Hoe ga je ermee om?
In deze editie van Vast en Zeker gaan we dieper in op pijnstillende medicatie rondom een implantologiebehandeling, met het doel om napijn tot een minimum te beperken.
Na het uitvoeren van een chirurgische ingreep in de mond zal doorgaans – in meer of mindere mate – napijn ontstaan. Soms geven patiënten aan tegen een implantologiebehandeling op te zien, omdat er tijdens- en na de behandeling pijn wordt verwacht. De mate van de napijn wordt doorgaans overschat wanneer een patiënt een behandeling zal ondergaan welke nog niet eerder heeft plaatsgevonden.1 Omdat veel patiënten geen ervaring hebben met een implantaatbehandeling, is de angst voor napijn groot.2 Het is dan ook belangrijk om patiënten goed te informeren over de verschillende behandelstappen en de te verwachten nabezwaren. Angst voor de behandeling- en postoperatieve pijn zal met goede voorlichting afnemen; door bijvoorbeeld te vergelijken met de pijn na een extractie, welke implantologiepatiënten doorgaans wel al hebben ondergaan in het verleden.3,4
Uit onderzoek blijkt dat een implantaatbehandeling minder napijn geeft en de napijn sneller afneemt in vergelijking met napijn na een extractie.7 Een verklaring hiervoor kan zijn dat een implantaatbehandeling doorgaans minder traumatisch is voor het lichaam.8
De nabezwaren bij implantologiebehandelingen zijn in bijna alle gevallen mild. Na zes uur is de pijn doorgaans op zijn hevigst waarna deze snel afneemt. De meeste zwelling ontstaat na 48 uur en zal daarna snel in omvang afnemen.5
Een implantologie-behandeling laat zich goed verdoven met lokale infiltratie anesthesie. Aan te raden is om ruime verdoving te geven omdat patiënten het vertrouwen kunnen verliezen in de voor hen doorgaans spannende behandeling indien de anesthesie voortijdig uitwerkt. Ook is het verstandig met de patiënt af te spreken dat hij/zij het tijdig aangeeft wanneer tòch pijn tijdens de behandeling optreedt (bijvoorbeeld door de hand op te steken). Indien er een behandeling is uitgevoerd waarbij veel zwelling is te verwachten, dan kan koeling helpen om de zwelling te beperken. Zwelling na behandeling geeft meer druk op de wond met kans op meer napijn. Zie hiervoor ons eerdere artikel in vast en zeker over koeling.
Type behandeling en de te verwachten napijn
Rondom een implantologietraject zijn vele type behandelingen mogelijk. Implantaatplaatsing, al dan niet gecombineerd met een extractie (immediate-placement), botbreedteherstel, sinuslifting, weke-delenchirurgie (tandvleestransplantatie) of pre-implantologisch botherstel. Met name de grootte van de chirurgische opklap en de behandelduur bepalen de mate van napijn.9,10,11 Bij implantaatplaatsing zonder botherstel is de te verwachten napijn minimaal. Hetzelfde geldt voor de zogenaamde immediate-placement procedure waarbij het tandvlees niet wordt opgeklapt. Bij weke-delen chirurgie, zoals het aanbrengen van een bindweefselgraft, geeft de donorplaats (veelal palatum/tuber) de meeste nabezwaren.
Afbeelding 1 en 2. Een immediate placement (afbeelding 1) is maar weinig invasief en zal weinig nalast geven. Bij een uitgebreide botopbouw (afbeelding 2) daarentegen is de wond veel groter en kan er meer nalast verwacht worden.
Bij uitgebreidere behandelingen zoals botbreedte en/of hoogteherstel is er vaak sprake van een groter chirurgisch gebied. De mucosa en het botvlies (periost) worden verder afgeschoven en vaak is het noodzakelijk om het rijkelijk doorbloede periost in te snijden (klieven) om de mucosa weer spanningsvrij te kunnen hechten na de ingreep. Dit heeft meer bloeding en zwelling tot gevolg, hetgeen weer meer druk geeft op het wondgebied. Ook de patiënt zelf is van invloed op de pijnbeleving. Zo ervaren oudere patiënten en rokers meer napijn in vergelijking met patiënten die niet roken en/of jonger zijn.5, 6
Pijnstillingsprotocol implantologie
Napijn na een implantologie-behandeling valt over het algemeen goed te bestrijden met pijnstillers. Er zijn vele soorten pijnstillers verkrijgbaar in Nederland, zowel met als zonder recept. In de implantologie adviseren wij gebruik te maken van de WHO-pijnladder. Dit protocol bestaat uit drie stappen. In elke stap wordt een pijnstiller toegevoegd als het pijnstillende effect van de voorgaande stap onvoldoende werkt:
Stap 1. Paracetamol
Stap 2. Indien paracetamol onvoldoende effect heeft: een NSAID toevoegen
Stap 3. Indien de paracetamol + NSAID onvoldoende effect heeft: een opioïde toevoegen
Elke medicatie heeft een inwerkingstijd. Deze verschilt per soort medicatie en per manier waarop het wordt toegediend. Het medicijn moet in de bloedbaan van de patiënt terechtkomen om effect te hebben. Eenmaal in de bloedbaan heeft het medicijn een bepaalde concentratie (spiegel). Deze spiegel is direct na toediening hoog, waarna deze zal gaan dalen als het lichaam het medicijn afbreekt. Omdat voor sommige patiënten het bereiken van de spiegel langer kan duren, is het aan te raden om het gebruik van pijnmedicatie al voor de behandeling te starten.12
Stap 1 Paracetamol
De pijnstiller die als eerste voor wordt geschreven is paracetamol, ook wel acetaminofen genoemd. Het is een veelgebruikte pijnstiller en over het algemeen ook de veiligste. Bovendien is paracetamol gemakkelijk en zonder recept verkrijgbaar. De meeste mensen hebben paracetamol dan ook al in huis.
Paracetamol werkt koortsverlagend en heeft een pijnstillende werking bij lichte tot matige pijn. Het heeft geen ontstekingsremmend effect zoals NSAID’s wel hebben. Hoewel het middel al zeer lang gebruikt wordt is het exacte werkingsmechanisme nog onbekend. Paracetamol staat niet altijd bekend als een goedwerkende pijnstiller. Dit komt omdat het middel vaak onjuist wordt gebruikt. Paracetamol moet namelijk goed opgenomen zijn in het bloed en een constante hoge bloedspiegel bereiken voordat het goed werkt. Dit wordt doorgaans bereikt door op vaste tijdstippen drie- of viermaal per dag een hogere dosering van 1000mg paracetamol in te nemen. Om een voldoende bloedspiegel te bereiken is het aan te bevelen de paracetamol tijdig te starten. Er kan bijvoorbeeld gekozen worden om al een uur voor de implantaatbehandeling te beginnen met de inname van paracetamol.13,14
Stap 2. Indien paracetamol onvoldoende effect heeft: NSAID toevoegen
Indien paracetamol onvoldoende effect heeft om de pijn voldoende te verlagen, is de volgende stap om een Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug (NSAID) toe te voegen. Let wel, naast de NSAID dient ook de paracetamol gebruikt te blijven worden. De meest bekende NSAID is ibuprofen. Ibuprofen wordt gegeven bij matige tot ernstige pijn. De combinatie van Paracetamol met een NSAID blijkt effectiever te werken dan een hoge dosis van alleen ibuprofen (zoals 600 of 800mg). Een hogere dosering ibuprofen geeft daarentegen wel een groter risico op bijwerkingen.
Ibuprofen remt het enzym cyclo-oxygenase (COX- 1 en COX-2) dat vrijkomt bij ontsteking, waardoor de aanmaak van prostaglandine wordt verminderd. Prostaglandines zijn betrokken bij het veroorzaken van ontsteking, pijn en koorts. Het enzym cyclo- oxygenase COX-2 is betrokken bij de productie van deze prostaglandines. Door dit enzym te remmen heeft ibuprofen een ontstekingsremmend, pijnstillend en koortsverlagend effect. Echter, er zijn ook prostaglandines die een beschermende functie van onder andere hart, nieren en maag hebben. Het enzym cyclo-oxygenase COX-1 is betrokken bij de productie van deze prostaglandines. Door dit enzym te remmen wordt deze beschermende functie sterk verminderd zodat er gemakkelijk hart-, nier- en maagklachten kunnen ontstaan. Indien een patiënt al bekend is met maagklachten mag er dan ook geen NSAID voorgeschreven worden of moet er een maagbeschermer bij gegeven worden.
Er zijn diverse NSAID’s die verschillen in de mate waarin COX-1 en COX 2 worden geremd. Zo heeft Diclofenac het laagste gastro-intestinale risico (zoals een maagzweer) maar het hoogste cardiovasculaire risico (zoals een herseninfarct) onder de NSAID’s.
Naproxen heeft daarentegen juist het hoogste gastro-intestinale risico, maar wel het laagste cardiovasculaire risico.15 Indien het gebruik van ibuprofen niet werkt, is het af te raden om de dosis te verhogen. Verstandiger is om in plaats van ibuprofen een ander NSAID voor te schrijven zoals Naproxen of Diclofenac.
Soms vraagt de patiënt om “brufen 600mg bruis zakjes” voor te schrijven. Omdat de werkzame stof dezelfde is als ibuprofen in tabletvorm en de inwerkingssnelheid maar zeer beperkt sneller is, hebben de brufen bruiszakjes nauwelijks meerwaarde. Omdat brufen bruis via voorschrift gaat is dit daarentegen wel een veel kostbaarder middel om voor te schrijven.
Ibuprofen wordt als een veilig medicijn beschouwd, echter zijn er wel enkele belangrijke contra-indicaties voor het gebruik van dit medicijn. De belangrijkste contra-indicaties van ibuprofen zijn:
- NSAID’s remmen de trombocyten-aggregatie-remming van Acetylsalicylzuur en Ascal. Het risico op een nabloeding wordt dan groter. Gebruik van ibuprofen wordt dan ook ontraden als patiënten Acetylsalicylzuur of Ascal gebruiken
- Ibuprofen wordt afgeraden voor mensen die maagzweren hebben of het risico lopen maagzweren of maagbloedingen te krijgen. Ibuprofen kan het risico op maagzweren en bloedingen verhogen.
- Allergie
- Bij patiënten met een voorgeschiedenis van harten vaatziektes wordt het afgeraden om ibuprofen te gebruiken. Ibuprofen kan het risico op hart- en vaatziekten, zoals hartaanvallen en beroertes verhogen.
- Gebruik van ibuprofen tijdens de zwangerschap wordt, met name in het eerste trimester, sterk afgeraden omdat Ibuprofen problemen veroorzaakt bij de zich ontwikkelende foetus.
- Gebruik van ibuprofen bij patiënten met nierziektes wordt afgeraden omdat ibuprofen de nierschade kan verhogen.
- Gebruik van ibuprofen bij patiënten met leverziektes wordt afgeraden omdat ibuprofen de leverschade kan verhogen.
Stap 3. Indien de paracetamol + NSAID onvoldoende effect heeft: een opioïde toevoegen
Indien pijn niet onderdrukt kan worden na het volgen van stap 2, of als er geen NSAID gebruikt kan worden (bijvoorbeeld door het gebruik van trombocyten-aggregatie- remmer) kan een opioïde in combinatie met NSAID en paracetamol voorgeschreven worden. Vanzelfsprekend wordt de NSAID achterwege gelaten als een patiënt geen NSAID’s mag gebruiken. Er is in deze gevallen sprake van ernstige pijn, hetgeen maar zeer zelden voor zal komen na een implantologie behandeling. Opioïden hebben geen ontstekingsremmend effect zoals een NSAID wel heeft.
Zowel zwak als sterkwerkende opioïden remmen de pijngewaarwording van het centrale en perifere zenuwstelsel door de opioïdereceptoren te stimuleren. Dit geeft echter ook bijwerkingen. Zwakwerkende opioïden zoals Tramadol hebben een lagere affiniteit voor deze opioïde receptoren dan sterk-werkende opioïden. Echter beide types opioïden hebben wel dezelfde bijwerkingen. Om die reden wordt er doorgaans direct voor een sterk-werkend opioïde (zoals morfine) gekozen in plaats van een zwak-werkend opioïde. Bij het gebruik van een opioïde moet men alert zijn op het ontstaan van obstipatie. Daarom is het bij een sterkwerkende opioïde aan te bevelen ook een laxans zoals macrogol voor te schrijven. Ook dient men de dossering laag te houden omdat er risico is op gewenning waardoor steeds hogere doses nodig zijn. Ook lichamelijke afhankelijkheid kan optreden. Bij patiënten met psychische aandoeningen dienen opioïden niet voorgeschreven te worden omdat deze patiënten extra gevoelig zij op het ontwikkelen van een verslaving. Omdat een opioïde het bewustzijn beïnvloed dient er altijd iemand met de patiënt mee te komen met de behandeling en mag de patiënt nooit zelf deelnemen aan het verkeer.12
Conclusie
Pijnklachten na een implantologie behandeling zijn doorgaans slechts mild van aard. Er kan dan ook in veruit de meeste gevallen volstaan worden met Paracetamol (stap 1). Het advies is om deze paracetamol een uur voor de behandeling in te nemen zodat er voldoende tijd is om de bloedspiegel op te bouwen. Het pijnstillende effect is dan direct werkzaam als de verdoving is uitgewerkt.
Als na de behandeling de pijnklachten toch heviger zijn kan naast paracetamol een NSAID bijgenomen worden, doorgaans ibuprofen. Denk erom dat dit niet geïndiceerd is bij patiënten met een trombocyten- aggregatieremmer. Ook zal overwogen moeten worden om een maagbeschermer voor te schrijven, zeker als een patiënt bekend is met maagklachten.
Bij grote (botaugmentatie) behandelingen kan overwogen worden ook direct met stap 2 te beginnen. Er kan dan geadviseerd worden om paracetamol en ibuprofen in te nemen.
Worden de pijnklachten nog heviger dan is er veelal iets aan de hand, hetgeen een andere actie behoeft dan enkel het bestrijden van de pijn. Denk hierbij aan iatrogene schade die optreedt door bijvoorbeeld ladatie van de onderkaakzenuw of ontsteking van botaugmentatiemateriaal. Het volgen van stap 3 in het pijnprotocol is dan ook extreem zeldzaam bij implantologie behandelingen.
Frank Andriessen is werkzaam als tandarts-implantoloog bij het Tandheelkundig Centrum Wilhelminapier (www.tand-implant.nl) te Rotterdam. David Rijkens is werkzaam als tandarts-implantoloog bij Mondzorg Kudelstaart (www.mondzorgkudelstaart.nl). Zij zijn daarnaast beiden cursusleider en docent van de MasterClass Implantologie van het ACTA (http://www.acta-de.nl).