De (kunst)fouten van het immediaat implanteren

Immediaat implanteren, er zijn implantologen in Nederland die hebben geroepen dat het een kunstfout is om het niet te doen. Maar is dat nu wel zo? Wie vraagt er eigenlijk om deze procedure? Wat weten we eigenlijk van de langetermijnresultaten? Gebruiken we dezelfde soorten implantaten? Moeten we nog onderscheid maken tussen het front en de molaarstreek?

De vraag naar implantologische vervangingen van tanden en kiezen neemt al jaren toe. We merken ook dat patiënten steeds meer eigen kennis hebben en graag precies willen weten welke behandelopties er zijn. Dat past natuurlijk geheel in de informed consent die hoort bij het plaatsen van implantaten. Je moet precies weten wat er met je lichaam gebeurt en welke consequenties dat heeft op korte en lange termijn. Ik ben afgestudeerd in 2006 aan de Rijksuniversiteit Groningen en merk dan ook een duidelijk verschil tussen toen en nu. De huidige ‘Google’ generatie, die alles weet te vinden op een tablet, is beduidend anders dan toen ik net begon met werken. Wij, als tandartsen, kozen vaak de beste optie voor de patiënt. Nu ligt dat allemaal anders. Dat de vraag toeneemt om implantologisch vervanging te zoeken voor missende elementen, past natuurlijk ook thuis in de vergrijzende populatie. Er worden nu geen gebitsprotheses meer gegeven voor een bruiloft. Patiënten hebben hun hele leven veel tijd en moeite besteed aan hun gebit en wensen dat te blijven behouden totdat ze bij wijze van spreke 100 jaar oud zijn. Om die reden zie ik veel over-en-uit behandelde elementen waar kosten nog moeite ge-spaard zijn om ze te kunnen behouden. Denk hierbij aan restauraties, endodontische behandelingen, stiften, kronen, endodontische herbehandelingen, nieuwe kronen, apex resecties en ga zo maar door.

We kunnen ons als tandarts goed bezighouden gelukkig. Dat patiënten na extractie een vervanging wensen, is dus niet zo vreemd. Gelukkig kan implantologie dan uitkomsten bieden. We extraheren een element, verwijderen granulatieweefsel, preserveren al dan niet de socket, plaatsen een implantaat en vervolgens een suprastructuur. Helaas kost dat genezingstijd. Na extractie vaak 2-3 maanden en na plaatsen van het implantaat (afhankelijk van een socket preservatie of botopbouw) wederom 3-6 maanden. Al met al voor een stan-daard (pre)molaar, van extractie tot plaatsen van de suprastructuur, zo’n 6 maanden. En dat doen we al meer dan 30 jaar met grote successen. Hoewel een implantaat gedragen oplossing vele nadelen kent op lange termijn, zien we dit toch als een van de meest betrouwbare behandelopties. En dat willen we als tandarts en patiënt graag: een duurzame oplossing die weinig langetermijncomplicaties heeft én geeft. Vanuit de industrie is er al jaren een push gaande om dit proces te versnellen. We willen het blijkbaar sneller dan dat we dat nu doen. Een one-stop shop bij voorkeur. Om die reden zijn de behandelconcepten verschoven in de afgelopen jaren naar meer immediaat implanteren. Soms zelfs immediaat restaureren. We extraheren een element, verwijderen granulatieweefsel en plaatsen het implantaat meteen in de extractie-alveole. Dat scheelt ons en de patiënt namelijk 3 maanden genezing. Dat is een halvering van de behandelprocedure! Er zijn zelfs implantologen in Nederland die hebben geroepen dat het een kunstfout is om het niet te doen. Maar is dat nu wel zo? Wie vraagt er eigenlijk om deze procedure? Wat weten we eigenlijk van de lange termijnresultaten? Gebruiken we dezelfde soor-ten implantaten? Moeten we nog onderscheid maken tussen het front en de molaarstreek? In 2018 ben ik zelf ook gestart met deze manier van behandelen. Mijn ervaringen zijn zeker positief, maar ik zie ook inmiddels de beperkingen van een dergelijk concept (Afbeeldingen 3a-3f). Sterker nog, ik ben er bijna helemaal vanaf gestapt. Niet omdat de resultaten tegen vielen, maar juist omdat ik boven-staande vragen ben gaan stellen.

1a. Verlies van buccaal bot na immediaat plaatsing
1b. Jumping Gap

1c-j. Guided geplaatst met een tijdelijke kroon indirect vervaardigd

Zorgvraag
De patiënt komt met de zorgvraag voor duurzame vervanging van een verloren element. Bijna altijd is er sprake van een granoloom uitgaande van een uitbehandeld element. Natuurlijk komen trauma’s ook voor en zijn er ook restauratieve redenen om een element te verwijderen. Maar dat is in mijn verwijspraktijk nog geen 10 procent van de indicaties. Dat wil zeggen dat het merendeel komt met een geïnfecteerde kaakwal rondom radices. In het kader van een langetermijnsoplossing krijgt de patiënt een keuze.

1. Ik verwijder het element met granoloom en laat het 3 maanden genezen. Na 3 maanden plaats ik het implantaat en weer 3 maanden later de super-structuur. Ik gebruik dan vaak geen botsubstituut en plaats het implantaat in het genezen bot. Of:

2. Ik verwijder het element, verwijder het ontstekingsweefsel en plaats het implantaat meteen in de wond. Ik moet daarbij wel een botsubstituut gebruiken. Dat geeft wel wat extra kosten, maar je bent wel 3 maanden sneller klaar, vergeleken met de andere behandeloptie.

In de open discussie die dan ontstaat ben ik open en transparant over de kosten en de voor- en nadelen met bijbehorende succespercentages direct na plaatsen en op lange termijn. Geen van de patiënten die ik op die manier open en eerlijk voorlicht, kiezen voor de immediaat oplossing. De zorgvraag ligt dus niet bij de patiënt, de immediaatoplossing ligt bij ons als behandelaar. Tegen de informed consent in.

Implantaatkeuzes

Mijn voorkeur voor de implantaat lengte en diameter is voor bijna alle indicaties 10 mm lang en ongeveer 4.1 mm in diameter. Uiteraard kan dit variëren naar 8 mm lang en een diameter van 2.9-4.8 mm. Het implantaat kan tapered zijn, een bone-level of een tissue-level. Dit naar gelang de locatie in de mond varieert. Voor immediaat implanteren moet er grotere primaire stabiliteit gehaald worden. De implantaten moeten daarvoor langer, agressiever en dikker worden. De vorm van de alveole van het geëxtraheerde element is daarin vaak leidend. We plaatsen implantaten met een afwijkende morfologie, wat niets te maken heeft met het langetermijneffect van de behandeling, maar met hogere initiële stabiliteit. Dus om überhaupt de behandeling te laten slagen, maken we een implantaatkeuze, waar de patiënt niet per se bij gebaat is.

Locatie en biologische overwegingen
Een veelgebruikt argument voor immediaat implanteren is dat we het omvormen van de alveole willen beperken (en daarmee esthetisch beter uitkomen). Dus niet alleen tijdwinst, maar ook gericht op het voorkomen van het ontstaan van bijvoorbeeld een buccale deuk. We weten uit voldoende literatuur dat die deuk ontstaat door verlies van bundle bone. Het botdeel dat doorbloeding ontvangt vanuit het parodontaal ligament. Met name in het front is dit een veel bepalende factor (afbeelding 1a).
We weten uit meer dan voldoende literatuur van dieren en humane studies dat het resorptieproces in elk geval doorgaat, zonder of met een implantaatplaatsing. Het argument om immediaat te implanteren, zodat we resorptie voorkomen en beter esthetisch uitkomen, is dan ook de eigenlijke kunstfout. De langetermijnresultaten over dit onderwerp zijn dan ook heel erg wisselend en vaak niet ouder dan 10 jaar.

Zijdelingse delen

In de zijdelingse delen verwachten we ongeveer 3.5 mm verticaal verlies na extractie van een element. Om dit proces te voorspellen, plaatsen we immediaat geplaatste implantaten om die reden dieper en meer naar linguaal/palatinaal (met bijbehorende risico’s) (afbeelding 2a, 2b).
Daarbij weten we niet waar exact de horizontale en verticale resorptie gaat stoppen. We willen immers kosten wat kost voorkomen dat het ruwe gedeelte van het implantaat onbedekt gaat worden (afbeel-ding 2c-2f). Natuurlijk is er 6 mm onder de toekomstige outline van de glazuurcement grens een verwaarloosbaar risico, maar daar had je delayed geplaatste implantaat niet gestaan. Die had slechts 3 mm onder de toekomstige CEJ gestaan. Kortom, we nemen risico’s in de locatie van het implantaat met kans op ruw oppervlakte onbedekt, die niet in het belang van de patiënt zijn.

Maar we voegen toch een botsubstituut toe? Jazeker. We voegen een botsubstituut toe om het verschil tussen de vorm van de alveole en het implantaat op te vangen (afbeelding 2f). De zogenoemde jumping gap (afbeelding 1b). Daar zijn veel onderzoeken naar geweest met wisselende resultaten. Die zijn echter geen van allen humaan of na plaatsing van het implantaat. We weten dus helemaal niet wat er gebeurt met dat weefsel. Apicaal van het implantaat zal het wel goed gaan. Maar dat is niet ons risicogebied. Peri-implantitis ontstaat immers niet aan de apex van een implantaat, maar aan de crestale zijde. En juist op die plek weten we niet wat het botsubstituut doet. Dus zijn we onze nieuwste generatie peri-implantitis patiënten aan het creëren, omdat we het zo leuk vinden om immediaat te implanteren? We nemen risico’s die niet in het belang van de patiënt zijn.

Verschroefde suprastructuren en moeten cementeren

De vorm van de processus alveolaire in het front wordt geclassificeerd volgens Kan et al. (Ijomi, 2011). Hij beschrijft vier klassen sagitale verdeling van het alveolaire bot in relatie tot de centrale en laterale incisieven. Daaruit valt op te maken dat er maar in een heel beperkt aantal gevallen een implantaat binnen het alveolaire bot geplaatst kan worden en dat daarna de suprastrcutuur verschroefd kan worden. In de meeste situaties kom je apicaal met het implantaat buiten de botkam uit. We moeten dan kiezen voor een gecementeerde suprastructuur. Ook weer een kunstfout die we maken, niet in het belang van de patiënt, maar veroorzaakt door een immediaat plaatsing van het implantaat.

Early placement

Een GBR-methode heeft inmiddels een 28 jaar lange gedocumenteerde studie achter zijn naam staan. Dat is nog steeds de gouden standaard. Het grote verschil tussen een botsubstituut aanbrengen op die manier en via een immedaat plaatsing is het primair kunnen sluiten van het weefsel. Daarbij kunnen we een over-contourering toepassen. Dat is ook de reden dat die behandelmethode de voorkeur heeft. In het front behoeft elke casus een botopbouw. Daar zijn bijna geen uitzonderingen in. Ik wacht na extractie in het front om die reden zes weken. Ik heb dan primaire weefselsluiting en spontane weefselverdikking. Ik plaats het implantaat en bouw het bot op volgens de methode die we nu al zo goed kennen. Volledig geprotocolleerd te noemen. Maar omdat er primaire weefselsluiting is, kan ik het implantaat, botsubstituut en membraan aanbrengen en het lichaam de gehele genezing verder steriel laten verlopen. Dat geeft doorbloeding op de juiste plaatsen met bijbehorende weefselgroei.
Bij een immediaat plaatsing is dit bijna niet mogelijk en in mijn ogen het probleem. Er is geen weefsel beschikbaar om de alveole af te sluiten. Het lichaam kan het niet steriel maken om doorbloeding en hard weefselgroei te maken. Healing caps, al dan niet gepersonaliseerde tijdelijke kronen sluiten dit onvoldoende af. Bacteriegroei blijft ontstaan richting de gebieden die je daar niet wil hebben: het crestale bot en de biologische breedte. De poortwachters van je gezonde implantaat.

Wanneer dan wel?
Om alle bovenstaande redenen plaats ik momenteel, bij voorkeur, geen implantaten meer immediaat. Natuurlijk zijn er wel uitzonderingen. Maar die zijn jaarlijks inmiddels op één hand te tellen. Dat betreft alleen frontelementen met tenminste 2 mm autoloog bot buccaal (minder dan 0.5 % van de casussen volgens Kan et al.). Uiteraard dan guided geplaatst met een tijdelijke kroon indirect vervaardigd (afbeelding 1c-1j). In alle andere gevallen: Tijd heelt alle wonden, goed werk heeft tijd nodig en bezint eer ge begint.

Paul van Eekeren is tandarts-implantoloog NVOI en heeft samen met zijn vrouw een praktijk voor algemene tandheelkunde en een verwijspraktijk voor implantologie; Van Eekeren en Toxopeus tandartsen in Wageningen.