Pink & white esthetics in balans
Esthetiek in de tandheelkunde, met name in het front, is een samenspel tussen de roze zachte weefsels en de witte harde weefsels. In het Engels wordt dit ook wel aangeduid met “pink and white esthetics”, waarbij het verkrijgen van correcte pink esthetics over het algemeen een grotere uitdaging vormt dan de white esthetics. Deze roze esthetiek is vooral van belang bij gebitselementen waarbij sprake is van recessie (het terugtrekken van de gingivalijn, waardoor de radix en een langere tand zichtbaar worden). De situatie wordt nog uitdagender wanneer een tand of kies niet is aangelegd, of in het verleden is verwijderd. Het element zorgt er immers voor dat de gingiva rondom de natuurlijke kroon ligt en dat er voldoende weefseldikte rondom deze kroon aanwezig is. Als het element ontbreekt, groeit het alveolaire bot dicht, omdat er geen radix meer is, en daarmee ook de mucosa (wanneer er geen element meer aanwezig is, spreken we niet meer van gingiva maar van mucosa), die dan afgevlakt is. De papillen tussen de afwezige elementen vlakken dan ook af.
Om één of meer afwezige elementen te herstellen bij een vaste voorziening, kan er een etsbrug of kunnen er implantaten worden geplaatst. De esthetiek valt of staat hierbij met de aanvulling van de zachte weefsels, zowel in de vorm van verbreding hiervan als het creëren van een zogenoemd emergence profile – dat wil zeggen dat de tand op een natuurlijk ogende wijze vanuit het tandvlees tevoorschijn moet komen.
Casus
Een gezonde, jonge dame had op 8-jarige leeftijd een trauma op school waarbij ze op haar voortanden was gevallen. Volgens haar moeder waren deze voortanden tot onder het tandvlees afgebroken. Nadat ze via de spoeddienst bij de kaakchirurg terechtkwam, werd daar besloten tot extractie van de 11 en 21. In de opinie van de auteur is dit een te voorbarige behandeling geweest; de kans dat beide centrale incisieven bij een meisje van 8 jaar na een val zodanig beschadigd zijn dat de radices zonder kans op behoud verwijderd moesten worden, is bijzonder klein. Helaas was het kwaad al geschied.
Op 16-jarige leeftijd werd de patiënt door haar behandelend orthodontist naar de auteur verwezen voor een restauratieve oplossing voor de afwezige 11 en 21. In de tussenliggende periode had patiënt een retainer gedragen met twee kunststof tanden (afbeelding 1). Zowel de patiënt als haar moeder hadden een sterke voorkeur voor een implantaat gedragen vaste oplossing. Gezien haar jonge leeftijd was dit echter nog geen optie, omdat er nog verticale groei te verwachten viel. Implanteren op jonge leeftijd – dat wil zeggen vóór het 21e levensjaar – kan resulteren in een infrapositie van het implantaat, omdat de rest van het gebit nog verticaal kan doorgroeien. Middels shared decision making werd het volgende plan overeengekomen: eerst zou er een etsbrug met vleugels op de 12 en 22 worden vervaardigd, om op 21-jarige leeftijd verder te gaan met implantologie.
Orthodontische behandeling
Bij klinisch en röntgenologisch onderzoek viel echter op dat radix van de 12 en 22 een convergerende (de radices staan dan naar mesiaal en naar elkaar toe) in plaats van divergerende (radices staan dan van elkaar af) stand had. Door deze convergerende stand van de radices was er in mesio-distale zin geen ruimte voor twee implantaten ter plaatse van de 11 en 21. Er werd daarom besloten, in tegenzin van de patiënt, om eerst weer vaste apparatuur terug te plaatsen om de radices in een divergerende stand te plaatsen. Gelukkig verliep deze behandeling voorspoedig. (afbeelding 2 -4).
Het volgende behandelplan werd gemaakt:
- Intra-orale scan voor studiemodellen, proefopstelling en beoordelen ruimte palatinaal
- Vervaardigen essix retainer met dummies waarbij er een emergence profile van de 11 en 21 werd gevormd door eivormige dummies 4 mm in de gingiva te plaatsen
- Aanvulling zachte weefsels met de VISTA techniek en een vrij gingivatransplantaat uit het palatum links en direct dragen van de essix retainer
- Na 4 weken intra-orale scan voor de etsbrug en kleurbepaling bij de technicus
- Plaatsen van de etsbrug met een composietcement
Etsbrug
Voordat er gescand kon worden voor een etsbrug, werd een studiemodel vervaardigd om met de technicus te overleggen of er voldoende ruimte was voor 2 centrale incisieven in de mesio-distale zin en of er voldoende ruimte was in occlusie voor de vleugels van de etsbrug. Er hoeft enkel nog aan de 12 en 22 palatinaal geslepen te worden als er geen 1,5 mm ruimte voor de vleugels behaald kan worden. De ruimte was op de dunste plekken 1 mm, dus een kleine preparatie in de 12 en 22 palatinaal was nodig. Omdat de kaak volledig afgevlakt was en dun was geworden, kunnen de dummies van de etsbrug enkel op de kaak “gelegd worden”, maar daarbij zijn er geen papillen en staat de cervicale rand van de dummies net voor de kaak. Een esthetisch resultaat kan daarmee niet behaald worden. Daarom is een aanvulling van de zachte weefsels in de breedte nodig, als het creëren van een emergence profile, waarbij het oogst alsof de gebitselementen uit het weefsel vertrekken.
Chirurgie
Voor de aanvulling zachte weefsels chirurgie werd gekozen voor de VISTA techniek, hierbij worden er twee incisies partial thickness flap hoog in de mucosa gemaakt, waarna er ruimte vanuit de incisies wordt getunneld tussen de gingiva en het periost door middel van VISTA tunnel instrumenten. Uit het palatum links werd een vrij gingivatransplantaat geoogst van 15×10 mm met een dikte van 3 mm, die voor inhechten werd geëpithelialiseerd. Als het epitheel niet wordt verwijderd, kan deze graft door de mucosa heen groeien, dat ten koste gaat van de esthetiek.
In het donorgebied wordt een collageen spons ingehecht, waardoor de patiënt daar minder last van heeft. Het bindweefsel wordt door de hulpincisies met hechtingen naar het buccale en coronale deel getrokken en aldaar ingehecht. Met twee incisies werd ook de emergence profile gecreëerd (afbeelding 6-13). Voor een goede genezing van het weefsel en ter voorkoming van infectie, kreeg de patiënt het volgende voorgeschreven: antibiotica Augmentin 625mg 3dd1, Ibuprofen 600mg 3dd1 tegen de pijn na de chirurgie, BlueM oral gel en spoelmiddel na de chirurgie. De essix werd direct geplaatst na de chirurgie en deze diende de patiënt ook ‘s nachts te dragen voor vorming van de weefsels. (afbeelding 14) Na twee weken kwam de patiënt retour voor con-trole en het verwijderen van de hechtingen, waarbij het emergence profile als de papillen zich al begonnen te vormen. Ook het palatum was zonder complicaties genezen. (afbeelding 15-17).
Etsbrug
Er werd nog vier weken gewacht voor maturatie van de zachte weefsels, waarna er een nieuwe intra-orale scan werd vervaardigd. De technicus vervaardigde een tweedelige etsbrug met twee vleugels van lithiumdisilicaat (E.max press) met opgebakken porselein op het labiale gedeelte (afbeelding 18-20). Voor het plaatsen van de etsbrug zagen de zachte weefsels er goed uit, zowel een centrale papil als papillen bij de 12 en 22 waren gevormd, en ook een voldoende breedte van het weefsel en een fraai emergence profile (afbeelding 21). Aangezien de etsbrug met een composiet cement werd gecementeerd, werd een rubberdam aangebracht met de klemmen op de 14 en 24. (afbeelding 22). De palatinale oppervlakken werden eerst gezandstraald, geëtst en geprimed. De etsbrug werd geëtst met hydrofluoridezuur, en gesilaniseerd en gecementeerd met een composietcement (Panavia V5) (afbeelding 23). Een controle van de etsbrug werd uitgevoerd na 6 maanden voor controle van de zachte weefsels en de etsbrug, waarbij de patiënt tevreden was met de etsbrug.
Vergoeding
Het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel heeft een regeling jeugdfronttandvervanging, hierbij mag een fronttand vervangen worden bij agenesie of verlies van een fronttand voor het 18e jaar met orthodontie, plastische materialen of implantologie. Deze volledige behandeling werd in het kader daarvan gemachtigd vergoed door de zorgverzekeraar.
Irfan Abas (ACTA, 2008) is restauratief tandarts (NVVRT-erkend) en tandarts-implantoloog (NVOI-erkend) met ruime klinische ervaring. Hij is oprichter en partner van een verwijspraktijk in Bussum, waar hij zich richt op hoogwaardige restauratieve en implantologie behandelingen (tandartsabas.nl). Naast zijn klinische ervaring heeft Abas 23 klinische artikelen gepubliceerd. Hij heeft ook zijn eigen succesvolle opleidingsinstituut opgericht in 2019, de Abas Implant Academy, waar hij tandartsen opleidt in veilige en effectieve orale implantologie. Inmiddels hebben meer dan 160 tandartsen deelgenomen aan de Abas Implant Academy. Voor Dental Best Practice geeft Abas sinds 2022 de cursussen “Orale chirurgie in de algemene praktijk” en “Leren extraheren, van een enkele radix tot een geimpacteerde derde molaar”.
Dank aan Eelco Smedema van So Be Identic voor de planning en tandtechniek.