In de tandheelkunde is gebitsslijtage een steeds vaker voorkomend probleem, met aanzienlijke gevolgen voor de gezondheid en functionaliteit van het gebit. Hoewel veel patiënten zich niet bewust zijn van de slijtage, is het voor sommige mogelijk nodig om in een later stadium in te grijpen. Dit artikel verkent de mogelijkheden van slijtageherstel, waarbij gebruik wordt gemaakt van geprinte injectiemallen voor een efficiënter en nauwkeuriger resultaat. Door digitale planning en 3D-printtechnieken kunnen restauraties met een hoge mate van precisie worden vervaardigd, wat de behandelopties aanzienlijk uitbreidt. De focus ligt hierbij op het toepassen van nieuwe technieken zonder traditionele gebitsmodellen, wat de werkwijze zowel sneller als flexibeler maakt.
Gebitsslijtage is een probleem waar een groot aantal patiënten mee kampt. We kunnen deze afname van tandweefsel digitaal monitoren door gebitsscans in de loop van de jaren met elkaar te vergelijken (afbeelding 1). Vaak zijn patiënten zichzelf niet bewust van deze processen en hebben vaak geen behandelbehoefte, maar er komt wellicht ook een moment dat ingrijpen niet langer uit te stellen is (afbeelding 2). Op dat moment zijn er een aantal mogelijke behandelopties om te overwegen. Allereerst zal een keuze moeten worden gemaakt in het materiaal waarmee een eventueel beethoogteherstel zal worden uitgevoerd. Denk hierbij aan composiet of keramiek. Dit laatste zal altijd indirect vervaardigd worden. Maar in geval van een keuze voor composiet zijn er ook een aantal andere behandelopties mogelijk. Natuurlijk kunnen composietrestauraties, net als keramiek ook digitaal worden ontworpen en gefreesd (afbeelding 3). Tegenwoordig zijn ook printbare restauraties met een hoge vulgraad keramiek of composiet mogelijk, maar daar zal in dit artikel niet op worden ingegaan, omdat daar nog weinig langetermijnresultaten van bekend zijn.
Naast een indirecte vervaardiging kunnen composietrestauraties uiteraard ook direct worden gemaakt. Een beethoogteherstel kan uit de hand worden gedaan, maar deze procedure is tijdrovend, moeilijk en mogelijk ook wat onvoorspelbaar. Wanneer het verlies aan tandweefsel kan worden aangevuld met een digitale planning kan deze op voorhand veel inzichtelijker worden gedaan. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een digitale mock-up (afbeelding 4) en een transfer naar de mond.
Er kunnen meerdere methodes worden gebruikt om deze overzetting van de digitale planning te bewerkstelligen. Denk hierbij aan een puttymal om bijvoorbeeld een front te verlengen. Hierbij worden allereerst palatinale shells geplaatst om hier vervolgens de directe composietrestauraties uit de hand tegenaan te zetten. Bij een injectable techniek kan worden gekozen voor een dieptrekmal over een (geprint) model van de nieuwe situatie. Omdat deze moeilijk over te zetten is zonder de elementen te verblokken, wordt er vaak voor een alternerend model gekozen, waarbij eerst de helft van de restauraties in de mock-up wordt geplaatst en deze vervolgens wordt overgezet. Daarna wordt de mock-up van de gehele nieuwe situatie middels een dieptrekmal gekopieerd, de zojuist in de eerste fase geplaatste restauraties gesepareerd met teflon en vervolgens kan de tweede set restauraties worden geplaatst.
In dit artikel wil ik laten zien hoe deze technieken in de praktijk ook kunnen worden uitgevoerd zonder gebruik te maken van gebitsmodellen. Wanneer we deze fase namelijk kunnen overslaan, maar de transfers direct zouden kunnen printen, is een dieptrekstap niet langer meer noodzakelijk. In dit geval is gekozen voor het vervaardigen van een mock-up in Inlab software van Dentsply Sirona, maar deze kan uiteraard ook in andere programma’s worden uitgevoerd. Allereerst worden de nieuwe restauraties ontworpen op de bestaande situatie. Hierbij wordt bij het aangeven van de outlines, vermeden dat deze elkaar overlappen. De parameters worden vervolgens dusdanig aangepast dat er geen noemenswaardige overgang meer tussen element en restauratie aanwezig is (afbeelding 5). In deze designfase moet er wel rekening worden gehouden met in te bouwen beetverhoging. Dit is mogelijk door de beet als verhoogde dimensie te scannen of door opening van de articulator in de software. De eerste is uiteraard preciezer en geniet de voorkeur. Wanneer alle elementen virtueel zijn opgebouwd, kunnen ze na exporteren in de administratieve fase alternerend in het model worden geplaatst (afbeelding 6). Wanneer dit gebeurd is, kan vanuit deze fase worden gekozen voor het printen van een model voor een dieptrekmal. In dit geval zullen we echter kiezen voor het printen van een “splint”. Wanneer we deze splint volledig laten aansluiten op het model door de uitblokking te verwijderen en de elementen tot 2-3 mm voorbij de cervicale randen te omvatten, is een goede overzetting in de mond gegarandeerd (afbeelding 7). De occlusale afsteuning is geborgd door de elementen die in deze fase nog niet worden opgebouwd en een cervicale afsluiting voorkomt een doorpersing van composietmateriaal. De te vervaardigen mal moet worden geprint in een medium flexibel materiaal. Dit zorgt voor een juiste plaatsing ervan, daar de uitblokking in de ontwerpfase van de mal is verwijderd. Daarnaast moet de mal voldoende licht doorlaten om de composiet door het materiaal initieel uit te kunnen harden. Heel belangrijk is dat het printmateriaal niet aan de composiet hecht om trekkrachten bij het verwijderen ervan te voorkomen. Er is in dit geval gekozen voor IBT Flex Resin van Formlabs. Deze kunsthars wordt na het printen gereinigd met IPA en na droging, volgens de specificaties, in een waterbad uitgehard in de lichtoven. Dit laatste voorkomt de hechting van composiet aan het materiaal. In de mal worden vervolgens handmatig per element twee kanaaltjes gemaakt. Eén om te kunnen injecteren en een tweede om overdruk tijdens dit proces te voorkomen.
De kans op doorpersing van composiet naar cervicaal is hierdoor een stuk kleiner. Een tweede mal waarin zowel de reeds opgebouwde elementen in zitten als ook de nog te vervaardigen restauraties wordt op exact dezelfde wijze vervaardigd. Waar de eerste mal zijn afsteuning vond op de nog elementen die in die fase nog niet werden opgebouwd, heeft de tweede mal zijn afsteuning op de elementen die juist net zijn verlengd.
Alle restauraties worden in de ontwerpfase geselecteerd, samengevoegd met de originele intra-orale scan en een flexibele mal kan worden ontworpen (afbeelding 8). Wanneer de alternerende tweede serie restauraties wordt gemaakt, moet de eerste goed worden gesepareerd met teflon en ingekorte wiggen om hechting aan de buurelementen te voorkomen. Via deze techniek kan een zeer fraaie anatomie worden verkregen terwijl deze minder moeilijk en tijdrovend is dan het aanbrengen van restauraties uit de hand. Uiteraard kan in deze workflow ook gekozen worden om samen te werken met een laboratorium om de mock-up te maken. Deze kan geprint en samen met de mallen door hen worden aangeleverd. Maar als tussenoplossing kunnen ook de modellen retour worden gevraagd en kunnen zelf de mallen worden vervaardigd of kan enkel het digitale design worden opgevraagd om hierop zelf de mallen te ontwerpen en te printen. In het laatste geval is het niet noodzakelijk om over een dieptrekapparaat te beschikken. Een printer, met IPA wasser en lichtoven volstaan. De affiniteit met digitale werken, de wens om zelf controle te houden over het ontwerp, en het gebruik van een 3D-printer zijn allemaal overwegin-gen om delen van de workflow uit te besteden of juist in huis te houden (afbeelding 9).
Bas Leempoel, tandarts en praktijkeigenaar van Tandartsenpraktijk Leempoel-Groenewegen en ISCD gecertificeerde CEREC trainer.