enkele weken en de botsequester kon daarna eenvoudig verwijderd worden.

Algemene adviezen voor beheer en behandeling botsequesters
Er zijn verschillende benaderingen die afhankelijk zijn van de grootte van het sequester, de aanwezigheid van symptomen en of er sprake is van een bijbehorende infectie.

1. Conservatieve Behandeling
• Observatie: Kleine en asymptomatische botsequesters kunnen in sommige gevallen vanzelf uitstoten. In deze gevallen kan afwachten en regelmatige controle door een professional voldoende zijn.
• Mondhygiëne: Patiënten moeten begeleid worden met hun mondhygiëne om infectie te voorkomen en het genezingsproces te ondersteunen.
• Spoelen: Spoelen met een antimicrobiële mondspoeling (chloorhexidine) kan helpen om de mond schoon te houden en het risico op infectie te verminderen.

2. Chirurgische Verwijdering
• Indicaties voor chirurgie: Grotere sequesters, of die welke pijn of andere symptomen veroorzaken, kunnen chirurgische verwijdering vereisen.
• Procedure: De procedure wordt meestal uitgevoerd onder lokale anesthesie. De behandelaar maakt een kleine incisie om toegang te krijgen tot de sequester en verwijdert deze al dan niet met de boor.

3. Antibiotica
Bij infectie: Als er tekenen zijn van infectie, zoals roodheid, zwelling, pijn of pusvorming, kunnen antibiotica vooraf worden voorgeschreven om de infectie te bestrijden.

4. Controles
Regelmatige controle door de mondzorgverlener is belangrijk om het genezingsproces te monitoren en tijdig in te grijpen indien nodig.

Samenvattend vraagt het beheer en de behandeling van botsequesters een geïndividualiseerde benadering gebaseerd op de specifieke behoeften en symptomen van de patiënt.

Konstantinos (Kostas) Kosmidis, werkt in Paro Praktijk Utrecht, PPI Hoorn en TandartsJordaan. Met dank aan Elmira Boloori voor haar bijdrage aan de hierboven getoonde casuïstiek.