Opleiden in de implantologie. In Dentista hebben we er al vaker tandartsen over aan het woord gehad. Wat we merken is dat er geen vast stramien voor is. Iedereen pakt het op zijn eigen manier aan. Zo ook Tristan Staas van Tandartspraktijk Staas en Bergmans. Met zijn jarenlange ervaring in de implantologie geeft hij zijn kennis weer door aan de jongere generatie bij hem in de praktijk. In dit geval Gijs van Gelder. Dentista ging met ze in gesprek over het implantologie-vak en het opleiden daarbinnen.
“In onze praktijk leiden we elkaar op in de implantologie”, geeft Tristan aan. “Met drie, vier man naast elkaar staan we te implanteren en bewandelt ieder een andere weg, waarbij we onderling veel invloeden van elkaar overnemen. Dat naast elkaar kan je hier wel letterlijk nemen. Onze praktijk is enorm open en transparant. Als collega’s kunnen we achterlangs lopen en zien wat de ander doet. Op die manier wisselen we veel informatie uit en leren we spelenderwijs van elkaar. Dat klinkt voor de patiënt misschien niet aardig, maar wat ik ermee bedoel te zeggen is dat we door te doen en te evalueren vooruitkomen in het vak. Uiteraard volg je cursussen, lees je publicaties en andere vakliteratuur voor de nodige bewijsvoering, maar je vult je toolbox pas echt als je in de praktijk aan het werk bent, intern bewijs ziet en daarvan leert.”
Gijs: “Toen ik aangaf verder te willen binnen de implantologie kreeg ik geen vast programma overhandigd. Nee, je krijgt hier alle mogelijkheden om je te ontwikkelen, zoekt in overleg de juiste weg en bepaalt zelf het tempo. Daarbij is het naar mijn mening belangrijk dat je vooraf eerst aardig wat vlieguren hebt gemaakt in de algemene praktijk. Dat heeft mij in ieder geval enorm geholpen. Zo heb ik van 2012 tot 2018 veel restauratief en prothetisch werk op implantaten gedaan. Dat is misschien nog wel leerzamer dan het plaatsen van implantaten. Je krijgt immers inzicht in waar ze moeten staan, wat de gevolgen zijn van een verkeerd abutment, of hoe je een prothese moet laten afsteunen. Als je weinig edentate patiënten hebt behandeld, dan is de voorbereiding op de prothese, de chirurgie, ook veel moeilijker. Vervolgens ben ik begonnen met de basis bij Peter van der Schoor en een aantal Straumann opleidingen. Daarna ben ik de casuïstiek ingedoken, waarbij ik ook intern begeleiding kreeg.”
Tristan: “De manier waarop naar implantologie wordt gekeken is vaak niet juist. Het technisch handelen en opereren wordt als de heilige graal gezien, maar dat is niet het belangrijkste onderdeel. Natuurlijk, je moet dat onder de knie krijgen. Echter, gaat het om de gehele behandelplanning en daarvoor heb je je toolbox nodig. En die toolbox gaat verder dan implantologie. Daar komt bijvoorbeeld ook parodontologie of reconstructieve tandheelkunde bij kijken. Ik vergelijk het altijd met de bouw van een huis. De stenen zijn een goed fundament, maar zijn een klein onderdeel van het totaal. Je hebt geen compleet huis zonder dat de architect een goede tekening maakt. Binnen detandheelkunde is dat hetzelfde. Het chirurgische deel is noodzakelijk, maar je moet vooraf hebben bepaald waarom en hoe je iets gaat aanpakken; de hele tekening maken. Dat vergt ervaring. De opmerking die Gijs maakt over vlieguren in de algemene praktijk is dan ook terecht. Na één jaar tandarts te zijn geweest ben je nog geen architect. Je moet ervaring hebben met diagnostiek, indicatiestelling en behandelplanning voordat je kunt beginnen aan een verdieping in de implantologie.
Geen patiënt wil een schroef, maar een oplossing voor een probleem waar een implantaat onderdeel van is. Je begint dus bij het oplossen van het probleem en niet met een implantaat. Samen met de patiënt maak je de afweging of een implantaat de beste oplossing is, of dat er andere mogelijkheden zijn. Bijvoorbeeld autotransplantatie of chirurgische extrusie. Over die oplossingen discussiëren we hier nog wel eens in de praktijk en met onze verwijzers. We dagen elkaar daarbij uit, wat je helpt om beter te worden.”
Andere tijden
Tristan zette zijn eerste implantaat meer dan 25 jaar geleden. Een compleet andere periode dan deze tijd waarin Gijs zich in de implantologie verdiept.
Tristan: “In mijn tijd was de implantologie net opgekomen met Brånemark. Het was allemaal heel spannend en ingewikkeld en je had weinig mogelijkheden tot oefening en opleiding. Het was pionierswerk waar je op een zaterdag drie patiënten implanteerde in de onderkaak. Nu doe je zoiets in een half uurtje. Ik heb heel veel gehad aan de vele congressen die ik nationaal als internationaal bezocht om te zien wat iedereen doet en op welke manier. Daarmee heb ik, naast mij te verdiepen in vakliteratuur en onderzoeken en oefenen in de praktijk, zoveel mogelijk mijn toolbox gevuld.
Gijs heeft, net als ik toen, ook geen vast opleidingsplan. Dat is ook niet nodig aangezien het vak zo snel verandert dat je zo’n plan over een jaar al kan herschrijven, omdat de ontwikkelingen zo snel gaan. We denken nu wel dat we heel ver zijn en dat we het goed doen, maar over 15 jaar lachen we daarom. De vraag is of we dan überhaupt nog wel implanteren.”
Gijs: “De huidige tijd is heel anders. Zo is het aanbod aan opleidingen groot, hebben we 30 jaar aan publicaties en weten patiënten wat ze willen. Anders dan de jaren 90 waarin pioniers als Tristan hun werk moesten doen. De risico’s zijn nu ook kleiner, omdat we meer weten van de theorie, beter voorbereid en meer handelingsbekwaam zijn. Hoewel ik intern een cursus kon doen, heb ik bewust gekozen om extern een opstartcursus implantologie te doen. Je kunt wel 10 jaar meekijken in de praktijk waar je werkt, maar het is juist goed om ook andere invalshoeken te zien. Welke hechttechnieken gebruikt iemand bijvoorbeeld en welk type bot? Je leert van andere inzichten en ideeën. Daarom heb ik mijn eerste opstart extern gedaan.
De masterclass implantologie 12 hele dagen aan ACTA heb ik ook overwogen, al voor 2018, echter werd hier destijds al wat ervaring gevraagd. Als je dan start in de praktijk, en je hebt wat ervaring opgedaan, dan merk je dat je met zoveel ervaren collega’s om je heen niet snel teruggrijpt op een dergelijke masterclass. Op scholingsgebied worden er allerlei opleidingen aangeboden door commerciële partijen. Toen ik mij oriënteerde kwam ik verschillende trajecten tegen. Je hebt opleidingen van twee dagen, maar ook van een paar jaar. Wat is dan de juiste weg kan je je afvragen. Ik denk dat dat voor iedereen verschillend is. De één heeft iets eerder onder de knie dan de ander. Daarbij moet je ook kijken hoe je het kunt inpassen in je privéleven. Die balans moet uiteraard ook goed zijn.”
Edentate onderkaak
Tristan: “De steilheid van de leercurve is nu anders dan toen ik begon, omdat we meer weten en de technieken verder zijn ontwikkeld met onder andere boorprotocollen en hechttechnieken. In relatief korte tijd kun je jezelf nu het zetten van implantaten eigen maken. De edentate onderkaak is daarbij een mooie start. Je kunt meters maken, in onder andere prepareren en hechten, met een eenvoudige ingreep zonder esthetische risico’s te nemen. Je krijgt ook meer inzicht in implantaatsystemen, weke delen en bot. Deze mooie start in de implantologie staat echter onder druk. De verzekeraars willen dat alleen NVOI geregistreerde implantologen edentate onderkaken behandelen. Of dat er een geregistreerd implantoloog op de achtergrond aanwezig is. Naar mijn mening staat dat de ontwikkeling van tandartsen die zich willen ontwikkelen in de implantologie in de weg. Dat dit voor de bovenkaak geldt kan ik achter staan, maar voor de onderkaak vind ik dat niet nodig.”
Gijs: “De beperking van de zorgverzekeraar maakt het voor jonge tandartsen inderdaad moeilijker om vlieguren te maken en te beginnen met implanteren. Scholing en meekijken is toch anders dan het zelf doen. Tennis leer je ook door op de baan te staan, veel over te slaan en zo balbeheersing te krijgen. Natuurlijk zijn scholing en meekijken noodzakelijk in het traject, maar daarna moet je wel onder begeleiding van eennmentor aan de slag. Edentaat is dan echt geen eenvoudige ingreep, maar het gaat erom dat de risico’s zeker op esthetiek lager zijn.
Je hebt meer marge op resultaat. Uiteraard zou ik er dan voor kunnen kiezen NVOI geregistreerd te worden, daar denk ik ook over na, maar dat is een behoorlijk traject. Het zou mooi zijn om daarvoor al zelfstandig te kunnen implanteren op bijvoorbeeld een onderkaak. Op weg naar volledigeerkenning kan ik hier intern prima implanteren zonder zelf geregistreerd te zijn.
Dynamisch vak
Ook op het gebied van software ontwikkelt het vak zich enorm. Zeker met de komst van AI (Artificial Intelligence) Gijs: “Wij implementeren op dit moment nieuwe software (DTX Studio Clinic). Hierin worden alle data gecombineerd en gelinkt zoals bijvoorbeeld solo röntgenfoto’s, panoramische opnames, CBCT-beelden, klinische licht foto’s en STL-files vanuit de intra-orale scan. Deze worden in de software herkend en door de software in DTX naar de juiste elementen herleid. Daarbij worden door de software ook anatomische structuren zoals bijvoorbeeld de nervus mandibularis herkend en ingekleurd.
Door middel van AI in DTX Studio worden focusgebieden gemarkeerd op intraorale röntgenbeelden voor tandheelkundige bevindingen, zoals cariës, apicale laesie, wortelkanaaldefect, marginaal defect, botverlies en calculus (tandsteen). Uiteraard dient dit focusgebied door de behandelaar te worden gecontroleerd om tot een diagnose te komen. Het voorstel van de software zal dan worden gevalideerd dan wel worden afgewezen door de behandelaar. Ook wordt er steeds meer gebruik gemaakt van Guided Surgery en bij het vervaardigen van de proefopstelling en de implantaat planning speelt AI een steeds belangrijkere rol. Daar waar voorheen het laboratorium te extraheren elementen moest raderen en een set-up vervaardigen, kan dit inmiddels ook in de planningssoftware. Met deze planning kan guided met een boormal of door middel van navigatie worden geïmplanteerd, maar ook als er free-hand wordt gewerkt, wordt er meestal vooraf een 3D-planning vervaardigd.”
Tristan: “De implantologie is dus een enorm dynamisch vak, waar nieuwe ontwikkelingen, technieken en inzichten elkaar razendsnel opvolgen. Dat levert ook keer op keer vragen op: moet je je bijvoorbeeld focussen op soft tissue of niet? Is immediate placement de standaard? Is gebruik van autoloog bot altijd noodzakelijk bij sinuslift? Geven steggen op implantaat niveau problemen? Dat geeft hier intern vaak discussie en dat is ook goed. Je hoeft het niet altijd met elkaar eens te zijn, niet allemaal hetzelfde te doen, ieder heeft zijn eigen voorkeuren en manier van werken. Dat geeft soms wel wat competitie onderling, trouwens zonder dat het een wedstrijd wordt. We respecteren elkaar en maken met de groep zeker ook plezier. Zo maken we elkaar beter in een open en eerlijke omgeving. Dat is ook hoe we onze patiënten tegemoet treden.”
Tristan Staas (tandarts-implantoloog) is medeoprichter en eigenaar van Staas & Bergmans. Tristan houdt zich in de praktijk met name bezig met implantologie, en is in het bijzonder geïnteresseerd in immediate replacement in de esthetische zone. Naast zijn werk bij Staas & Berg- mans is Tristan werkzaam bij de Tandartsengroepspraktijk Zaltbommel, geeft hij training aan tandartsen en implantologen in immediate implantologie en lezingen in zowel binnen- als buitenland.
Gijs van Gelder (tandarts) werkt bij Staas & Bergmans sinds januari 2012 als algemeen practicus. Zijn speciale interesse gaat uit naar implantologie, het (gedeeltelijke) kunstgebit al dan niet op implantaten en naar MRA’s (snurkbeugels). Gijs implanteert sinds 2018 en zal zich de komende jaren steeds verder scholen en ontwikkelen in dit vakgebied.